健康管理基础信息登记表.doc

将科学转化为改善健康的动力健康管理系统个人信息记录表编 号 工作单位 姓 名 填表日期 年 月 日丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心 地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）网址：联系： 86560320 86560317丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心健康管理系统个人信息记录表 （一）基本信息档案编号 　　 性别　　　 　 姓名　　 　　 出生年月　　 　　　职业　　　　　　 　　文化程度　　 　　　　　 婚姻状况　 　　 　民族　　 电子邮箱　　　　　　　　　　　　　　　　工作单位　　 　　　　　　　联系　　　 　 　 　　 邮编 通讯地址　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　 （二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择 是）慢性支气管炎　 （□是 □否）　　　　 肺气肿 （□是 □否）哮喘 （□是 □否）　　　　　　　高血压 （□是 □否）脑出血 （□是 □否）　　　　　　　脑血栓 （□是 □否）冠心病 （□是 □否）　　　　　　　糖尿病 （□是 □否）肺癌 （□是 □否） 乳腺癌 （□是 □否）前列腺癌 （□是 □否） 乳腺增生症 （□是 □否）房颤 （□是 □否） 绝经年龄 （岁） （三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择 是）服用雌激素 （□是 □否） 服用降压药 （□是 □否）服用降糖药 （□是 □否） （四） 疲劳程度（请按内容选择相应的选项）1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （□是 □否）2 你是否需要更多的休息？ （□是 □否）3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？ （□是 □否）4 你在着手做事情时是否感到费力？ （□是 □否）5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是 □否）6 你感到体力不够吗？ （□是 □否）7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？ （□是 □否）8 你感觉到虚弱吗？ （□是 □否）9 你集中注意力有问题吗？ （□是 □否）10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？ （□是 □否）11 你在讲话时发现口头不利落吗？ （□是 □否）12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？ （□是 □否）13 你现在的记忆力象往常一样吗？ （□是 □否）14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？ （□是 □否） （五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择 是）座位工作职业（>6小时）： （□是 □否）制鞋业、印刷业： （□是 □否）纺织厂： （□是 □否）水泥厂和采石场： （□是 □否） （六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病，请选择 是）糖尿病 (□是 □否 □不清楚) 冠心病 (□是 □否 □不清楚)中风 (□是 □否 □不清楚) 高血压 (□是 □否 □不清楚)骨折 (□是 □否 □不清楚) 肺癌 (□是 □否 □不清楚) （七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择）大米类（米饭、米粥等）、 （□大于1斤 □6两-1斤 □2-5两 □小于2两）面食类（馒头、烙饼、面条、包子等） （□大于1斤 □6两-1斤 □2-5两 □小于2两）杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等） （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）猪肉及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）牛羊肉及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）禽类及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）鱼及水产品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）蛋类及制品、 （□大于3个 □2个 □1个 □小于1个）奶类及制品、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 豆类及制品、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）新鲜蔬菜、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）新鲜水果、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）咸菜、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）甜食、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）口味咸、 （□大于8两 □6-8两 □4-6两 □小于4两）油炸及多脂类 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） （八）生活习惯（请根据实际情况选择或填写）嗜好酒类*（□是 □已戒 □偶尔 □经常） 白酒　　 毫升/天） 啤酒　　 毫升/天红酒　　 毫升/天饮酒年数 吸烟*（□是 □已戒 □偶尔 □经常） 吸烟量 （支/天）吸烟年数　　 （年）运动每日坐位时间 （小时）周工作时间 （天）出行方式（□步行 □自行车 □乘车） 日步行距离　　　　　　 　（公里）、是否参加体育锻炼 （□是 □否）常用锻炼方式 □散步 □跑步 □自行车 □太极拳 □上下楼□球类 □游泳 □舞蹈 □其他平均每周锻炼次数 □小于2次 □3-4次 □大于5次每次锻炼时间 □小于20分钟 □20-40分钟 □40-60分钟 □大于60分钟心理有不愉快或不幸事件经历 （□是 □否）有紧张焦虑情绪 （□是 □否）有工作紧迫感 （□是 □否）工作追求尽善尽美 （□是 □否） （九）免疫史（请选择您已经接种的疫苗）乙肝疫苗 （□不清楚 □全程免疫 □未全程免疫 □未免疫）肺炎球菌疫苗 （□不清楚 □全程免疫 □未全程免疫 □未免疫）支气管炎疫苗 （□不清楚 □已免疫 。