医学专题—腹膜透析相关性腹膜炎9273.ppt

腹膜腹膜(fùmó)(fùmó)透析相关性腹膜透析相关性腹膜(fùmó)(fùmó)炎炎 付纲第一页，共四十五页ISPD 1989PERITONEAL DIALYSISRELATED 1993INFECTIONS 1996RECOMMENDATIONS 2000 200519891993199620002005第二页，共四十五页腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症 而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一但是由于(yóuyú)(yóuyú)对危险因素的认识和重视，新的管路连接技术的发展使腹膜炎的发生率大为下降 第三页，共四十五页腹膜炎的致病菌腹膜炎的致病菌革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(pú táo qiú jūn)(pú táo qiú jūn) 肠球菌肠球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 大肠杆菌大肠杆菌(dà chánɡ ɡǎn jūn)(dà chánɡ ɡǎn jūn) 绿脓杆菌绿脓杆菌培养(péiyǎng)(péiyǎng)阴性真菌 第四页，共四十五页。

 相同细菌在腹膜和其他(qítā)(qítā)部位感染，细菌在腹膜处的耐药性更强 第五页，共四十五页腹膜炎的相关危险腹膜炎的相关危险(wēixiǎn)(wēixiǎn)因素因素一，技术因素： 1，管路和连接系统； 2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机） 3，其它葡萄糖分解产物对腹膜防御功能(gōngnéng)(gōngnéng)的影响？）第六页，共四十五页二，出口处二，出口处/ /隧道感染：隧道感染：三，抗生素的使用； 抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多数和长期使用抗生素有关膜炎大多数和长期使用抗生素有关 四，鼻腔和皮肤(pí fū)(pí fū)携带的细菌； 第七页，共四十五页 鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌 与腹膜炎的发生之间具有一定的关联五，抑郁；五，抑郁；六，其它(qítā)(qítā)；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ） 第八页，共四十五页腹膜炎的感染腹膜炎的感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)途径途径 管腔内 管周 肠道 血源性 上行(shàngxíng)(shàngxíng)性 内脏器官感染第九页，共四十五页。

复发复发(fù fā)(fù fā)和再发的腹膜炎和再发的腹膜炎一，概念： 复发：抗生素治疗(zhìliáo)(zhìliáo)完成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染 再发；抗生素治疗完成后四周内的不同细菌 感染第十页，共四十五页二，原因： 1，细菌生物膜; 在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基质它具有结构(jiégòu)(jiégòu)异种性和生理学的独特屏障，因而抗生素很难穿透进去以绿脓和表葡等较多见 2，抗生素治疗不充分 第十一页，共四十五页生物膜生物膜第十二页，共四十五页生物膜生物膜第十三页，共四十五页PD相关相关(xiāngguān)(xiāngguān)的腹膜炎的预防的腹膜炎的预防持续质量促进(Continuous Quality Improvement)腹膜透析相关性感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)感染的原因学分析感染的原因学分析感染的病原学分析感染的病原学分析第十四页，共四十五页腹膜腹膜(fùmó)(fùmó)透析相关性感染的指标透析相关性感染的指标发生率感染次数/透析时间 次/年透析时间/感染次数 病人(bìngrén)(bìngrén)月或病人(bìngrén)(bìngrén)年单位时间内无腹膜炎病人的比例第十五页，共四十五页。

腹膜腹膜(fùmó)(fùmó)透析相关性感染的预防透析相关性感染的预防SPD Guidline对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的措施来预防感染的可能以确保病人的预后每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，至少需要每年(měinián)(měinián)一次对于任何一个腹膜透析中心其感染率不得高于每18个病人月1次 / 0.67病人年第十六页，共四十五页腹膜透析相关性感染腹膜透析相关性感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)的预防的预防腹腔置管外口护理连接系统病人培训预防性使用抗生素预防(yùfáng)(yùfáng)肠源性感染预防真菌性感染第十七页，共四十五页培训与腹膜培训与腹膜(fùmó)(fùmó)透析相关性感染透析相关性感染Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9第十八页，共四十五页抗生素的预防性适用抗生素的预防性适用(shìyòng)(shìyòng)ISPD Guideline侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生(fāshēng)(fāshēng)腹膜炎口腔科操作阿莫西林 1g肠镜操作氨苄青霉素 1g ＋丁胺卡那 0.2 (＋甲硝唑)空腹第十九页，共四十五页。

PD相关相关(xiāngguān)(xiāngguān)的腹膜炎的预防的腹膜炎的预防 1，莫匹罗星（百多邦）的使用 可以大大降低出口处感染的发生，有效治疗出口处、鼻部、皮肤处的感染但近来莫匹罗星耐药的报道也逐渐增多 lysostaphin(溶葡萄球菌酶），可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生在将来它可以用来替代莫匹罗星预防防(yùfáng(yùfáng)PD相关导管感染第二十页，共四十五页 接种(jiēzhòng)(jiēzhòng)是一个重要的预防病毒和细菌感染的手段staphVAX-二价的多糖和蛋白结合物）第二十一页，共四十五页２，细菌(xìjūn)(xìjūn)生物膜的进一步研究干扰细菌生物膜的形成（RIP-RNAⅢ抑制肽）破坏细菌生物膜３，更合理的导管固定，无菌无刺激性的腹透液的使用，详细的出口处感染的治疗记录第二十二页，共四十五页４，强调对病人的培训和指导５，减少抑郁的发生６，抗生素的合理使用 7，预防和积极治疗(zhìliáo)(zhìliáo)便秘和腹泻第二十三页，共四十五页＊在出口处感染难以(nányǐ)(nányǐ)控制时：　１，可以考虑削除外cuff。

　２，对不健康的肉芽组织用液氮治疗，安全，有效，不损伤导管第二十四页，共四十五页腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)1 症状与体征：腹痛和/或发热2 透出液混浊，透出液中白细胞增高>100/mm3 ，中性(zhōngxìng)(zhōngxìng)粒细胞>50%3 检出病原菌以上三条标准中符合两条诊断可成立第二十五页，共四十五页透出液混浊和/或腹痛(fù tònɡ)(fù tònɡ)和/或发热应留取应留取(liú qǔ)(liú qǔ)透出液透出液( (留腹留腹>4>4小时小时) )送检送检白细胞计数(jì shù)(jì shù)分类革兰氏染色和细菌培养革兰氏染色和细菌培养透出液中白细胞增高透出液中白细胞增高>100/mm>100/mm3 中性粒细胞>50%感染性腹膜炎感染性腹膜炎抗生素治疗抗生素治疗第二十六页，共四十五页腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现第二十七页，共四十五页腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现ISPD Guideline腹膜透析本人一旦出现透出液混浊就应考虑诊断腹膜炎进一步需要透出液细胞计数(jì shù)(jì shù)和分类，以及病原体的培养予以确诊第二十八页，共四十五页。

腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现病史操作错误操作错误/ /腹膜腹膜(fùmó)(fùmó)透析透析液和管路污染情况液和管路污染情况近期外口感染情况最后一次腹膜炎发生的情况便秘/腹泻情况体格检查腹壁敏感腹壁敏感(mǐngǎn)(mǐngǎn)/ /反跳痛反跳痛外口和隧道的检查外口和隧道的检查第二十九页，共四十五页腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现白细胞计数和分类透出液的白细胞计数大于透出液的白细胞计数大于100/mm100/mm3 3，特别(tèbié)(tèbié)是多核细胞占50%以上，腹膜炎的可能性极大Gram染色多数多数(duōshù)(duōshù)情况下为阴性情况下为阴性结果结果发现真菌感染第三十页，共四十五页腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现腹痛的鉴别诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)外科情况程度较轻－凝固酶阴性葡萄球菌程度较重－链球菌 Gram-杆菌 金黄色葡萄球菌第三十一页，共四十五页腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现透出液混浊的鉴别(jiànbié)(jiànbié)诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜病原体培养阴性的感染性腹膜炎炎化学性腹膜炎化学性腹膜炎透出液噬酸细胞增多血腹恶性肿瘤乳糜腹水(fùshuǐ)(fùshuǐ)干腹的引流液第三十二页，共四十五页。

腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况腹透液的储存（冰箱(bīngxiāng)(bīngxiāng)）通信联系标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术备用抗生素第三十三页，共四十五页标本标本(biāoběn)(biāoběn)处理技术处理技术ISPD Guideline在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20%标准(biāozhǔn)(biāozhǔn)的培养技术是使用血培养瓶如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以进一步降低培养阴性的可能第三十四页，共四十五页抗生素的使用抗生素的使用(shǐyòng)(shǐyòng) 一，初始经验性治疗抗生素的选择 经验性抗生素必须覆盖经验性抗生素必须覆盖GramGram阳性和阳性和GramGram阴性阴性(yīnxìng)(yīnxìng)细菌细菌应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选择经应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选择经验性抗生素，即中心个体化验性抗生素，即中心个体化 二，腹膜炎的后续治疗二，腹膜炎的后续治疗 第三十五页，共四十五页。

经验性抗生素选择经验性抗生素选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)G+头孢唑啉万古霉素－耐甲氧西林病原体G–氨基(ānjī)(ānjī)甙类 头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) 硫霉素类(泰能)喹诺酮类－中心个体化氨曲南－头孢菌素过敏且不能使用氨基甙类第三十六页，共四十五页经验性抗生素选择经验性抗生素选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)头胞唑啉1g/袋qd IP+头孢他定 1g/袋 qdIP(当残余尿<100ml时，可将头胞唑啉用庆大霉素40mg/袋qd替换或用丁胺卡那0.2mg/kg/袋替换)万古霉素:30mg/kg IP 每5-7天肝素(ɡān sù)(ɡān sù)0.2ml/袋抗生素在腹腔内的保留时间至少应在6小时以上第三十七页，共四十五页腹膜炎的后续腹膜炎的后续(hòuxù)(hòuxù)治疗治疗 1 1 据培养结果选用敏感抗生素据培养结果选用敏感抗生素 2 一般经初始经验性治疗48小时内患者的临床症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng) 将出现极大地改善 3 48 3 48小时无改善时，需重新予以评估小时无改善时，需重新予以评估细胞计数及分类病原体培养：抗生素清除技术 4 难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状不改善，应拔出腹透管以保护腹膜。

第三十八页，共四十五页临床症状临床症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)改善改善 革兰氏阳性菌腹膜炎培养(péiyǎng)(péiyǎng)阴性腹膜炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(pú táo qiú jūn)(pú táo qiú jūn)腹膜炎腹膜炎 无并发症的单一革兰氏阴性菌腹膜炎无并发症的单一革兰氏阴性菌腹膜炎 假单胞菌假单胞菌/ /黄单胞杆菌腹膜炎黄单胞杆菌腹膜炎 多种革兰氏阴性菌混合感染腹膜炎多种革兰氏阴性菌混合感染腹膜炎 真菌性腹膜炎 14天21天21天21天21天14天28天第三十九页，共四十五页临床临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)症状无改善症状无改善 临床(lín chuánɡ)症状仍无改善 拔管 继续抗生素治疗(zhìliáo)至少1周 拔管后临床症状仍无改善考虑是否存在腹腔内脓肿 接受药敏敏感抗生素治疗第四十页，共四十五页腹膜腹膜(fùmó)(fùmó)炎拔管后腹膜炎拔管后腹膜(fùmó)(fùmó)透析管的重透析管的重植植感染(gǎnrǎn)拔管后重插新管最适时机？间隔一定(yīdìng)时间 同一个手术过程 导管腹内段生物膜形成引起的复发性腹膜炎(凝固酶阴性葡萄球菌)隧道同时受累(葡萄球菌属)经抗菌治疗后透出液白细胞计数降至100/uL以下 第四十一页，共四十五页。

腹膜腹膜(fùmó)(fùmó)炎拔管后腹膜炎拔管后腹膜(fùmó)(fùmó)透析管的重透析管的重植植感染(gǎnrǎn)拔管后重插新管最适时机？间隔(jiàn gé)一定时间 同一个手术过程 真菌或分支杆菌感染存在有腹腔内脓肿或怀疑腹膜炎由腹腔内病灶引起第四十二页，共四十五页若你的病人若你的病人(bìngrén)(bìngrén)可能发生了腹膜炎可能发生了腹膜炎1 1让病人带上刚引流(yǐnliú)(yǐnliú)出的腹透液来医院2 2留取腹透液标本做腹透液常规，革氏染色及细菌学培养3 3若初步诊断腹膜炎，立即进行初始经验性治疗4 4一般间断给药要求加抗生素的腹透液存腹6小时5 5发生腹膜炎后，每次透析应常规加肝素以保持透析管通畅第四十三页，共四十五页第四十四页，共四十五页内容(nèiróng)总结腹膜透析相关性腹膜炎标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术标准的培养(péiyǎng)技术是使用血培养(péiyǎng)瓶如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养(péiyǎng)可以进一步降低培养(péiyǎng)阴性的可能经验性抗生素必须覆盖Gram阳性和Gram阴性细菌应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选择经验性抗生素，即中心个体化。

万古霉素:30mg/kg IP 每5-7天抗生素在腹腔内的保留时间至少应在6小时以上谢谢第四十五页，共四十五页。