自发性细菌性腹膜炎.docx

自发性细菌性腹膜炎百科名片自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，是由致病菌 经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如 肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生于腹腔的感染多见于晚期肝硬化和其它一些重症肝炎患者 及肾病综合征的患者，是终末期肝病患者的重要死亡原因之一，失代偿期肝硬化患者SBP 的发生率为10%〜47%,病死率48%〜57%，随着对SBP早期诊断和治疗水平的提高，其 病死率有所下降，但病死率仍在20%-40%因此，对于SBP要积极预防其发生，早诊断， 早治疗，从而降低其发病率和病死率病源学SBP的致病菌大多为需氧菌，＞90%的为单一菌种感染，病原菌主要来自于肠道菌群， 少数来自于泌尿道、呼吸道和软组织感染灶革兰氏阴性杆菌占45%-55%，以大肠埃希菌 最为常见，其次为肺炎克雷白杆菌革兰氏阳性球菌，占10%-34%常见肺炎链球菌及其 它链球菌属，其它少见的细菌有葡萄球菌、粪肠球菌、产碱杆菌、流感嗜血杆菌、猪霍乱沙 门氏菌等由于腹水中氧的浓度很高，故厌氧菌和非需氧菌感染少见发病机制SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染，发病机制尚未完全明确，目前普遍认 为与肠壁淤血水肿，粘膜屏障作用削弱，肠腔内细菌增殖紊乱和细菌易位（bacterial translocation, BT），以及单核一巨噬细胞系统作用削弱等导致机体抗感染免疫防御功能下 降关系密切。

1•肠道粘膜屏障作用削弱，细菌迁徙至腹腔；正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌.肝硬化或重型肝炎时，肠道 微生态失调，肠道菌群失衡，双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显减少，肠杆菌属、肠球 菌等细菌过度生长细菌产生的毒素和代谢产物，尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠 上皮细胞受损门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动力学改变亦可引起肠道屏 障功能损伤腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均可损害肠上皮屏障功能目前多数研究 者认为细菌进入腹腔的途径主要有以下3种：①肠道细菌直接外移渗入腹水：即肠道细菌 一肠粘膜-腹膜②血行感染：即肠道细菌-肠壁毛细血管一门静脉系统一体循环③淋巴途 径感染：即肠道细菌-肠淋巴循环一体循环淋巴途径感染在SBP发生过程中具有重要作用， 被认为是病原菌感染的主要途径2•宿主免疫力低下；①体液免疫异常这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、 C5a、C567）减少②细胞免疫功能降低③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能下降：正常 机体单核吞噬细胞的吞噬功能80%是由肝巨噬细胞完成的肝硬化肝巨噬细胞明显减少， 几乎很难找到而且吞噬功能也降低肝巨噬细胞调理素一一纤维连接蛋白也下降，致使从 肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。

3.腹水抗菌活性减弱；已证明肝硬化腹水中清蛋白、纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白补体浓度以及调理素活 性等几种防御成分均低于非肝硬化性腹水肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降丧失了抗菌能 力的腹水成为细菌的理想培养基，细菌在腹水中得以迅速繁殖临床表现SBP起病有急有缓，临床表现轻重不一，典型临床表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹 部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱肝硬化腹水患者临床表现多不典型，起病隐匿者仅有腹部不 适、轻微腹痛，肠蠕动减弱或腹部胀气，可能是唯一阳性体征约13%的患者无任何症状， 仅表现为肝功能损害或一般情况进行性加重并发SBP患者可能出现下列主要表现：1发热：为本病的主要症状之一一般除极度衰弱，休克和少数无症状者外，均有不同 程度发热，多为不规则发热，其次为驰张或稽留热高热伴脓毒症状者常有败血症2腹痛：多有轻重不等的腹痛，起病隐匿者可仅有全腹不适，急性起病者可为突发腹部 剧痛或者腹胀，常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻需注意的是，肝硬化晚期或重症、或 年老体弱、或休克、或大量腹水者可无腹痛表现3腹膜刺激症：表现为腹部压痛和反跳痛，可为全腹压痛甚至拒按，也可局部压痛或深 压痛，反跳痛程度也可轻重不等。

4腹水征：发生腹膜炎后，往往腹水迅速增多，利尿剂无效，而出现不断加剧的腹胀， 食少，尿量减少和不能平卧，甚至呼吸困难等压迫症状此外肝硬化继发重症SBP也可以各种并发症为主要表现，如早期出现肝性脑病，感染 性休克、肝肾综合征、上消化道大出血及肝肺综合症等，常常导致肝功能迅速恶化，呼吸循 环衰竭，甚至死亡，预后极差临床分型有学者依据临床表现不同将SBP分为5型：I型为普通型：有典型的发热，腹痛、腹 部压痛、反跳痛者等急腹症样表现；II型为顽固性腹水型：腹水进行性增多，利尿效果差， 腹水顽固不易消退；III型为休克型：出现血压下降、脉搏细速等休克表现；IV型为肝性脑 病型：以肝昏迷为主要症状；V型为无症状型：腹水检查支持SBP但无腹膜炎的临床症状 诊断鉴别辅助检査1外周血白细胞计数：一般情况下，外周血白细胞和中性粒细胞百分比在短时间内增高时，尤其中性粒细胞 百分比升高时，对提示感染有一定的价值但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢进或者骨髓造 血功能下降，从而引起外周血白细胞降低，因此，当肝硬化并发SBP时不少患者外周血白 细胞正常当外周血白细胞无明显异常时，也不能排除SBP的发生，此时应该结合临床表 现，综合多方面因素来进一步分析。

2腹水检査：① 腹水常规检查包括腹水外观、比重、蛋白定性、定量、腹水中白细胞分类计数等检 查SBP腹水外观多为淡黄色，细胞数较高者外观浑浊李凡他试验阳性者居多，蛋白定 量常低于10g/L,比重＜1.018pH在7. 25左右，多小于7. 35白细胞数多＞0. 5J09/L, 其中多形核白细胞（PMN）＞0. 25x109/L为确认感染的重要指标② 腹水细菌培养：腹水细菌培养阳性具有确诊意义但普通腹水培养阳性率低，当腹 水PMN计数＞250/mm3（0.25xl09/L时，按常规方法进行细菌培养只有50%左右的阳性率； 如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80%为提高腹水培养阳性率, 建议抗生素使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少10ml 腹水量＞10ml,离心后可提高培养率在临床上还经常发现临床症状、腹水表现和外周血白细 胞计数等十分符合SBP，但腹水涂片和用传统腹水培养法阳性率都很低，即有相当一部分 患者的腹水未能检测到致病菌，这部分患者称为培养阴性的中性白细胞增高腹水QNNA） CNNA和SBP几乎是同一种临床现象，是SBP的一种变异形式。

3•血培养：约有50%SBP患者血培养可与腹水培养出相同的细菌，特别是有30%腹水 培养为阴性的患者，约有30%血培养也可为阳性但多数文献报道血培养阳性率均很低，叶 荣夏报道血培养阳性率仅为4.6%，临床考虑SBP患者建议同时行血培养及腹水培养以提高 培养阳性率4腹水总蛋白浓度：在肝硬化患者中，腹水总蛋白浓度小于10 g/L,可作为SBP发生 的发病因素肝硬化患者发生SBP与腹水总蛋白降低有关疾病诊断早期诊断是治疗的关键，1988年我国腹水会议制定了肝硬化腹水并发SBP的诊断参 考标准如下：1.出现发热，腹痛及腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激征2凡腹水白细 胞＞0.5x109/L,PMN＞0.5,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊断为SBP3•凡腹水 白细胞＞0.5x109/L,PMN＞0.5，结合临床表现可诊断为SBP.4•凡腹水白细 胞〉0.3x109/L,PMN＞0.25,即使无临床表现，应视作为菌腹水症，应高度疑及SBP，并按SBP 治疗5•如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：①腹水pHv7.30, 或血清腹水pH梯度〉0.10,腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成，超过30min则腹水CO2 增多,pH下降;②腹水乳酸盐＞0.63mmol/L,,但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平，酸中毒时腹 水乳酸盐也可升高,应注意鉴别:③腹水鲎试验（测定内毒素）阳性;④腹水腺苷脱氨酸 （ADA）＞6kU/L,但恶性腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更高水平。

2000年国际腹水学会（IAC） SBP的诊断标准也可供临床诊断参考SBP的诊断标准及处理：1.入院时具有下列任何一项即可诊断：（1）局部腹膜表现 （腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）； （3）无明确诱因的肝性脑病；（4）无明确原因的急进型肾功能损害；（5）未予抗生素预 防用药的胃肠道出血2.腹水PMN＞2.5x109/L，或血性腹水PMN与RBC比值为1:250 3.床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml ；同时进行血培养鉴别诊断主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别1■继发性腹膜炎继发于外科急腹症或腹部外科手术后，鉴别要点为：起病急骤，常伴 有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激征即'腹膜炎三联征”突出；腹腔穿刺为脓性，可见消化 道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低（L）,白蛋白＞10g/L）和LDH（＞血清LDH水平）增 高，细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感染；X线平片在空腔脏器穿孔时可见 膈下游离气体必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术2•结核性腹膜炎鉴别主要依据：患者多有结核病史或其他部位的结核病灶；可伴有午 后潮热、盗汗等结核中毒症状；腹部扪诊呈特征性揉面感；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳 性；血沉增快，血清结核抗体阳性；试验性抗痨治疗有效。

[4-5]疾病治疗肝硬化腹水并发SBP的治疗是复杂的综合治疗，其中重要的治疗为有效地控制感染， 其次要积极预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、休克等并发症，纠正水电解质紊乱和加强支 持治疗等抗菌治疗1・1经验性治疗：晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者，一旦出现感染症状、体征和（或）腹 水中性粒细胞＞0. 25J09/L,立即应该经验性抗感染治疗SBP的经验性抗菌治疗应遵循 广谱、足量、肾毒性小的原则①首选第三代头抱菌素：三代头抱类抗菌素抗菌谱广，肾毒 性小，治疗剂量与中毒剂量之间距离很大，且能迅速渗入腹腔而达到杀菌浓度，因此目前已 成为经验性治疗SBP的首选药物常用的药物有头抱三嗪、头抱噻肟、头抱他定，头抱哌 酮等②阿莫西林/克拉维酸：抗菌谱广，且对B-内酰胺酶稳定，不易产生耐药性，在治疗 SBP时其疗效和头抱噻肟相当，且价格低，不良反应小，可作为头抱噻肟的代替品③氟 喹诺酮类抗菌素：是一种广谱、生物利用度高，使用方便、价廉的药品，但近年来随着此类 药物广泛应用，使得大肠杆菌对其耐药株明显增多因此，对于重症肝病的严重腹腔感染患 者不提倡首选此类药物同时由于对幼龄动物的软骨有毒性，故而婴幼儿慎用此类药物。

④ 氨基糖貳类如丁胺卡那：对葡萄球菌属及革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，但有肾毒性和耳 毒性，因此在常常合并肝肾综合征的肝硬化和重型肝炎患者尽量避免使用，但它与B-内酰 胺类有协同作用，且部分耐药菌常对这类药物敏感，在使用过程中要定期监测肾脏功能⑤ 氨曲南，一种单环类的B-内酰胺抗生素，为窄谱抗生素，对肠道正常菌群的干扰较小，因 此不易引起体内菌群失调，缺点是价格昂贵，故不作为经验性抗感染治疗随着广谱B-内酰胺酶抗生素的大量应用，革兰阴性超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）耐药 菌株不断增加对于院内感染的SBP，近期（3个月内）因腹腔感染应用抗生素治疗过的 SBP以及较严重的SBP，应避免使用头抱菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择B-内酰氨+ 酶抑制剂类抗生素如头抱哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如 肾毒性较低的依替米星等抗菌药物重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗 培南各地区、各医院的细菌耐药。