体重管理咨询表.docx

编号：时间：2021年6月3日体重管理咨询表体重管理咨询表 感谢你的信任，来到小炜咨询服务点！你填写的问卷资料越详细，对你的改变就会越大 ：点击链接，观看更多小炜顾客变化 Q1：姓名 （___ ） ____________ Q2：号码 （___ ） ____________ Q3：或者 （___ ） ____________ Q4：身高 （___ ） ____________ Q5：年龄 （___ ） ____________ Q6：性别 （___ ） 男（___ ） 女 Q7：体重(KG) （___ ） ____________ Q8： 三餐饮食规律及内容？ （___ ） ____________ Q9： 每餐进食大概花多少时间？ （___ ） ____________ Q10：每天是否有喝水的习惯？每日饮水量多少毫升？ （___ ） ____________ Q11：每周运动量多少小时？一般什么方式？ （___ ） ____________ Q12：早起晚睡大概时间点？ （___ ） ____________ Q13：一周中有几次应酬，是否又喝酒？ （___ ） ____________ Q14：什么原因导致你的肥胖？可多选 （___ ） 产后（___ ） 药物激素（___ ） 遗传（___ ） 内分泌失调（___ ） 便秘（___ ） 熬夜/吃宵夜（___ ） 从小肥胖（___ ） 情绪困扰（___ ） 三餐不定（___ ） 暴饮暴食 Q15：曾经用过什么方法减肥？ （___ ） ____________ Q16：为什么无效？可多选 （___ ） 中途中断（___ ） 缺乏恒心（___ ） 缺乏信心（___ ） 家人反对（___ ） 经济因素（___ ） 副作用 Q17：生活习惯调查，可多选 （___ ） 三餐不定（___ ） 抽烟（___ ） 喝酒（___ ） 经常出差（___ ） 喝水少（___ ） 喜欢甜食/油腻食物（___ ） 无运动习惯（___ ） 吃宵夜（___ ） 不吃早餐（___ ） 吃零食（___ ） 吃钙片（___ ） 吃蛋白质（___ ） 11点后睡觉 Q18：常见身体状况，可多选 （___ ） 失眠（___ ） 睡眠质量差（___ ） 口腔溃疡（___ ） 便秘（___ ） 腹泻（___ ） 胀气（___ ） 消化不良（___ ） 伤口不易愈合（___ ） 关节痛（___ ） 手脚冰冷（___ ） 酒糟鼻（___ ） 痔疮（___ ） 肩颈痛（___ ） 支气管炎（___ ） 慢性鼻炎（___ ） 口臭（___ ） 牙龈出血（___ ） 肌肉酸痛（___ ） 口干舌燥（___ ） 心绞痛（___ ） 哮喘（___ ） 易掉发（___ ） 白头发（___ ） 不易受孕（___ ） 抽搐、麻木（___ ） 静脉曲张（___ ） 白带多（___ ） 骨质疏松（___ ） 耳鸣（___ ） 指甲变形（___ ） 过敏（___ ） 舌头边缘有齿印（___ ） 青春痘（___ ） 脚臭（___ ） 恶心干呕（___ ） 流鼻血（___ ） 免疫力低（___ ） 内分泌失调（___ ） 非常关注健康 Q19：常见身体疾病，可多选 （___ ） 贫血（___ ） 心率不齐（___ ） 高血压（___ ） 高血脂（___ ） 糖尿病（___ ） 心脏病（___ ） 胃溃疡（___ ） 肠胃病（___ ） 肝病（___ ） 肾病（___ ） 骨质增生（___ ） 痛风（___ ） 子宫肌瘤（___ ） 乳腺增生（___ ） 甲亢（___ ） 胆结石（___ ） 尿酸高（___ ） 妇科问题 Q20：皮肤情况，可多选 （___ ） 干燥有细纹（___ ） 粗糙（___ ） 肤色黯沉、偏黄（___ ） 易过敏（___ ） 有斑点（___ ） 皮肤油脂过多（___ ） 湿疹（___ ） 黑斑（___ ） 青春痘 Q21：眼睛状况，可多选 （___ ） 眼睛疲劳（___ ） 迎风流泪（___ ） 眼睛干涩（___ ） 视力模糊（___ ） 近视（___ ） 老花眼 Q22：女性经期状况，可多选 （___ ） 经期不准（___ ） 经量异常（___ ） 痛经（___ ） 乳房胀痛（___ ） 易烦躁（___ ） 食欲异常（___ ） 血色暗或有血块 Q23：整体状况，可多选 （___ ） 体力不足，易疲劳打瞌睡（___ ） 抵抗力低下，易感冒（___ ） 记忆力地下（___ ） 情绪波动大（___ ） 头晕头痛 Q24： 这次你是认真的吗? 什么动力让你必须减肥? （___ ） ____________ 第 11 页 共 11 页。