子宫内膜间质肉瘤.doc

子宫内膜间质肉瘤中文名：子宫内膜间质肉瘤英文名：endometrialstromalsarcoma别　名：子宫淋巴管内间质异位症；子宫内膜间质异位症；子宫淋巴管内间质肌病；uterinestromalendometriosis；uterinestromatosis  概    述： 子宫内膜间质肉瘤(endometrialstromalsarcoma，ESS)是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤，约占子宫肉瘤的30%～40%，根据肿瘤的组织学和临床特征将其分为2类即低度恶性子宫内膜间质肉瘤(lowgradeendometrialstromalsarcoma，LGESS)和高度恶性子宫内膜间质肉瘤(highgradeendometrialstromalsarcoma，HGESS)，前者约占80%，病情发展缓慢，预后较好而后者恶性程度高，病情发展快易侵袭和转移，预后差两者的病理特征也不相同低度恶性子宫内膜间质肉瘤以往有很多名称1909年Doran及Lockyer首次描述此病，1940年，Goodall将此病命名为淋巴管内间质异位症(endolymphaticstromalendometriosis)1946年Henderson提出了子宫内膜间质异位症(stromalendometriosis)，还有学者将此病命名为淋巴管内间质肌病(endolymphaticstromalmyosis)等较为混乱近年来多数学者主张应用低度恶性内膜间质肉瘤的概念既能说明肿瘤的起源，又能表明肿瘤的性质还避免了与子宫内膜异位症和子宫腺肌瘤相混淆。

流行病学： 高度恶性子宫内膜间质肉瘤大多数发生在绝经后，好发年龄在55岁左右(30～75岁)，一半以上为绝经后妇女低度恶性子宫内膜间质肉瘤发病年龄较高度恶性子宫内膜间质肉瘤年轻，约40～50岁，多为绝经前妇女但在生育年龄和儿童都可发生，占生殖道恶性肿瘤的0.2%病因 起源于子宫颈内膜的间质细胞高度恶性子宫内膜间质肉瘤多数来自子宫内膜间质；低度恶性子宫内膜间质肉瘤只是沿扩张的淋巴管或血管生长,其仍起源于内膜的间发病机制1. 低度恶性子宫内膜间质肉瘤(1)大体形态：①低度恶性子宫内膜间质肉瘤有2种大体形态：A.肿瘤形成息肉状或结节，自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤体积比一般息肉大蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染B.肿瘤似平滑肌瘤，位于子宫肌层内，常浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长，与子宫肌层之间界限不清②肿瘤切面质地柔软、均匀，似生鱼肉状，组织水肿，伴出血、坏死时，则可见暗红、棕褐或灰黄色区域；亦可见囊性变区但出血坏死不如高度恶性内膜间质肉瘤多见③宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤质如橡皮鶒，富有弹性，此为低度恶性内膜间质肉瘤常见的特征(2)镜下特征(图1)：①瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，大小一致，卵圆形或小梭形。

②核分裂象≤5～10个/10HPFs③肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织④具有广泛的间质透明变性⑤部分肿瘤含Call-Exner小体样结构部分肿瘤含上皮样分化区，形成子宫内膜样腺体小管、细胞巢及条索，如果这些成分较多，则形成卵巢性索样成分(ovariansexcord-like)，这种成分呈vimentindesmin、actin阳性说明其为肌样分化成分而非上皮成分鶒⑥雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)可阳性，DNA倍体多为二倍体2.高度恶性子宫内膜间质肉瘤(1)大体形态：与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征2)镜下特征(图2)：①瘤细胞呈梭形或多角形，大小不一异型性明显，可找到瘤巨细胞②核分裂象≥10个/10HPFs常超过20～30个/10HPFs③瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状④瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层高度恶性内膜间质肉瘤恶性程度高、生长快，常有局部复发及远处转移可有肉眼侵犯肌层2. 实验室检查3.  1.诊刮 术前诊刮对子宫内膜间质肉瘤有一定价值。

文献报道，其诊刮阳性率达80%左右高于子宫平滑肌肉瘤的40%，但低于子宫恶性中胚叶混合瘤鶒的80%～90%也有人认为子宫内膜间质肉瘤息肉样病变基底部宽，诊刮有一定的局限性2.肿瘤标志物检查其它辅助检查： 彩色多普勒测定子宫及肿物的血流信号及血流阻力，有助于诊断北京大学人民医院总结11例LG-ESS的血流阻力指数(RI)平均为0.42，因此，建议对低阻血流者健康搜索，要高度怀疑子宫肉瘤临床表现： 1.症状 最常见的症状是不规则阴道流血、月经增多和阴道排液、贫血下腹痛等2.体征 可于宫颈口或阴道内发现软脆、易出血的息肉样肿物，如肿物破溃合并感染，可有极臭的阴道分泌物也常合并贫血，子宫增大，盆腔肿物3.盆腔检查 子宫有不同程度增大，早期的盆腔检查所见与子宫壁间肌瘤相似当肿瘤发展时，可见宫颈口息肉样或菜花样脱出物有资料显示，子宫内膜间质肉瘤常见健康搜索的症状有阴道流血(69.6%)压迫症状  (39.1%)，下腹包块(30.4%)，阴道排液(17.4%)健康搜索，下腹胀痛(17.4%)4.分期 子宫内膜间质肉瘤起源于子宫内膜间质有学者认为其病情发展变化与子宫内膜癌有许多相同之处，建议其分期采用FIGO分期标准：(1)临床分期(FIGO1971，表1)：国际妇产科联盟(FIGO)规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，对无法手术而行单纯放疗者，或先放疗后手术者仍用1971年临床分期。

2)手术病理分期：FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌手术-病理分期法(表2)有关分期的规定：①由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用②少数病人开始选用放疗仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量组织病理学分级：G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%～50%G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型＞50%病理分级的注意事项：A.重视核不典型性，若与结构分级不相符合时，分级上应将G1或G2提高一级B.对浆液性腺癌透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级C.有鳞状成分的腺癌，应按腺体成分的核分级来定级4. 并发症： 低度恶性子宫内膜间质肉瘤的宫旁血管内瘤栓及肺转移尤为多见，其次为局部浸润和淋巴转移高度恶性子宫内膜间质肉瘤局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长5. 诊断临床有不规则阴道出血，当盆腔检查见宫颈口有息肉样突出物，在诊断宫颈息肉、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤时应警惕子宫内膜间质肉瘤的可能性术中可见肿瘤形成息肉状或结节自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外肿瘤体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆健康搜索，肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布，但界限不清，不易完整剔除；肿瘤切面呈鱼肉样，可有出血、坏死及囊性变。

对可疑病例应行冷冻切片检查，但最终诊断还要靠石蜡切片检查鉴别诊断： 1.低度恶性子宫内膜间质肉瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤存在许多不同之处，临床上常难区别主要依靠病理学检查进行鉴别(表3)2.与子宫内膜息肉鉴别 内膜息肉常为多发，有蒂，且较细，体积较小而子宫内膜间质肉瘤多为单发息肉样肿物，基底宽或蒂粗，常伴有出血坏死和感染，阴道排液多等3.与子宫黏膜下肌瘤鉴别 子宫内膜间质肉瘤可由宫腔脱出至阴道，临床表现与黏膜下肌瘤相似，鉴别诊断较为困难，多需手术病理确诊但子宫内膜间质肉瘤生长快，血流信号丰富，有低阻频谱鶒部分患者血清CA125可升高等预防治疗     1.手术治疗 手术治疗是主要治疗方法健康搜索，手术范围同子宫平滑肌肉瘤1)低度恶性内膜间质肉瘤的恶性程度虽然较低鶒，但手术范围仍应行全子宫及双附件切除术对年轻患者也不宜保留卵巢因肿瘤易向宫旁及附件浸润宫颈受侵也不少见，复发率也高，且为性激素依赖性肿瘤如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隐匿的肿瘤生长因此，不宜缩小手术范围有人认为，对于低度恶性子宫内膜间质肉瘤，即使发生广泛转移，仍应将病灶尽可能切净鶒，肺转移患者行肺叶切除术，术后行放疗和化疗预后良好(2)高度恶性子宫内膜间质肉瘤术后易复发再次手术效果不好，因此，对晚期患者可做姑息性手术，以缓解症状鶒，术后辅助放疗和化疗。

2.放疗 许多作者认为，子宫内膜间质肉瘤对放射线较为敏感，放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚叶肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为好有学者认为手术辅以放疗能提高子宫肉瘤的疗效，对子宫内膜间质肉瘤尤为明显，混合性中胚叶肉瘤次之，而对低度恶性的平滑肌肉瘤，放疗则无助于改善预后国外报道手术加放疗和单纯手术进行比较，前者能降低子宫内膜间质肉瘤患者盆腔和远处复发改善患者的生存情况有报道子宫肉瘤治疗后随访5年者15例，其中存活6例，6例中有4例进行了包括放疗的综合治疗措施Koss报道，7例子宫内膜间质肉瘤手术后辅以放疗者其中5例肿瘤消失，1例无瘤存活17年以上目前多数学者认为子宫内膜间质肉瘤术后辅助放疗的适应证有：Ⅰ期以上患者；术后有残存病灶者；高度恶性子宫内膜间质肉瘤术后体外照射：需根据术后残瘤及转移灶的情况制定治疗方案术后体外照射的设野与术后预防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤残存，全盆腔照射肿瘤量可提高到40Gy，中央挡铅四野照射仍为15Gy，如盆壁肿块较大，在完成全盆及四野照射之后可再缩野照射10～15Gy，如证实腹主动脉旁淋巴结阳性可另外设野照射剂量为45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周内完成。

当病变范围超出盆腔范围时，可再在上腹部增设一野，照射野面积根据病变范围划定，对肝肾部位需要挡铅遮盖如肺部转移灶范围较小时，可以对肺部转移灶设野行体外照射腔内放射：如术前明确诊断为子宫肉瘤，尤其是子宫内膜间质肉瘤时，可术前采用遥控后装腔内放疗，其剂量仍以子宫颈癌腔内放疗的参考点(A)点为准，最好能使子宫得到均匀分布的剂量A点的剂量以15～20Gy为宜术后阴道残端有肉瘤残存时健康搜索在体外全盆腔照射之后健康搜索，可与盆腔四野照射同时补充腔内放射剂量参考点为黏膜下0.3cm，可给予总量24～30Gy，分3～5次完成，间隔为4～7天，对术前误诊为良性疾病而施行子宫次全切除者，仍可利用颈管进行腔内放射3.化疗 低度恶性子宫内膜间质肉瘤术后或复发后化疗预后良好，化疗多用以顺铂(DDP)或异环磷酰胺(IFO1.5g/m2，1次/d5天，每3周1次)为主的方案；而高度恶性子宫内膜间质肉瘤化疗效果较差有用IAP方案(异环磷酰胺＋ADM＋顺铂)治疗有效的报道IAP方案：异环磷酰胺(IFO)4g/m2，静滴(用美司钠0.8g/m20，4，8h静注)ADM30～40mg/m2，静滴或表柔比星(EPI)-ADM40～60mg/m2，静滴顺铂(DDP)75mg/m2，静滴/腹腔注射1天化疗每3周重复1次。

4.孕激素类药物治疗 低度恶性内膜间质肉瘤及一部分高度恶性内膜间质肉瘤为性激素依赖性肿瘤孕激素受体、雌激素受体多阳性对于受体阳性患者，孕激素类药物有较好的反应Piver等应用大剂量孕激素治疗低度恶性内膜间质肉瘤复发13例，有效率46.0%，病情稳定46.0%，其中持续有效达5年以上者4例，4年以上者3例，仅1例无效其他学者也有类似报道，多数复发病人经孕激素治疗获无瘤或带瘤长期生存但孕激素治疗缺乏长期疗效，往往于停药后中瘤又复发，不过经再次用药仍可有效因此，应长期应用孕激素的常用剂量和用法如下：(1)甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate，MPA)：200mg口服，1次/d，长期维持2)醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)：160mg口服，1次/d，长期维持3)己酸羟孕酮(17α-hydroxyprogesteroneacetate)：500mg肌注，1。