胸壁胸膜疾病业界深析.ppt

第三十七章第三十七章 胸壁胸膜疾病胸壁胸膜疾病1正式稿件2正式稿件肺脓肿的外科治疗3正式稿件l患者：男 ，46岁（162cm、73kg）l患者主因“反复肺感染10余年”入院l咳嗽咳黄色脓痰，有腥臭味，偶有痰中带血，伴有盗汗，无发热、胸痛l秋冬季加重，春夏缓解，每次发病经抗炎解痉后症状缓解l半年前症状加重，伴有左侧胸部闷胀不适4正式稿件l既往史：既往体健l个人史：无吸烟饮酒史l查体：T 36.5◦c，颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，左下肺闻及小水泡音；心脏及腹部查无异常5正式稿件6正式稿件7正式稿件8正式稿件9正式稿件l手术方式：全麻下行左肺下叶切除术l两周后痊愈出院10正式稿件11正式稿件第一节 先天性胸壁畸形 漏斗胸漏斗胸（pectus excavatum)：胸骨中下部向后凹陷畸形12正式稿件13正式稿件漏斗胸根据凹陷程度分为：轻、中、重三型 测量方法有三种：（1）漏斗胸指数（F2I): F2I＝a×b×c／A×B×C注：a:纵径 b:横径 c:深度 A:胸骨长度 B:胸廓的横径 C:胸骨角至椎体的距离14正式稿件l重度：F2I＞0.3l中度：0.21－0.3l轻度：F2I＜0.2(2) 胸脊间距：重度：＜5cm ,中度：5 －7cm ,轻度：＞7cm .(3)注水测量15正式稿件治疗：l胸骨翻转术16正式稿件17正式稿件18正式稿件l胸肋抬举术19正式稿件20正式稿件第二节 非特异性肋软骨炎21正式稿件一、概述Ø也称Tietze病，简称肋软骨炎。

为肋软骨的非化脓性炎症Ø好发于青壮年，女性多于男性Ø好发部位：2～4肋软骨，偶发于肋弓22正式稿件二、病因与病理l病因：本病的病因不明，有人认为以下因素与本病有关：①病毒感染②过度疲劳③精神紧张④胸肋关节韧带慢性损伤23正式稿件l病理： 一般认为是肋软骨非特异性非化脓性炎性病变，但手术切除的病变肋软骨往往仅见到软骨增大，未见到炎性病变24正式稿件二、临床表现l局部肋软骨疼痛、肿大病程长短不一，时轻时重，反复发作发作常与劳累、精神紧张、思想压力大等有关l体格检查：局部肋软骨肿大、压痛l影像学检查：多不能提供帮助l本病特征性的临床表现：局部疼痛局部疼痛+ +局部压痛局部压痛25正式稿件三、鉴别诊断1.化脓性肋软骨炎2.化脓性肋软骨骨髓炎3.肋软骨肿瘤4.胸壁肿瘤5.胸壁结核26正式稿件四、治疗l休息、对症治疗l如症状重、病程长、思想压力大、不能除外肿瘤时，可考虑手术切除27正式稿件第三节 胸壁结核——胸壁软组织、肋骨或胸骨发生结核病变28正式稿件一、病因1.肺、胸膜、脊柱结核通过胸膜淋巴管累及肋间组织、肋骨或胸骨，在胸壁软组织中形成结核性脓肿2.肺、胸膜结核通过胸膜直接侵犯至胸壁，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。

3.身体其它部位结核通过血行播散感染，在胸壁软组织中形成结核性脓肿29正式稿件二、病理l结核病灶常穿透肋间肌，在肋骨和肋间肌内外各形成一个脓腔，中间有窦道相通，呈“哑铃状”l有的脓腔有多发窦道，形成多个小脓腔30正式稿件三、临床表现1.局部寒性脓肿2.若活动性结核，可有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核病症状31正式稿件四、诊断1.结核病史2.胸壁无痛性寒性脓肿3.穿刺物结核菌培养阳性；组织活检阳性4.影像学检查可发现结核病灶32正式稿件五、治疗1.加强营养支持和抗结核治疗2.病灶清除术33正式稿件五、治疗要点要点:①结核病情稳定; ②彻底清除病灶; ③加压包扎伤口;④术后继续抗结核治疗6～12个月34正式稿件第四节 脓胸35正式稿件一、概述（一）分类1.根据病理：{2.根据病原菌：{3.根据病变范围：{急性脓胸：病程4～6周慢性脓胸：病程6周以上特异性脓胸非特异性脓胸全脓胸局限性脓胸36正式稿件（二）病因：致病菌进入胸膜腔，引起感染1.直接扩散（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症（2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤（3）胸部手术后胸膜腔被污染（4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染2.淋巴播散：膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔3.血性播散全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔37正式稿件38正式稿件39正式稿件（三）脓胸的病理变化l渗出期：病程4周l粘连期：病程4～8周l机化期：病程8～12周40正式稿件脓胸的病理变化l渗出期感染侵犯胸膜浆液性胸水渗出增加，含有大量白细胞和纤维蛋白，稀薄及时排出渗液，肺易复张慢性脓性期康复未及时排出渗液，脓细胞和纤维蛋白增多，渗液转为脓性，纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受限细菌进入胸膜腔41正式稿件脓胸的病理变化l粘连期病程进展脓细胞和纤维蛋白增多渗液变为粘稠、混浊，呈脓性纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，形成纤维素膜42正式稿件脓胸的病理变化l机化期纤维板限制肺膨胀，使胸廓内陷，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，并限制胸廓的活动性呼吸功能减低病程进展胸膜表面纤维素膜机化，肉芽组织形成胸膜表面纤维蛋白沉着机化，形成致密纤维板，构成脓腔壁43正式稿件44正式稿件二、急性脓胸（一）临床表现和诊断： 1. 症状：（1）感染所致的中毒症状。

如高热、乏力、食欲不振等由于脓胸常继发于其它感染，故原发病症状好转后，再次出现发热、乏力等中毒症状2）脓胸的刺激和压迫症状，如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等45正式稿件急性脓胸2. 体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度下降；语颤减弱，叩浊；呼吸音减弱或消失3. 胸部影像学检查：胸部X-ray胸部CT4. 胸膜腔穿刺（1）脓液涂片镜检：红细胞与白细胞比值升至100:1以上，并可发现脓细胞（2）脓液细菌培养：找到病原菌，并可做药敏试验46正式稿件47正式稿件48正式稿件急性脓胸（二）治疗：1. 控制感染根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效抗生素2. 彻底排除脓液，使肺早日复张（1）胸穿（2）闭式引流（3）脓胸扩清术3. 营养支持保证每日所需的热量、蛋白质、电解质、微量元素等的摄入49正式稿件三、慢性脓胸（一）病因：由急性脓胸迁延而来1.急性脓胸未能得到及时有效的治疗；2.急性脓胸处理不当；3.脓腔内有异物残留；4.合并支气管胸膜瘘或食管瘘；5.临近组织仍存有感染；6.有特殊病原菌的感染50正式稿件慢性脓胸（二）临床表现： 1. 症状：（1）急性脓胸病史（2）慢性消耗性病容：感染的中毒症状和营养不良（3）气短或呼吸困难：纤维板束缚肺组织，并限制胸廓的活动（4）咳嗽、咯脓痰 2. 体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度下降；叩浊；呼吸音减弱或消失，部分病人可有杵状指（趾）51正式稿件慢性脓胸（三）治疗：1. 治疗原则（1）改善营养，提高机体抵抗力；（2）消灭致病原因，闭合脓腔；（3）保存和恢复呼吸功能52正式稿件慢性脓胸2. 外科常用治疗方法：（1）胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术（2）胸廓成形术胸廓成形术（3）胸膜肺切除术胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有肺内广泛病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。

手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除53正式稿件54正式稿件55正式稿件病例分析病例分析l患者王某，男，74岁，主因“右侧胸痛伴发热半月余”入院患者于入院前半月余着凉后出现右侧胸痛伴发热，体温最高39.4摄氏度，无明显咳嗽、咳痰，无痰中带血，无胸闷、憋气，无心悸、心慌，无头晕、头痛，于当地医院予左氧氟沙星、青霉素抗感染治疗后症状有所好转，体温恢复正常，患者于入院前一周余再次出现高热，于当地医院性胸部CT检查，如下图所示56正式稿件初步诊断？辅助检查？治疗方案？57正式稿件l思考题：1.脓胸的病理变化？2.急性脓胸和慢性脓胸的治疗原则？3.治疗急、慢性脓胸常用的治疗方法？58正式稿件1.右侧胸腔闭式引流术2.特治星抗炎治疗3.营养支持59正式稿件60正式稿件61正式稿件。