破伤风完整版课件.ppt

破伤风,破伤风又名强直症，俗称锁口风，是由破伤风梭菌经伤口感染引起的一种急性中毒性人畜共患病临诊以骨骼肌持续性痉挛和神经反射兴奋性增高为特征 世界性的传染病，我国较少，呈散发性病原,破伤风梭菌，属梭状芽胞杆菌属大型厌气性革兰氏阳性杆菌可在体外形成芽胞，芽胞位于菌体一端，细菌呈鼓槌状或火柴棒状在严格厌氧肉肝汤中发育良好广泛分布于土壤、饲料、粪便等培养物中革兰氏染色阳性球拍状的破伤风梭菌,破伤风梭菌的周鞭毛,病 原,破伤风梭菌（Clostridium tetani），又称强直梭菌 大型厌气性革兰氏阳性杆菌，多单个存在； 在动物体内、体外均可形成芽胞， 其芽胞在菌体一端（图1），似鼓锤状或球拍状； 多数菌株有周鞭毛，能运动； 不形成荚膜 芽胞体抵抗力强,破伤风梭菌的周鞭毛,破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能繁殖体：,芽 胞：,对热、普通消毒剂敏感，在有氧的环境下不能发育对热和大多数防腐剂有很强的抵抗力，高压蒸气120℃需10 min，煮沸需30～60 min才能被杀灭，对石炭酸和其他化学药品也有一定的抵抗力，但对碘的水溶液及中性（或弱碱性）戊二醛液敏感，在短时间内芽胞即被杀死。

在日光和空气中可生存18天，如不经日光直接照射，在土壤中可生存数十年产生破伤风外毒素：,痉挛毒素 神经毒素，引起破伤风症候群，刺激保护性抗体的产生 毒性强， 仅次于肉毒梭菌毒素（以90-100纳克（ng ）剂量即能致死一只豚鼠） 通过0.4%甲醛脱毒21--31天，可将它变成类毒素 对热较敏感，65-68℃经5min即可灭能 抗原性强 溶血毒素 引起马、兔溶血 非痉挛毒素 对神经末稍有麻痹作用，其他毒性尚不清楚流行病学,1,最易感动物为单蹄兽：马、骡、驴其次羊、牛、猪，实验动物豚鼠、小白鼠，人亦敏感 2,传播途径：伤口感染狭小而深的伤口，或伤口中同时有嗜氧的化脓菌，破伤风杆菌大量繁殖，产生毒素致病 3,流行形式：散发创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %～80%但破伤风发病率只占污染者的1％～2％，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。

病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征 菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等破伤风的病理生理,破伤风杆菌产生外毒素,,,,溶血毒素,,痉挛毒素,,局部组织坏死 和心机损害,,阻断脊髓对交 感神经的抑制,,,交感神经过度兴奋,,血压升高、心率增 快、体温升高、出 汗,经血液循环和淋巴系统 至脊髓前角灰质或脑干 的运动神经质,,结合中间联络神经细胞 的突触抑制释放抑制性 的传递介质,,a-运动神经系统因失去 抑制而兴奋性增强,,随意肌紧张与痉挛,,,,临床特点,典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直 肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息 其他 酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。

临床表现,潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关 前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便临床表现,发作期 1·肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表现：张口困难→牙关紧闭→苦笑面容→劲项强直→角弓反张→四肢抽搐→ 呼吸困难、窒息,,,并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： ①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； ②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,并发症,③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； ④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

局部红肿发炎,痛苦面容,,,角弓反张,牙关紧闭,诊 断,询问病史，有无受伤的病史，通过症状观察以及身体上有无伤口，40-49%不能找出伤口，或愈合或内部破损根据病史、症状可下结论，不需实验室诊断破伤风容易与哪些疾病混淆：,1.化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等 2.狂犬病有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎 3.其他如颞颌关节炎、子痫、癔病等破伤风的预防,防治原则：由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要如遇到可疑伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防防治,1、预防注射： 在本病常发地区，应对易感家畜定期接种破伤风类毒素牛马等大动物如在阉割等手术前一月进行免疫接种，可起到预防本病作用。

对较大、较深的创伤，除作外科处理外，应肌肉注射破伤风抗毒素（破抗）1-3万IU 猪去势后肌肉注射破伤风抗毒素药物治疗病初，以中和体内毒素为主，即在怀疑被感染的24小时内注射破伤风抗毒素中和痉挛毒素.,,2、防止外伤感染 ： 平时要注意饲养管理和环境卫生，防止家畜受伤 一旦发生外伤，要注意及时处理，防止感染 阉割手术时要注意器械的消毒和无菌操作3、治疗(1)创伤处理： 尽快查明感染的创伤 外科处理： 清除创内的浓汁、异物、坏死组织及痂皮 对创深、创口小的要进行扩创 以 5-10%碘酊和3% 双氧水或1%高锰酸钾消毒， 撒以碘硼酸合剂， 然后用青霉素、链霉素作创周注射2)药物治疗 早期使用破伤风抗毒素，疗效较好，剂量20-80万，每日2次，连用1周 临床实践上，也常同时应用40%乌罗托品,（3）对症治疗： 当病畜兴奋不安和强直痉挛时，可使用镇静解痉 一般多 用氯丙嗪肌肉注射或静脉注射，每天早晚各一次 也可应用25-40克水合氯醛与500-1000mL淀粉浆混合灌肠或与氯丙嗪交替使用 可用25%硫酸镁作肌肉注射或静脉注射，以解痉挛 对咬肌痉挛、牙关紧闭者，可用1%普鲁卡因溶液于开关，锁口穴位注射，每天一次，直至开口为止。

预防酸中毒 中药疗法:可用加减千金散、防风散或五虎追风散等4）加强护理 将其安置在光线较暗的安静处 给予易消化的饲料和充足的饮水,患者资本资料,姓名 陆巧干 性别 女 年龄 44岁 入院时间 2010年10月1日 入院诊断 1.破伤风 2.肺部感染 既往体健，无高血压史，糖尿病史 否认药物、食物过敏史 否认家族史及传染病史无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好，无冶游史,入院经过,患者因“右手大拇指被利器扎伤，伤口较深，未引起重视，1天前突然出现面部肌肉阵法性痉挛，并进行出现张口呼吸困难，烦躁不安，病人出现“苦笑面容”， 于2010-10-12傍晚出现呼吸困难，口吐白沫，口唇发绀，由我院急诊转入我科治疗，患者病程无发热，咳嗽，咳痰，无腹泻腹痛，无皮肤黄染，皮疹，无双下肢水肿入院查体,体温:36.5度， 血压：116／80mmhg ,呼吸：25次／min呼吸窘迫，口吐白沫，全身肌肉痉挛，面色紫绀，意识不清，双肺呼吸音粗，肝脾肋下未及，未及淋巴结肿大，全身不肿，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光发射灵敏，脉氧进行性下降。

治疗方案,予以心电，血压，脉氧监测 气管插管接呼吸机辅助通气 给予镇静，肌松，稳定生命体征 完善相关检查，加强医患沟通 予以抗感染，保胃，及后续的营养支持护理诊断,,,,,,,,,,,2,3,,,有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、医学教`育网搜集整理自身控制无能有关护理诊断,,,,,,,,,,,5,6,营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消耗有关潜在并发症 肺部和泌尿系感染尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关护理诊断,焦虑 与抽搐有关护理目标,病人体温恢复正常 受压部位皮肤无破损 病人抽搐次数减少、程度减轻 病人及家属能了解引起抽搐的诱因 病人的痛苦减轻 病人能得到机体所需的能量供应 病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性 病人痉挛次数少，呼吸道通畅，无误吸发生心理护理,评估病人恐惧的程度及因素 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。

4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应 加强心理疏导关心、安慰病人,病情观察确保安全，备好急救药品、急救器材 给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理 建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药 准确记录24小时的出入量和尿量 观察呕吐物、排泄物的性状,病情观察观察股静脉置管的情况 妥善固定股静脉置管 保持置管处敷料的干燥清洁 观察置管处有无渗血或皮下血肿，有无脱落,一般护理,①一般护理，隔离病室，专人护理，安静，避光，轻声等尽量减少一切刺激，在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行 ②加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理和防外伤等 ③密切观察病情，根据病情定时测T、BP、P、R等 ④支持疗法的护理，给患者以高热量、高维生素的流食或半流食，可用鼻饲或输液等 ⑤保持呼吸道通畅，吸出呼吸道内分泌物，防止堵塞，注意喉痉挛,破伤风的预后,破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经2～3个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。

新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%～40%，平均约20%病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。