腔隙性脑梗死-教学查房.ppt

神神 经经 内内 科科 教教 学学 查查 房房神经病学教研室教学目的教学目的 1.1.掌握腔隙性脑梗死（掌握腔隙性脑梗死（cerebral infarction)cerebral infarction)2. 2. ※※重点：重点： 腔隙性脑梗死的临床表现、诊断腔隙性脑梗死的临床表现、诊断 ☆☆难点：难点： 腔隙性脑梗死的鉴别诊断、治疗腔隙性脑梗死的鉴别诊断、治疗注意事项注意事项 1.1.对患者的人文关怀对患者的人文关怀 2. 2.良好的沟通技巧良好的沟通技巧 3. 3.注意查房秩序注意查房秩序 4. 4.注意医德医风注意医德医风 临床资料临床资料 范先义范先义，男，，男，92 92 岁岁，，黑龙江省人，右利手黑龙江省人，右利手主诉主诉：以：以““言语笨拙、右上肢活动不灵活一天言语笨拙、右上肢活动不灵活一天””为主诉入院为主诉入院既往史既往史：前列腺增生及左眼白内障手术史：前列腺增生及左眼白内障手术史；否认糖尿病、心脏病病史；；否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎结核病史；否认外伤史；否认药物及食物过敏史，预防接种史否认肝炎结核病史；否认外伤史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

不详个人史个人史：无吸烟及饮酒史：无吸烟及饮酒史家族史家族史：否认家族性：否认家族性高血压病、糖尿病及脑梗塞病史高血压病、糖尿病及脑梗塞病史 临床资料临床资料现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、右上肢肢体无力活动不现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、右上肢肢体无力活动不灵活症状，表现吐字不清灵活症状，表现吐字不清, ,右上肢持物不稳、进食中筷子掉落，伴头部昏右上肢持物不稳、进食中筷子掉落，伴头部昏沉感，病程中无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、沉感，病程中无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、吞咽困难、视物旋转、复视，未给予任何治疗，症状持续不缓解，为进一吞咽困难、视物旋转、复视，未给予任何治疗，症状持续不缓解，为进一步明确诊断来我院就诊，门诊行头部步明确诊断来我院就诊，门诊行头部CTCT检查后以检查后以““脑血管病脑血管病””收入院发发病以来睡眠尚可，饮食正常，二便正常病以来睡眠尚可，饮食正常，二便正常查体查体：：一般状态尚可，血压一般状态尚可，血压110110/ /6060mmHgmmHg，脉搏，脉搏7272次次/ /分，专科检查：神分，专科检查：神清，记忆力、计算力、定向力正常，言语笨拙，双眼球位置居中，无清，记忆力、计算力、定向力正常，言语笨拙，双眼球位置居中，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径眼睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm,3mm,光反射存在，双眼球各向运光反射存在，双眼球各向运动可，视野检查无缺损，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，咽反射存在，动可，视野检查无缺损，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，咽反射存在，悬雍垂居中，右上肢肌力近端悬雍垂居中，右上肢肌力近端ⅣⅣ级，远端级，远端ⅡⅡ级，右下肢肌力级，右下肢肌力ⅣⅣ级；左级；左侧肢体肌力侧肢体肌力ⅤⅤ级级, ,肌张力正常，四肢腱反射对称存在，右侧肌张力正常，四肢腱反射对称存在，右侧BabinskiBabinski征征阳性，痛温觉未及异常，右侧共济运动略差，脑膜刺激征阴性。

阳性，痛温觉未及异常，右侧共济运动略差，脑膜刺激征阴性NIHSSNIHSS评分评分4 4分 临床资料临床资料病病 例例定定位位诊诊断断言语笨拙言语笨拙构音障碍？失语？构音障碍？失语？右侧舌瘫右侧舌瘫右侧偏瘫右侧偏瘫右病理征阳性右病理征阳性左侧大脑半球？左侧大脑半球？病病 例例定定性性诊诊断断老老年男性、急性起病年男性、急性起病右侧舌瘫右侧舌瘫右侧偏瘫右侧偏瘫右侧病理征阳性右侧病理征阳性脑血管病脑血管病代谢性疾病代谢性疾病\ \营养障碍营养障碍免疫性疾病免疫性疾病变性病变性病中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤感染性疾病感染性疾病内分泌内分泌\ \腺体腺体遗传性疾病遗传性疾病中毒中毒\ \外伤外伤头部头部MRIMRI头部头部MRAMRA血脂、同型血脂、同型影像学、检验影像学、检验 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查►血细胞分析：未见异常血细胞分析：未见异常 ►尿分析：未见异常尿分析：未见异常 ►生化：总胆固醇：生化：总胆固醇：5.65mmol/L5.65mmol/L（（0-5.20-5.2）） 低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.98mmol/l4.98mmol/l（（0.3-0.3-3636）） 谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶 109u/l 109u/l （（10-6010-60）） 胆红素均轻度升高。

胆红素均轻度升高►同型半胱氨酸：同型半胱氨酸：22.18umol/L22.18umol/L（（0-150-15））►凝血项：纤维蛋白原：凝血项：纤维蛋白原：5.29g/l5.29g/l（（2-42-4））►传染病筛查：均阴性传染病筛查：均阴性 辅助检查辅助检查病病 例例定性诊断老老年男性、急性起病年男性、急性起病右侧舌瘫右侧舌瘫右右侧偏瘫侧偏瘫右侧病理征阳性右侧病理征阳性脑血管病脑血管病代谢性疾病代谢性疾病\营养障碍营养障碍免疫性疾病免疫性疾病变性病变性病中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤感染性疾病感染性疾病内分泌内分泌\腺体腺体遗传性疾病遗传性疾病中毒中毒\外伤外伤头部头部CTCT头部头部MRIMRI头部头部MRAMRA 血脂、同型、凝血项血脂、同型、凝血项1.1.左侧基底节、颞叶左侧基底节、颞叶腔隙性梗死腔隙性梗死2.2. 高血压病高血压病 ⅢⅢ期 很高 危组 3.3.高同型半胱氨酸血高同型半胱氨酸血症症4.4.高脂血症高脂血症5.5.高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症6.6.肝损害肝损害影像学、检验影像学、检验病病 例例--------TOASTTOAST分型？分型？大动脉粥样硬化型LAA心源性卒中型CE其他明确病因型SOE不明原因型SUE小动脉闭塞型SAO梗死灶梗死灶<1.5cm<1.5cm狭窄狭窄> >50%50%经典TOAST分型 进进一一步步检检查查动态心电图检查（国外一项调查显示动态心电图检查（国外一项调查显示30%30%脑梗塞患者可脑梗塞患者可发现其合并阵发性心房纤颤）发现其合并阵发性心房纤颤）椎动脉、锁骨下动脉彩超椎动脉、锁骨下动脉彩超、、TCDTCD心脏四维彩超心脏四维彩超四肢血管彩超四肢血管彩超病病 例例病病 例例鉴鉴别别诊诊断断？？1.1.脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)(intracerebral hemorrhage,ICH)2.2.脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism））3.3.颅内占位性病变颅内占位性病变(Intracranial space(Intracranial space occupying lesion) occupying lesion)治治疗疗病病 例例1.1.一般治疗一般治疗：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、降低血：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、降低血HCYHCY等等2.2.特殊治疗：特殊治疗：1 1）拜阿斯匹灵抗血小板口服；）拜阿斯匹灵抗血小板口服；2 2）调脂、抗动脉硬化及降）调脂、抗动脉硬化及降HCYHCY治疗：瑞舒伐他汀片、叶酸、维生素治疗：瑞舒伐他汀片、叶酸、维生素 B6B6片、弥可保片口服；片、弥可保片口服；2 2）改善脑血循环药物：丁苯酞、人尿激肽原酶）改善脑血循环药物：丁苯酞、人尿激肽原酶3 3）脱水、脑保护）脱水、脑保护 : : 甘油果糖、依达拉奉甘油果糖、依达拉奉4 4）中药制剂：疏血通、银杏叶提取物注射液等）中药制剂：疏血通、银杏叶提取物注射液等5 5）降低纤维蛋白原治疗：蚓激酶胶囊口服）降低纤维蛋白原治疗：蚓激酶胶囊口服3.3.恢复期治疗恢复期治疗：针灸、康复：针灸、康复4.4.护肝治疗护肝治疗 新知识、新进展新知识、新进展 《中国脑血管病诊疗指南与共识￿2016版》降压目标降压目标：普通高血压患者应将血压控制＜：普通高血压患者应将血压控制＜140/90mmHg140/90mmHg(Ⅰ级推荐，A级证据)。

吸吸烟烟：积极戒烟：积极戒烟(Ⅰ级推荐，A级证据)饮酒：1.对饮酒者不提倡大量饮酒对不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病(Ⅰ级推荐，A级证据) 2.饮酒者应适度，男性 每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半同型半胱氨酸：1.普通人群建议通过饮食调整增加叶酸、维生素B6、维生素B12的摄入减少脑血管病发生2.高血压合并高同型半胱氨酸血症患者建议口服叶酸可能减少首次脑卒中风险(Ⅱ(Ⅱ级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )遗传因素遗传因素：对于询问家族史可以识别脑卒中高风险个体：对于询问家族史可以识别脑卒中高风险个体(Ⅱ级推荐，A级证据)►教学目的教学目的►住院医生的表现住院医生的表现►脑梗脑梗塞病例总结塞病例总结教学查房小结教学查房小结课后思考题课后思考题如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表现为说不出话，如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表现为说不出话，一侧肢体抬举不能，面对这样的场景，你首先考虑什么疾病一侧肢体抬举不能，面对这样的场景，你首先考虑什么疾病？如果在医院你接诊这样的患者，你会首先做什么检查？如？如果在医院你接诊这样的患者，你会首先做什么检查？如何治疗？何治疗？ 1.1.中国中国脑血管脑血管病诊治指南与共识病诊治指南与共识( (2012016 6) ) 2.2.神经病学神经病学 人民卫生出版社人民卫生出版社 第第7 7版版 参考书目参考书目。