出院归档病历质量评定标准.doc

出院归档病历质量评定标准出院归档病历质量评定标准项目 分值质量要求及评定标准减 分首页及 楣 拦 5 分1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减 0.2 分，缺各级医师签名或代签每处减 0.5 分，填写错误每项减 1－2 分2、缺传染病上报标记减 1 分3、病历中楣栏未按规定 填写每处减 0.2 分一般项 目与时 限 1 分1、一般信息项目空白或填写错误每处减 0.2 分2、未按规定时间完成入院记录 减 1 分，未注明到时分，每处减 1 分主 诉 5 分1、应简明厄要，主诉冗长减 1 分；描述欠准确减 1－2 分；诊断代主诉（缺无 症状除外）减 2 分；2、主诉不能导致第一诊断减 1－2 分；（主诉不完整包括 症状或体征及其持续时间）减 2 分病史 8 分1、病史不能与主诉紧密结合减 2 分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减 1 分；2、主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查诊疗情况）描述不清 减 3 分3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减 2 分；若 有重要遗漏减 3 分；4、四史缺一项减 2 分，记录或描述不全减 1－2 分体检 6 分1、生命体征四项每缺一项减 0.5 分；一般体检项目缺一项减 1 分，遗漏一个重 要系统检查减 3 分；遗漏舌象、脉象每项减 2 分；2、遗漏一般阳性体征减 1 分， 遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减 3 分；3、遗漏专科检查情况减 2－4 分。

诊断 8 分无入院诊断减 5 分；诊断不合理、依据不充分减 3 分，诊断不及时减 1 分，次 要诊断中有重要遗漏减 1 分；诊断主次排序不当减 1 分；无中医疾病与证候诊 断每项减 4 分入院记录30分签名 2 分入院诊断无医师签名减 1 分上级医师超过 48 小时审签减 1 分首次病 程记录 5 分1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减 5 分， （首次病程记录）8 小时减 2 分未按规定注明记录时间减 1 分；2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病、 辩证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减 2 分签名及 时限 3 分1、日常病程记录未标明记录日期减 1 分，记录者缺签名，每处减 0.5 分；2、日 常病程记录上级医师未按规定签名，每处减 1 分术前讨论和手术记录单，无 记录者签名减 2 分；手术记录单有第一助手书写而无手术医师签名减 1 分；3、 麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减 1 分；4、未在规定时限内完成各种 病程记录每次减 1－2 分；5、各类必备知情同意书无医师签名减 1 分，无患者 或受委托人签字减 3 分病程记录33病程记 录 251、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容 不符合上述要求减 3 分；2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次 减 2－3 分，病理报告结果无记录减 2 分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱） 减 1－3 分；3、未记录合并症及相应处理措施减 3－5 分；4、会诊不及时、会分分诊记录不全、不能反映会诊医师意见减 1－2 分；5、不能客观反应三极医师查 房制度减 5－8 分。

上级医师查房记录中缺上级医师姓名、技术职务和分析指导 意见及执行结果减 2－3 分5、主治医师首次查房记录未能反应中医辩证施治 内容减 2－3 分，主任医师首次查房记录未能反应中医辨证施治内容减 5 分 6、缺科主任或副主任以上人员主持疑难病历讨论记录、手术前病历讨论记录、 死亡病历讨论记录每项减 3 分7、术前小结内容不全减 1－2 分缺致残性手 术前请示报告减 5 分8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细 记录和患者或家属意见减 3 分9、手术医师或第一助手（手术医师应签名）书 写手术记录不符合要求减 1－3 分10、危重患者无抢救记录减 5 分，诊疗操作 未及时记录减 2 分11、入院超过 72 小时无入院诊断减 3 分，一周以上临床诊 断未确诊时缺科内讨论记录减 3 分12、用药不合理每处减 1－2 分13、无必 备知情同意书、授权委托书减 10 分，书写不规范减 3－5 分14、病人出院前 24 小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减 2 分出院 （死亡） 记录 5 分1、未按规定时限（24 小时内）完成出院记录、死亡记录减 1 分，出院（死亡）记录缺项 或内容不全减 1 分，缺上级医师审核签名减 1 分；2、未按规定交代清楚出院医嘱（包括 要向患者及家属交代的注意事项等）减 1－2 分，无医师签名减 2 分医嘱 5 分1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减 1 分，未注明时、分每次减 0.5 分；2、医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减 0.5 分；3、 遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改 治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减 1－3 分。

辅助检 查 5 分1、不合理的 CT、MRI、超声、生化等检查每项减 1－3 分，缺必要的辅助检查或检查不 及时，缺一项减 1－3 分，由此而影响诊断治疗减 2－3 分，各种辅助检查申请单缺送检日 期和医师签名减 0.5 分；2、病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减 1－2 分；3、各种辅助检查报告单书写不规范减 2 分，粘帖不整齐或 缺标记减 0.5 分；院感表 3 分患者在住院期间发生的感染需填报院内感染上报表1、未填报（即空表）减 3 分，感染 漏报减 3 分；2、未及时填表一处减 0.1 分；3、医院感染病例病原学（细菌）未检减 1 分护理文 书 10 分按《护理文书质量评定标准》予以评分 （仅查一般护理记录，重症护理记录两项）其他 4 分1、字迹潦草难以辨认，跨格书写或每页有 3 处以上错别字减 0.5 分；2、表述模糊，明显 病句，标点错误，每处减 0.5 分上级医师修改病历未用红笔，未注明修改日期，未签全 名每处减 0.5 分如修改过多明显影响病历整洁减 1－2 分；3、书写中出现错字未将双线 画在错字上，每处减 0.5 分，发现采用刮、粘、贴等方法掩盖或去除原来的字迹、每处减 3 分；4、未按规范要求书写外文，每处减 0.2－0.5 分；5、各项医疗文书未按规定编页、 标识、每处减 1 分，各种医疗文书排列错乱，减 0.5 分。

总分病历等级 评分人签名 评分时间注：1、各大项减分以减完该项标准分为止，不倒扣分 2、住院现病历质量参照出院归档病历质量评定标准，以各大项减分总和进行评定。