心包疾病的诊断与治疗简化.ppt

孙孙 明教授明教授 湘雅医院心血管科湘雅医院心血管科湘雅医院心血管科湘雅医院心血管科一、病理生理心包积液→心室舒张期充盈受限→心排量↓→体循环静脉压、肺静脉压↑→心脏症状心动过速、低血压(收缩压↓+舒张压不变→脉压↓)冠状动脉受压→心肌供血不足二、心包疾病（一）急性心包炎 1.病因： 1）感染性：病毒、结核、其他细菌、真菌、寄生虫 2）急性非特异性 3）继发于全身性疾病 A.风湿性疾病：SLE 、RF等 B.过敏 C.心肌损伤：AMI 、心外科手术 D.邻近器官病变：AMI 、胸膜炎、肺梗塞、主动脉夹层 E.代谢性疾病：尿毒症、痛风、甲减 4）物理、化学因素：创伤、药物、放射性 5）肿瘤性（原发/继发）：间皮瘤、淋巴瘤、肺CA 、乳腺CA2.临床表现： 1）症状： A.胸痛： ①剧痛、锐痛、刀割样； ②向前臂、后背、左肩放射； ③持续数小时； ④卧位加重，坐位减轻； ⑤常伴胸膜炎，以致咳嗽、运动、吞咽时加重 B.低热 C.出汗 D.乏力 E.抑郁 2）体征： 心包摩擦音— A.随心跳、不随呼吸变化 B.露区、呼气时最响 C.搔刮样，其声近耳 D.持续数日  3）辅助检查： A.ECG：心外膜下心肌损伤 ①P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有导联ST上抬（J点抬高），T波直立 ②与之前比较P-R压低，II导联改变，ST回基线，T波平坦 ③T波倒置 ④恢复正常  B.X-Ray： ①心影增大 ②水袋型（心包积液） C.实验室检查： ①WBC↑ ②ESR↑ ③CRP↑ ④肌钙蛋白I↑（心外膜下心肌损伤） 3.诊断 1）病史 2）体征 3）ECG 4）X-Ray 5）病原学检查 4.治疗 1）休息 2）止痛： A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h） B.阿斯匹灵（300-800mg,q6h） C.秋水仙碱（0.5mg,bid） D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐渐减量至停用） E.一般不需心包穿刺 （二）心包填塞 1.临床表现 1）大量心包积液可引起呼吸困难、吞咽困难、声嘶、呃逆、咳嗽、恶心等症状 2）心包填塞三联征： A.低血压休克 B.颈静脉怒张 C.心音遥远 3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失（吸气→右室↑→室间隔偏向左室→左室容量↓→SV↓→脉搏↓） 4）kussmaul征：吸气时颈静脉扩张 5）ewart征：左肩胛下肺实变 6）水肿 7）VP↑：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）  8）心影增大：球形心型，心缘规整（不受呼吸影响） 9）肺（-） 10）ECG： A.QRS低电压 B.QRS电交替 C.T波电交替 D.多导联ST-T↓  11）超声心动图 A.小量<10ml（后心包为准） B.中量≥10ml C.大量≥20ml D.极大量，心脏受压*并且液量随呼吸变化：呼气↑，吸气↓ 2.心包穿刺 1）诊断/减压 2）一次不能>1000ml 3）常规检查：心包内血液不凝固 4）细菌培养 5）TB检查：TB引起的容易粘连包囊、钙化增厚，并且长得慢、减少快 6）肿瘤检查：肿瘤引起的长得很快 7）留置导管引流 3.治疗 1）穿刺减压 2）病因治疗：抗感染、抗痨、抗肿瘤(三）缩窄性心包炎 1.解剖：心包壁层、脏层粘连→硬壳（装甲心）→限制心脏收缩，特别是舒张 2.病因： 1）TB 2）化脓性 3）少见病因：急性非特异性 风湿性、类风关 真菌性 放射后 血吸虫 3.病理： 1）全面性缩窄 2）局部性增厚 3）1/2钙化，可助诊断 4）可见少量积液 5）心外膜下心肌萎缩—心衰 6）粘连性心包炎，并无缩窄 4.临床表现： 1）类似于右心衰表现（心衰67%） A.劳力性气促 B.肝大、脾大（脾亢-贫血就诊、肝硬化） C.水肿、胸水、腹水 D.颈静脉怒张 2）kussmaul征：吸气时颈静脉明显扩张 2）心包叩击音（47%） 3）心包摩擦音（16%） 4）胸痛（8%） 5）腹部症状（6%） 6）心包压塞（5%） 7）房性心律失常（4%） 8）脑病（4%）：TIA 、晕厥  ECG： ①QRS低电压（27%） ②T波低平、倒置 ③房颤（22%） X-Ray 、心脏彩超、CT 、MRI可见心包钙化、心包增厚 心脏彩超： ①LA↑，LV正常，RA↑，RV正常或稍大 ②吸气时左右心室变化不同（心肌病无变化） ③RV舒展压↑大于LV舒展压↑ ④RV吸气早期压力迅速下降，中后期压力升高呈平高线（平方根征，77%）5.诊断与鉴别： 1）心脏彩超（最重要）、CT、MRI 2）静脉压↑，体循环淤血6.治疗： 1）抗痨、抗菌 2）利尿剂 3）手术剥离（早期）--可完全剥离，预后好 *135例手术患者，围手术期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57% *影响预后的因素： ①手术不完全剥离 ②术前心衰分期 ③心肌受累程度 ④老年 ⑤合并冠心病、心律失常、COPD等 7.缩窄性心包炎与限制性心肌病（淀粉样变性）的鉴别 限制性心肌病限制性心肌病缩窄性心包炎缩窄性心包炎症状、体征Kussmaul征±，心尖搏动+++，S3(晚期)，S4(早期)，二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收缩期杂音+Kussmaul征+，心尖搏动-，心包拍击音+，二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收缩期杂音-ECG低电压，假性梗死，电轴左偏，AF传导障碍低电压<50%胸部X线无钙化，心影明显增大可以有钙化(诊断准确性低，心影正常或者轻度增大二维超声心动图LV腔变小，心房增大，有时心室壁增厚(尤其是淀粉样变时房间隔增厚)，瓣膜增厚、可见闪烁颗粒(淀粉样变)室壁厚度正常，心包增厚，明显的舒张早期充盈伴IVS快速移位 限制性心肌病限制性心肌病缩窄性心包炎缩窄性心包炎多普勒分析二尖瓣血流二尖瓣血流E峰速度和IVRT随呼吸无变化，E/A比值2，短DT，舒张期反流吸气：E峰流速降低，IVRT延长呼气：相反的变化，短DT，舒张期反流多普勒分析三尖瓣血流E峰速率随呼吸轻度变化，E/A比值为2，TR峰流速不随呼吸发生明显变化，吸气时DT缩短，舒张期反流吸气：E峰速率增加，TR峰流速增加呼气：相反，短DT，舒张期反流心脏导管早期下陷晚期高原图形，LVEDP常比RVEDP高出超过5mmHg，但也可相同，RV收缩压>50mmHgRVEDP<1/3RVSP早期下陷及晚期高原图形，RVEDP和LVEDP常相等吸气：RV收缩压升高，LV收缩压降低呼气：相反EMB(心内膜心肌活检)可发现限制性心肌病的特定病因可正常或显示非特异性肥厚或纤维化CT/MRI心包常正常心包增厚、钙化（四）特发性心包炎/病毒性心肌心包炎 1.病因：病毒性？原因不明 2.临床表现： 1）自限性，良性 2）流感样症状 3）胸痛起病，可剧痛 4）虚脱、低热、冷汗、苍白、颤抖、长期乏力 5）心肌炎：心率↑，奔马律、心律失常、心衰、AVB 6）病程：数日，数周3.诊断： 1）查找病毒抗体 2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部运动而加重 3）早期、第一天出现心包摩擦音 4）心影大小迅速变化 5）ECG有心包炎特征性改变：ST多导联抬高，无Q波，无电压交替 6）病前有上感病史 7）自限性，预后好，不留后遗症（室早，AVB），不缩窄4.治疗： 1）抗病毒治疗 2）止痛：阿斯匹灵、秋水仙碱 3）不用抗生素 4）激素：危急重症早期应用，主要表现为心肌炎、心衰、心律失常、休克 *抗病毒性心肌炎中药处方（北京中医研究院）： 沙参15g 麦冬15g 玄参15g 黄芪15g 生地10g 大青叶15g 蒲公英15g 炒枣仁5g 炙甘草5g 苦参15g*coQ10 20mg Tid 硫磺酸 2g Tid(五）肿瘤性心包炎 1.诊断： 1）确定心包内是否有恶性浸润：细胞学、组织学，如可行查肿瘤因子 2）应注意几乎2/3的已确定为恶性心包积液的患者其实是由非恶性疾病导致，如放射性心包炎或机会感染 2.治疗： 1）全身抗肿瘤治疗：作为基础可防止67%的患者复发 2）心包穿刺可缓解症状，确立诊断 3）心包内注射细胞稳定药物或促硬化药物 4）因复发率高，建议对所有大量心包积液的患者行心包引流  5）对药物抵抗时，可能需要经皮球囊心包切开或少数情况下心包切除术 6）在非常大量的慢性心包积液患者，反复心包穿刺和心包内治疗往往无效 7）放疗对淋巴瘤、白血病的心包积液非常有效（93%），但对心脏行放疗本身即可导致心肌炎和心包炎 (六）良性心包积液 1.中等积液 2.多年不变 3.一般无填塞 4.穿刺要小心—心包不厚，易穿破心脏(七）其它心包疾病 1.风湿性心包炎—全心炎 2.尿毒症性心包炎 3.AMI并心包炎 4.肿瘤心包炎 5.心损伤后综合征 6.放射性心包炎 7.SLE心包炎 8.真菌性心包炎 9.类风湿心包炎 10.胆固醇心包炎四、病例（一）心包填塞病例1： 1.患者针灸后→休克（疼痛性？反射性？）→输液、升压→少尿（休克引起少尿）→利尿→死亡 2.尸解： 1）肺动脉穿破 2）血性心包积液 3）心包填塞（二）心包填塞病例2： 外科医生在房间写检讨→突然呼吸困难并出现休克表现→心前区蓝色墨水印→心包填塞（外伤性）→心包穿刺抽出血液→减压后缓解。