如何处理术中大量出血PPT.ppt

如何处理术中大量出血　　　　一、引言 术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人员和护理人员来说仍是一项重大挑战而处理术员和护理人员来说仍是一项重大挑战而处理术中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测治疗需要和各学科间的积极有效的交流治疗需要和各学科间的积极有效的交流 具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充分的组织氧合及正常的凝血功能同时，正常的分的组织氧合及正常的凝血功能同时，正常的体温、电解质和酸碱平衡能够防止出血加重和心体温、电解质和酸碱平衡能够防止出血加重和心血管并发症的出现血管并发症的出现二、大量出血的概念•一般认为，大量出血是损失了：①24小时内，100%的循环血量，或②3小时内，50%的循环血量，或③150ml/min,或④超过20分钟三、正常血容量 　 维持正常血容量对防止出血性休克和组织缺氧起至关重要的作用在出血量到达循环血量的30%且未治疗时，低血容量性休克就已经出现然而，正常器官在通过无细胞液体(晶体液、胶体液)维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。

 　是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存在争议由于晶体液的外渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须到达丧失血量的四倍，其不可防止会引起组织水肿另外，胶体液〔右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉〕也可能引起过敏反响，影响肾功能和凝血功能然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可 　　然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗〔VO2〕的３~4倍，只要DO2满足机体的氧需求，VO2保持不变〔supply-independency of VO2 〕当DO2下降到一个临界点(DO2crit)， DO2满足不了组织的氧需求， VO2随DO2改变而改变〔supply-dependency of VO2 〕因此，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生理极限〔见图1〕图图1. 1. DODO2 2与与VOVO2 2的关系 VO2DO2DO2critsupply-independency supply-independency of VOof VO2 2supply-dependency supply-dependency of VOof VO2 2hypoxiahypoxia2 . 2 . 高氧通气高氧通气(HV)(HV) 进行性失血时，在进行性失血时，在DO2DO2下降到下降到DO2critDO2crit前须使前须使CaO2CaO2升高。

首先可以通过提高吸入氧分数升高首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2)(FiO2)到到1.0(HV)1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高将麻醉后家，使得氧的物理溶解升高将麻醉后家猪的血液稀释至其个体的猪的血液稀释至其个体的DO2critDO2crit，在相同的临界，在相同的临界HbHb浓度〔浓度〔3.1g/dL3.1g/dL〕，〕， HV HV可以提高生存率早可以提高生存率早期应用期应用FiO20.6FiO20.6与正常通气比较，对显著的低与正常通气比较，对显著的低HbHb浓浓度〔度〔1.5g/dL1.5g/dL〕有利〔见图〕有利〔见图2 2〕〕0 01 12 23 34 42.4(2.0/2.8)2.4(2.0/2.8)1.5(1.4/2.1)1.5(1.4/2.1)H Hb bC CR RI IT T( (g g/ /d dL L) )图２图２. .临界临界HbHb浓度是通过麻醉后家猪在正常通气〔浓度是通过麻醉后家猪在正常通气〔FiO20.21FiO20.21〕〕和适当和适当HVHV〔〔FiO20.6FiO20.6〕下获得的可见，在〕下获得的可见，在HVHV下临界下临界HbHb浓浓度要比正常通气低。

〔度要比正常通气低〔P<0.05 G0.21vsG0.6P<0.05 G0.21vsG0.6〕〕•3.3.浓缩红细胞〔浓缩红细胞〔pRBCpRBC〕的输注〕的输注•　　　　 输注输注pRBCpRBC可以显著提高可以显著提高CaO2CaO2一般RBCRBC的的ABOABO和和RhRh血型须相同而且推荐使用去白细胞血型须相同而且推荐使用去白细胞RBCRBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险估计会出现大出血的择期手术，术前应确的风险估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充足的定血型并交叉配血，准备充足的pRBCpRBC在出现没有在出现没有估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先输入以先输入O O型型pRBCpRBC，直到有相同血型的血液血液，直到有相同血型的血液血液的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要45~6045~60分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良好的联系。

好的联系•　　 　　 给给70Kg70Kg的成年人输注的成年人输注1 1单位单位pRBCpRBC，，HbHb浓度可浓度可上升上升1g/dL1g/dL，红细胞压积〔，红细胞压积〔HctHct〕上升〕上升3%3%输pRBCpRBC应使应使HbHb浓度高于浓度高于6g/dL6g/dL，但在心血管风险的患者，，但在心血管风险的患者，应使应使HbHb浓度高于浓度高于8~10g/dL8~10g/dL 尽管一个健康人可以耐受尽管一个健康人可以耐受HbHb浓度低于浓度低于6g/dL6g/dL，，但还是应防止低但还是应防止低HbHb浓度首先，出血的速度可以浓度首先，出血的速度可以比比pRBCpRBC的输注速度更快如果同时输入无的输注速度更快如果同时输入无RBCRBC液液体，导致稀释性贫血，使体，导致稀释性贫血，使DO2DO2低于低于DO2critDO2crit，因此，因此在进行性失血时，应保持在进行性失血时，应保持HbHb浓度高于浓度高于6g/dL6g/dL其次，次，RBCRBC的细胞膜上有促凝血磷脂，说明的细胞膜上有促凝血磷脂，说明RBCRBC有止有止血作用。

第三，库存的血作用第三，库存的pRBCpRBC的运氧能力下降，所的运氧能力下降，所以须使以须使HbHb浓度大于浓度大于6g/dL6g/dL，才能维持充足的，才能维持充足的DO2DO2 所谓的所谓的pRBCpRBC贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中毒使毒使RBCRBC胞膜僵化、溶血，导致胞膜僵化、溶血，导致RBCRBC生存率降低生存率降低而且，而且，ATPATP和和2 2，，3-DPG3-DPG下降，使得下降，使得O2O2亲和力升高，亲和力升高，抑制抑制O2O2释放到组织通常贮存的释放到组织通常贮存的pRBCpRBC输注后输注后36~48h36~48h后才能恢复其生理运氧能力后才能恢复其生理运氧能力 尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有证据说明应优先输注新鲜的RBC最近的一项研究中，对57名患者分别输注贮存时间小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者并无明显差异 4. 自体输血 对受血者来说，输入异体血可能会有疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等而且，输血的费用也可能会继续上升。

为了减少风险和费用，应尽量减少输入异体血 术中自体血回输是减少使用库存血的有效方法术中出血可以通过肝素化抽吸管吸入到收集器再通过离心和生理盐水的冲洗，将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素去除通过冲洗步骤后，自体血的Hct可达55~80% 与库存血比较，自体血有较低的与库存血比较，自体血有较低的O2O2亲和力、生亲和力、生理性的理性的pHpH、较高的、较高的ATPATP和和2 2，，3-DPG3-DPG然而，自体血然而，自体血回输仍有一定的禁忌证〔见表回输仍有一定的禁忌证〔见表1 1〕〕 但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细胞另一些作者认为，联合运用洗血球机和去白细胞过滤器可从自体血中去除细菌和肿瘤细胞即使是在产科手术中，自体输血也是可行的最近的一项研究说明，在分娩过程中收集的自体血通过过滤器可有效去除磷状细胞和羊膜物质不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫的风险，故应作好充分的抗-D预防此外，在需大量输血时，过滤器的使用会影响输入血流的速度。

总的来说， 在有禁忌症时采用自体输血应全面分析和充分考虑个体的风险/利益比五 、凝血1.凝血的生理2. 在治疗术中出血时应维持正常的凝血功能，凝血功能异常会导致弥散性出血，加重围术期的血液丧失在大量输液时，凝血功能损伤可能是因为：①血小板和凝血因子的稀释〔稀释性凝血障碍〕，②低温和酸中毒，③DIC(尤其是创伤病人)3.  目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用在最初阶段，损伤的血管内皮暴露组织因子复合物〔TF〕，激活凝血酶和因子VIIa，Xa，Va凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小板因子IXa〔被TF/VIIa复合物激活〕通过激活因子Xa促进凝血酶的生成〔放大环〕通过激活的因子XIa可以维持凝血酶的生成(增殖)凝血酶的生成包含三个步骤〔起始、扩大、增殖〕，最终促使纤维蛋白原生成纤维蛋白，通过因子XIII交织成网，形成纤维蛋白聚合体，起到止血作用过程见下页)　TFTFVIIVIIVIIaVIIaX XXaXaVaVa II IIprothrombinprothrombin IIa IIathrombinthrombinVIII/vWFVIII/vWFVIIIaVIIIaV VVaVaTFTFVIIaVIIaIXIXIXaIXaInitiationInitiationVIIIaVIIIaVaVaVIIIaVIIIaVaVa II IIprothrombinprothrombin activated activated thrombocytethrombocyte IIa IIathrombinthrombin II IIprothrombinprothrombin IIa IIathrombinthrombinXaXaX XAmplificationAmplificationXIXIXIaXIaIXIXXIaXIa IIa IIathrombinthrombinPropagationPropagation I IfibrinogenfibrinogenIaIa Ii Iifibrin crosslinkedfibrin crosslinkedXIIIXIIIthrombocytethrombocyte2. 稀释性凝血障碍 用无细胞液和RBC替换一个循环血量后，血浆中凝血因子浓度会降至最初的37%。

此情况下，纤维蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使纤维蛋白原下降的原因后，从纤维蛋白原浓度可以估计凝血障碍的严重程度〔见图３〕50% 100% 150% 200%50% 100% 150% 200%100% 61% 37% 22% 14% 100% 61% 37% 22% 14% PlateletsPlateletsFibrinogenFibrinogenFFPFFPpRBCpRBCCrystalloidCrystalloid/Colloid/Colloid自体血成分浓度百分数自体血成分浓度百分数被替换的血容量的百分数被替换的血容量的百分数图３图３. . 在大出血输液时，随着进行性的血液丧失，替换两个循在大出血输液时，随着进行性的血液丧失，替换两个循环血容量后自体血成分〔如环血容量后自体血成分〔如 RBC RBC、凝血因子、血小板〕降至、凝血因子、血小板〕降至根底浓度的根底浓度的14%14%。

3. 大量出血患者凝血功能的评估 凝血功能是通过实验室结果来评估的，包括凝血酶原时间〔PT〕活化局部凝血激酶时间 〔aPTT〕、血小板计数、纤维蛋白原浓度、抗凝血酶III活性和纤维蛋白原降解产物激活凝固时间〔ACT〕较易测得，是被广泛接受的凝血测试 血小板计数可以通过自动计数器快速测得.在术中大量出血时，很难预测血小板的减少，因为未成熟的自体血小板可以从脾脏、骨髓和肺中释放出来 当测得的血小板降低时，说明这种代偿已经耗尽，此时稀释性的凝血障碍已经相当严重，须输注血小板但仅血小板下降并不能说明血小板和凝血因子有异常，因此它不是凝血功能障碍的特异性指标  　aPTT和PT(Quick、INR)是观察凝血功能的指标，但在大出血的病人，它们受到一定的限制①因实验室离手术室较远，所以它们的结果有一定程度的滞后为获得即时的PT值，需要有较近的仪器②PT和aPTT是在体外条件下〔如37℃、PH7.4〕测得的，而在大出血的病人一般体温较低且有酸中毒，故实际值和测量值有一定的差异③PT和aPTT只与凝血级联反响中酶的反响速度有关，而忽略了实际止血的有效性〔如血凝块的牢固性〕。

 血栓弹性描记法血栓弹性描记法 〔〔TEGTEG〕是一种方便的测试凝〕是一种方便的测试凝血功能的方法，它可在血功能的方法，它可在1010分钟之内提供结果分钟之内提供结果 PT PT和和aPTTaPTT延长、凝血酶原水平下降表示有延长、凝血酶原水平下降表示有DICDIC的可能，的可能，TEGTEG可以检测到急性的纤溶亢进，是一可以检测到急性的纤溶亢进，是一项特异性指标项特异性指标 前面提到RBC有止血作用，故正常的Hct是凝血功能正常的前提对凝血来说，最正确的Hb浓度仍然未知，但最好使DO2大于DO2crit 治疗凝血因子缺乏，首先是输注新鲜冰冻血浆〔FFP〕给70Kg的患者输入FFP250~300ml可将PT降低5~6%、aPTT降低1%为到达和维持凝血因子浓度高于临界水平，推荐一次输入足量FFP〔5~20ml/Kg〕 纤维蛋白原的降低可以反映稀释性贫血的程度替换1.5个循环血量后，纤维蛋白原浓度一般下降到一个临界水平1g/L，此时PT延长当输入FFP15ml/Kg后，凝血因子的活性提高8~10%，输入30ml/Kg后，能使纤维蛋白原浓度上升0.5g/dL〔FFP中的纤维蛋白原浓度为120mg/dL〕。

 在大量失血过程中，输入在大量失血过程中，输入FFPFFP一般不能提供充一般不能提供充足的纤维蛋白原，这时需输入浓缩纤维蛋白原〔推足的纤维蛋白原，这时需输入浓缩纤维蛋白原〔推荐量荐量2~4g2~4g，一日最大剂量，一日最大剂量8g8g〕 此外，还可以通过低温沉淀的方法来获得纤维此外，还可以通过低温沉淀的方法来获得纤维蛋白原它含有纤维蛋白原、因子蛋白原它含有纤维蛋白原、因子VIIIVIII和和XIIIXIII、、von von WillebrandWillebrand因子现已有报道将此方法运用于大量因子现已有报道将此方法运用于大量输液时的凝血处理，但在欧洲大陆这种方法还未使输液时的凝血处理，但在欧洲大陆这种方法还未使用 另一种可补充凝血因子的是浓缩凝血酶原复合另一种可补充凝血因子的是浓缩凝血酶原复合物〔物〔PCCPCC〕，它由血小板、因子〕，它由血小板、因子II II、、VIIVII、、X X、、IXIX组组成大局部的成大局部的PCCPCC额外补充了蛋白额外补充了蛋白C C、、Z Z、、S S、肝素、肝素和和ATIIIATIII。

应用应用PCCPCC治疗应使治疗应使aPTTaPTT到达正常的到达正常的50~100%50~100% 尽管血小板计数减少很难预测，但一般替换了两尽管血小板计数减少很难预测，但一般替换了两个循环后，血小板均减少在一般手术中应防止血小个循环后，血小板均减少在一般手术中应防止血小板低于板低于50×10950×109，颅内介入手术血小板应大于，颅内介入手术血小板应大于100×109100×109 因此，需按时输入血小板来防止血小板减少输入因此，需按时输入血小板来防止血小板减少输入1u1u血小板可将血小板计数提升血小板可将血小板计数提升5×109/5×109/ｕｕL L虽然输血应虽然输血应ABOABO血型相符，但在紧急情况下可以输入异型血小板，血型相符，但在紧急情况下可以输入异型血小板，因为血小板的抗原可忽略不计在给怀孕期间的因为血小板的抗原可忽略不计在给怀孕期间的RhRh〔〔- -〕的妇女输入了〕的妇女输入了RhRh〔〔+ +〕的血小板后，应进行抗〕的血小板后，应进行抗-D-D预预防 重组激活因子重组激活因子VIIVII〔〔rVIIarVIIa〕是一种促凝血物质，〕是一种促凝血物质，目前用于血友病患者。

目前用于血友病患者 rVIIa rVIIa可与可与TFTF结合、激活血小结合、激活血小板、促进凝血酶的大量生成因板、促进凝血酶的大量生成因TFTF仅表达于损伤血管仅表达于损伤血管的内皮层，所以凝血仅发生在血管损伤处，而不是在的内皮层，所以凝血仅发生在血管损伤处，而不是在整个循环系统中起作用如果应用整个循环系统中起作用如果应用rVIIarVIIa来止血，须早来止血，须早期使用，因为在稀释性凝血障碍时，较晚参加期使用，因为在稀释性凝血障碍时，较晚参加rVIIarVIIa被被证明是无效的证明是无效的 抗纤维蛋白溶解物〔氨甲环酸、抑肽酶〕能抑抗纤维蛋白溶解物〔氨甲环酸、抑肽酶〕能抑制纤维蛋白原和纤溶酶的活性预防性应用这些药制纤维蛋白原和纤溶酶的活性预防性应用这些药物可减少心脏手术和原位肝移植等的出血物可减少心脏手术和原位肝移植等的出血 DIC DIC时，在纤溶亢进末期，须恢复抗凝血途径时，在纤溶亢进末期，须恢复抗凝血途径〔如补充〔如补充ATIIIATIII〕ATIIIATIII的活性应保持在的活性应保持在80~100%80~100%之间。

之间六、机体核心温度及电解质、酸碱平衡 大量输液常导致低体温输入7升4℃的液体〔pRBC的贮藏温度〕会降低机体核心温度约 4 ℃低温会损伤血小板功能，温度每下降1℃，那么凝血级联过程中酶的反响速度下降约10%，且低温抑制心血管系统、O2的运输和肝脏的药物代谢所以，术中需维持患者体温〔电热毯〕并将血制品适当加温2 2．电解质、酸碱平衡．电解质、酸碱平衡　　　因为贮存性损伤，　　　因为贮存性损伤，pRBCpRBC中有局部溶血，这样中有局部溶血，这样使受血者接受了大量钾离子，其所引起的高钾血使受血者接受了大量钾离子，其所引起的高钾血症需药物治疗症需药物治疗　　　另外，贮存　　　另外，贮存pRBCpRBC呈酸性加上微循环紊乱可致呈酸性加上微循环紊乱可致一定程度的酸中毒，引起Ｏ２解离曲线右移、肾一定程度的酸中毒，引起Ｏ２解离曲线右移、肾上腺受体反响性降低及凝血功能受损〔凝血因子上腺受体反响性降低及凝血功能受损〔凝血因子最适最适PHPH为为7.87.8〕酸中毒可通过调整通气来纠正，〕酸中毒可通过调整通气来纠正，必要时碳酸氢纳缓冲治疗必要时碳酸氢纳缓冲治疗　　　贮存的血制品中含有枸檬酸作为抗凝剂，大　　　贮存的血制品中含有枸檬酸作为抗凝剂，大量输液使患者接受大量枸檬酸而引起低钙血症。

量输液使患者接受大量枸檬酸而引起低钙血症考虑到枸檬酸代谢后，结合的钙离子又会游离出考虑到枸檬酸代谢后，结合的钙离子又会游离出来，故补钙应谨慎来，故补钙应谨慎七、结论　　大量出血是一种复杂的情况，需要各学科间的协作，治疗的等级顺序要明确这些包括恢复和维持①正常血容量，②正常的运氧能力和组织氧供，③凝血功能，④机体核心温度及电解质、酸碱平衡谢谢！。