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骨髓象检查骨髓象检查1第二节 骨髓象检查的方法2一、一、检查的步的步骤（一）（一）低倍低倍镜观察察1.观察取材、涂片、染色情况是否察取材、涂片、染色情况是否满意2.判判断断有有核核细胞胞增增生生程程度度，，低低倍倍镜下下选择细胞胞分分布布均均匀匀处，，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细胞胞的的密密度度或或有有核核细胞胞与与成成熟熟红细胞胞的的比比例例来来估估计骨髓有核骨髓有核细胞的增生程度胞的增生程度 3 增生极度活跃：增生极度活跃： 1：：1 大于大于500个有核细胞个有核细胞 各种白血病各种白血病 增生明显活跃：增生明显活跃： 1：：10 200~500 各种白血病各种白血病 、增生性贫血、增生性贫血 增生活跃：增生活跃： 1：：20 20~200 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血 增生低下：增生低下： 1：：50 3~20 造血功能底下造血功能底下 增生重度低下：增生重度低下： 1：：200 小于小于3 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2  增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。

增生低下、增生极度低下有核细胞有核细胞增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞 平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例4增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃53.细胞的胞的计数及分数及分类：：低倍低倍镜下下观察并察并计数数全片巨核全片巨核细胞胞总数数，，如将骨髓膜如将骨髓膜标准化准化为1.5cm×3.0cｍｍ则巨核巨核细胞参考胞参考值为7～～35个个；；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少减少时，，应进行巨核行巨核细胞分胞分类，以油，以油镜确定确定巨核巨核细胞的胞的阶段，分段，分类至少至少观察察25个巨核个巨核细胞，求出巨核胞，求出巨核细胞胞各各阶段百分率段百分率64. 观察骨髓片察骨髓片边缘和和尾部尾部，注意，注意寻找有无体找有无体积较大散在或成堆出大散在或成堆出现的特殊病理的特殊病理细胞胞:如如转移癌移癌细胞、胞、恶性性组织细胞、戈胞、戈谢氏氏细胞、胞、尼曼尼曼-匹克匹克细胞、但需油胞、但需油镜观察加以确察加以确证这些些细胞的胞的发现，，对有关疾病具有肯定有关疾病具有肯定诊断的断的意意义。

7(二二)油油镜观察察骨骨髓髓细胞胞分分类先先浏览一一下下该涂涂片片上上各各类细胞胞的的形形态学学特特点点，，得得出出初初步步诊断断意意见, 再再进行行细胞分胞分类白白血血病病细胞胞形形态学学不不容容易易识别时,可可先先染染组织化学化学协助助诊断断,然后再然后再进行行细胞分胞分类如如有有的的标本本形形态学学不不典典型型时，，先先分分类，，再再结合合临床床综合分析，描述骨髓形合分析，描述骨髓形态学特点 81. 骨髓骨髓细胞分胞分类先先浏览该涂片上各涂片上各类细胞的胞的形形态特点，看是否容易特点，看是否容易识别；；然后然后分分类，要求，要求计数数200或或500个有核个有核细胞；胞；巨核巨核细胞，破碎胞，破碎细胞，分裂象胞，分裂象细胞不胞不计数在数在有核有核细胞百分比内，胞百分比内，对巨核巨核细胞胞单独独进行行计数和分数和分类 ；；按各按各细胞的种胞的种类、、发育育阶段分段分别记录，并，并计算出百分比算出百分比值92.各各细细胞系形胞系形态态学学观观察仔察仔细观细观察各系各察各系各阶阶段段细细胞的形胞的形态态是否正常，例如：是否正常，例如： ①① 粒粒细胞系胞系统：： 粒粒细胞的胞的增生情况增生情况，各，各阶段段细胞所占的胞所占的比比例例，各期粒，各期粒细胞的胞的大小形大小形态、、核形核形、有无、有无双核粒双核粒细胞、胞、核核浆发育不平衡育不平衡现象、成熟象、成熟粒粒细胞有无胞有无分叶分叶过多或多或过少少。

核染色核染色质结构；构；核仁核仁大小、数量；大小、数量；胞胞质量量的多少，的多少，颜色深浅；色深浅；颗粒粒的多少，有无的多少，有无中中毒性毒性颗粒及粒及空泡空泡变化10 ②② 红细胞系胞系统：：各期各期幼幼红细胞胞的的增生情况增生情况，各，各阶段段幼幼红细胞胞所占的所占的比例比例，，幼幼红细胞的胞的大小形大小形态，有无，有无巨幼巨幼红细胞，胞，有无有无核形异常核形异常（双核、多核、畸形核、核（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固碎裂、核固缩、核、核浆发育不平衡）育不平衡）核染核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多构，有无核仁及其核仁数量的多少胞胞质量量、、颜色色、有无、有无包涵物包涵物（豪（豪-焦氏小体、焦氏小体、嗜碱性点彩）嗜碱性点彩）11成熟成熟红细胞胞的大小形的大小形态，，有无有无异常异常红细胞（球形、胞（球形、椭圆形、形、镰刀形、刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大、大红细胞、多色性胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏胞、卡波氏环等）￿ ￿12③③巨核巨核细胞系胞系统：：全片全片巨核巨核细胞的胞的数量数量，各，各阶段段细胞的胞的比例比例，，有无有无成熟障碍成熟障碍现象，有象，有无病理性改无病理性改变，如，如微小巨核微小巨核细胞、小巨核胞、小巨核细胞、胞、单圆核巨核核巨核细胞、多核巨核胞、多核巨核细胞。

胞同同时观察察血小板血小板的的数量数量、、大小形大小形态，，是成是成簇簇还是散在是散在，有无巨大血小板，畸形血小，有无巨大血小板，畸形血小板13④④其它其它细胞系：胞系：如如单核核细胞胞、、淋巴淋巴细胞胞、、浆细胞胞系系统及其及其它它细胞：胞：该类细胞所占有核胞所占有核细胞的胞的比例比例，，细胞胞形形态有无异常，有无异常，有无原幼有无原幼阶段的段的细胞胞如疾病与如疾病与这类细胞无相关性，可作胞无相关性，可作简要描要描述，如有相关性要作述，如有相关性要作为重点重点进行描述14   ⑤⑤  有无有无特殊特殊细胞、特殊病理胞、特殊病理细胞胞：：如如恶性性组织细胞、戈胞、戈谢氏氏细胞、尼曼胞、尼曼-匹克匹克细胞、胞、转移性移性肿瘤瘤细胞、胞、恶性淋巴瘤性淋巴瘤细胞￿￿￿⑥￿￿￿￿⑥￿有无有无寄生虫寄生虫15第三第三节 正常骨髓象正常骨髓象16正常骨髓象正常骨髓象应具具备四四项条件：条件：（（1）有核）有核细胞胞增生活增生活跃；；（（2）各系各）各系各阶段段细胞所占有核胞所占有核细胞的胞的比例比例大致在正常参考范大致在正常参考范围内（（3）各系各）各系各阶段段细胞胞形形态上无明上无明显异常；异常；（（4）无特殊病理）无特殊病理细胞及血液寄生虫。

胞及血液寄生虫171．骨髓有核．骨髓有核细细胞增生活胞增生活跃跃，粒／，粒／红红比例比例为为2-4:12．．粒粒细细胞胞系系在在骨骨髓髓全全部部有有核核细细胞胞中中占占最最大大比比例例，，约约1/2左左右右〔〔50% - 60%）），，原原粒粒＜＜2%，，早早粒粒＜＜5%，，中中粒粒＜＜8%，，晚晚粒粒＜＜10%，杆状＜，杆状＜20%，分叶＜，分叶＜12%3．．红红细细胞胞系系幼幼红红细细胞胞在在全全部部有有核核细细胞胞中中占占1/5左左右右（（20%）），，原原红＜＜1%，，早早红＜＜5%，，中中红＜＜10%，，晚晚红＜＜10% 幼幼稚稚和和成成熟熟红细胞形胞形态上无异常上无异常18⑶⑶ 淋巴淋巴细胞占胞占20~25%⑷⑷ 单核核细胞＜胞＜4%⑸⑸ 浆细胞＜胞＜2%⑹⑹ 巨巨核核细胞胞在在一一张15*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见7~35个个 ，， 原原 巨巨 0，， 幼幼 巨巨 0~5%，， 颗 粒粒 巨巨10~27%，，产板板巨巨44~60%，，裸裸核核8~30%血血小板成堆可小板成堆可见，形，形态正常⑺⑺其他其他细胞少胞少见，未，未见寄生虫和异常寄生虫和异常细胞。

胞19第四第四节￿ ￿  骨髓活骨髓活检骨髓活骨髓活检(bone marrow biopsy, BMB)  是国内、是国内、国外近国外近10多年来取得了突破性多年来取得了突破性进进展的一展的一门门学科，其学科，其发发展前景广展前景广阔阔现现代血液病的代血液病的临临床床诊诊断，已从断，已从过过去的去的纯细纯细胞形胞形态态学学水平，水平，进进人骨髓穿刺液涂片形人骨髓穿刺液涂片形态态、活、活检检切片切片组织组织病病理学相理学相结结合的新合的新时时代骨髓穿刺活骨髓穿刺活检检与穿刺涂片、血片与穿刺涂片、血片检查检查同同时进时进行，三行，三者有机者有机结结合、相互配合，互合、相互配合，互为补为补充，可全面地了解充，可全面地了解骨髓骨髓组织组织的病理学全貌，的病理学全貌，为临为临床提供重要床提供重要线线索，有索，有助于某些疾病的助于某些疾病的诊诊断和研究断和研究    20一、骨髓活一、骨髓活检的的临床意床意义1．正确判断血．正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程胞减少患者的骨髓增生程度及其病因度及其病因2．判断骨髓的．判断骨髓的铁储存，尤其是存，尤其是怀疑疑为储存存铁降低或缺降低或缺铁时，骨髓活，骨髓活检比骨髓涂片更比骨髓涂片更有有诊断价断价值。

3．明确．明确诊断某些疾病及化断某些疾病及化疗后骨髓的抑制后骨髓的抑制程度，如再生障碍性程度，如再生障碍性贫血、缺血、缺铁性性贫血及血及骨髓增生异常骨髓增生异常综合征214.  用于某些疾病用于某些疾病诊断、造血微断、造血微环境及骨髓移植的境及骨髓移植的研究可以研究可以发现骨髓涂片不能骨髓涂片不能发现的病理性的病理性变化，化，如骨髓如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽性及肉芽肿等，等，5．用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常．用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征的合征的诊断、断、疗效效观察和察和预后判断尤其后判断尤其对骨髓骨髓转移癌、移癌、恶性性组织细胞病、戈胞病、戈谢病和尼曼一匹克病和尼曼一匹克病等病等诊断的阳性率高于骨髓涂片断的阳性率高于骨髓涂片6．．诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增胞增多症、原多症、原发性血小板增多症、骨髓性血小板增多症、骨髓纤维化等7．明确．明确““干抽干抽””的原因，探的原因，探讨骨髓增生低下、骨髓增生低下、骨髓骨髓纤维组织增生，抑或增生，抑或细胞增生极度活胞增生极度活跃所致所致的的““干抽干抽””。

22二、骨髓活二、骨髓活检适适应证 1.反复多部位骨髓穿刺表反复多部位骨髓穿刺表现为““干抽干抽””怀疑骨髓疑骨髓纤维化、骨髓化、骨髓转移癌、多移癌、多发性骨髓瘤、多毛性骨髓瘤、多毛细胞白胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等2.全血全血细胞减少，反复骨髓穿刺均胞减少，反复骨髓穿刺均为““血稀血稀””，或，或骨髓增生低下、病骨髓增生低下、病态造血怀疑再生障碍性疑再生障碍性贫血、血、骨髓增生异常骨髓增生异常综合征及低增生性白血病合征及低增生性白血病3.某些某些贫血、原因不明的血、原因不明的发热、脾或淋巴、脾或淋巴结肿大，大，骨髓涂片骨髓涂片检查不能确不能确诊者4.凡需凡需进行骨髓涂片行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科的所有血液病、某些内科病、病、恶性性肿瘤以及骨病患者瘤以及骨病患者 23禁忌禁忌证：：除血友病外，骨髓活除血友病外，骨髓活检目前尚无目前尚无绝对的禁的禁忌忌证即使血小板减少症和其他即使血小板减少症和其他许多出血性疾病多出血性疾病进行此行此项操作也比操作也比较安全，一般没有明安全，一般没有明显出血只要操作中注意只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻格消毒与适当的局部麻醉，必要醉，必要时给予予镇静与止痛静与止痛剂，患者均能，患者均能接受此接受此项操作。

操作24252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354血常规简介 血常规包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞计数及白细胞分类计数4项 a.血红蛋白(Hb)：正常男性为120～160g/L，女性为110～150g/L，新生儿 170-200g/L *增高： 真性红细胞增多症,严重脱水,肺原性心脏病,先天性心脏病,高山地区的居民,严重烧伤,休克等. 降低：￿贫血,出血* 55b.红细胞(RBC)计数：正常男性为400-550万/μL，女性为350～500万/μL，新生儿为600～700万/μL； *增高： 真性红细胞增多症,严重脱水,肺原性心脏病,先天性心脏病,高山地区的居民,严重烧伤,休克等. 降低：￿贫血,出血 * 56c.白细胞(WBC)计数:正常成人为4000～10000/μL，新生儿为15000～20000/μL，6个月至2岁婴儿为11000～12000/μL *升高： 各种细胞感染,炎症,严重烧伤.明显升高时应除外白血病. 降低：￿白细胞减少症,脾功能亢进,造血功能障碍,放射线,药物,化学毒素等引起骨髓抑制, 疟疾,伤寒,病毒感染,副伤寒. *白细胞增多常见于炎性感染、出血、中毒、白血病等。

其减少常见于流感、麻疹等病毒性传染病及严重败血症、药物或放射线所致及某些血液病等 57D.白细胞分类计数(DC，以比值计）：白细胞分为5类一是中性粒细胞(Gran)，正常为0.50～0.70，增高或减少的原因与白细胞计数相同； *增高： 细菌感染,炎症; 降低：￿病毒性感染* 二是淋巴细胞(Lym)，正常为0.20～0.40，增多时常见于中性白细胞减少、结核、百日咳等；其减少常见于中性白细胞增多； *增高： 百日咳,传染性单核细胞增多症,病毒感染,急性传染性淋巴细胞增多症,淋巴细胞性白血病; 降低：￿免疫缺陷 * 58三是嗜酸性粒细胞，正常为0.005～0.05，增多见于寄生虫病、过敏性疾病及某些皮肤病； *增高： 慢性粒细胞白血病及慢性溶血性贫血.* 四是嗜碱性粒细胞，正常为0～0.01，临床意义不大； 五是单核细胞，正常为0.03～0.08，增多时见于急性传染病恢复期 *增高： 结核,伤寒,疟疾,单核细胞性白血病.* 59e.血小板（PLT）:正常情况：(100-300)% *升高： 原发性血小板增多症,真性红细胞增多症,慢性白血病,骨髓纤维化,症状性血小板增多症,感染,炎症,恶性肿瘤,缺铁性贫血,外伤,手术,出血,脾切除后的脾静脉血栓形成,运动后. 降低：￿原发性血小板减少性紫癜,播散性红斑狼疮,药物过敏性血小板减少症,弥漫性血管内凝血,血小板破坏增多,血小板生成减少,再生障碍性贫血,骨髓造血机能障碍,药物引起的骨髓抑制,脾功能亢进. 60g.网织红细胞计数:正常情况：(00.5-1.5)% *增高：￿溶血性贫血,大量出血,缺铁性贫血,恶性贫血应用维生素B12时. 降低：￿骨髓造血功能低下,再生障碍性贫血,白血病.* 61。