第七版生理书第八章尿的生成和排出.ppt

第七版生理第七版生理书第八章尿的生第八章尿的生成和排出成和排出第八章第八章 尿的生成与排出尿的生成与排出 (urine formation and excretion)(urine formation and excretion) 2概概 述述肾脏是机体主要的排泄器官之一是机体主要的排泄器官之一排泄：机体将代排泄：机体将代谢的的终产物、物、过剩的物剩的物质和和进入体内的异物入体内的异物经血液循血液循环由排泄器官排由排泄器官排出体外的出体外的过程3人体的排泄途径：人体的排泄途径： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物────────────────────────────────────────────── 肾 脏 水、尿素、肌水、尿素、肌酐、肌酸、、肌酸、盐类、、 药物、毒物、色素等物、毒物、色素等 肺肺 脏 COCO2 2、水、、水、挥发性性药物等物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、水、盐类、少量尿素等、少量尿素等 消消 化化 道道 钙、、镁、、铁、磷等无机、磷等无机盐, , 胆色素胆色素, ,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━4肾脏的生理功能：的生理功能：维持内持内环境的相境的相对稳定定1.1.排泄功能排泄功能: :2.2.调节功能：功能： ① ①水、水、电解解质平衡平衡 ② ②酸碱平衡酸碱平衡 ③ ③血血浆渗透渗透压3.3.肾脏也是一个内分泌器官：也是一个内分泌器官： 合成分泌合成分泌肾素、促素、促红细胞生成素；胞生成素； 1 1，，25-25-二二羟维生素生素D D3 3，前列腺素等。

前列腺素等5肾尿生成的尿生成的过程：程： 肾小球小球滤过(filtration) 肾小管和集合管重吸收小管和集合管重吸收(reabsorption) 肾小管和集合管分泌小管和集合管分泌(secretion)6•第一第一节 肾的功能解剖和的功能解剖和肾血流量血流量•第二第二节 肾小球的小球的滤过功能功能•第三第三节 肾小管和集合管的小管和集合管的转运功能运功能•第四第四节 尿的尿的浓缩和稀和稀释•第五第五节 尿生成的尿生成的调节•第六第六节 清除率清除率•第七第七节 尿的排放尿的排放 第八章第八章 尿的生成和排出尿的生成和排出7第一第一节 肾的功能解剖和的功能解剖和肾血流量血流量目的要求：目的要求：1.1.掌握管掌握管- -球反球反馈的概念P216P2162.2.熟悉皮熟悉皮质肾单位及近髓位及近髓肾单位的特点及功能；近位的特点及功能；近球小体的球小体的结构及功能构及功能P213P2133.3.熟悉熟悉肾的血液供的血液供应特点；特点；肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率的自身率的自身调节的概念及其机制（肌源性机制和管球的概念及其机制（肌源性机制和管球反反馈机制）。

机制）P215P2154.4.熟悉交感神熟悉交感神经、血管、血管紧张素素ⅡⅡ和前列腺素和前列腺素对肾血血流量和流量和肾小球小球滤过率的率的调节P216P2165.5.了解了解肾的神的神经支配 P215P2158一、一、肾的功能解剖的功能解剖91011( (一一) )肾单位位(nephron)构成构成肾小小体体肾小球小球肾小囊小囊肾小小管管近端小管近端小管髓袢髓袢细段段远端小管端小管升支升支细段段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段近曲小管近曲小管降支降支细段段集合管集合管(collecting duct)(collecting duct)：：肾单位位肾单位：尿液生成的基本功能位：尿液生成的基本功能单位位1.1.肾单位的位的结构构122.2.肾单位分位分类：二种：二种肾单位位1.1.2.2.u皮皮质肾单位：位：外皮外皮质和中皮和中皮质u近髓近髓肾单位：位：内皮内皮质13两种两种肾单位比位比较皮皮质肾单位位近髓近髓肾单位位数数 量量多多(80-90%)小小A口径口径少少(10-15%)小球体小球体积较大大较小小A入入> A出出 2:1差异甚小差异甚小1:1出球小出球小A分支分支髓袢髓袢长度度形成的毛形成的毛细血管网血管网几乎全部几乎全部缠绕皮皮质部的部的肾小管周小管周围形成形成肾周周围cap网网和和U形的形的直小血管直小血管短，只达外髓短，只达外髓层长，深入内髓，深入内髓层功功 能能尿液的生成尿液的生成尿液的尿液的浓缩与稀与稀释分布分布外、中皮外、中皮质层内皮内皮质层14（二）球旁器：三种（二）球旁器：三种细胞胞组成，皮成，皮质肾单位位1.1.球旁球旁细胞（胞（颗粒粒细胞或近球胞或近球细胞）：胞）：入球小入球小A A中特殊分化中特殊分化的的平平滑滑肌肌细胞胞，，内内含含分分泌泌颗粒粒，，合合成成储存和分泌存和分泌肾素。

素152.2.致密斑致密斑 远曲小管起始部曲小管起始部, ,特殊分特殊分化的高柱状上皮化的高柱状上皮细胞；胞；能感受小管中的能感受小管中的NaNa+ +含量含量变化，并将信息化，并将信息传递至至球旁球旁细胞胞调节肾素的素的释放163.3.球外系膜球外系膜细胞胞位于出、入球小位于出、入球小动脉和脉和致密斑之致密斑之间的一群的一群细胞胞有吞噬和收有吞噬和收缩功能17( (三三) ) 肾脏的神的神经支配支配肾交感神交感神经 来源来源: :胸胸12 - 12 - 腰腰2 2 支配范支配范围: : 肾动脉、脉、肾小管、小管、 球旁球旁细胞胞 兴奋效效应: : 调节肾血流量、血流量、 GFRGFR、、肾小管重吸收和小管重吸收和 肾素素释放等放等副交感神副交感神经 至今未至今未发现有支配有支配18( (四四) ) 肾的血管分布的血管分布来源来源:腹主腹主A－－肾A－－叶叶间A-A-弓状弓状A－小叶－小叶间A - 入球小入球小A特点特点: 经过两次毛两次毛细血管网血管网 肾小球毛小球毛细血管网血管网 出球小出球小A 肾小管周小管周围毛毛细血管网血管网19二、二、肾血流量的特点及其血流量的特点及其调节概念：安静状概念：安静状态下，每分下，每分钟两两肾的血流量的血流量※肾的血液循的血液循环特点特点⑴⑴血流量大，一定范血流量大，一定范围内相内相对稳定：定： 流量流量≈≈心心输出量出量1/41/4～～1/51/5；；1200ml/min1200ml/min 是体内血循是体内血循环最丰富的器官。

最丰富的器官⑵⑵血液分布不匀：血液分布不匀： 皮皮质94%94%；外髓；外髓5-6%5-6%；内髓；内髓1%1%⑶⑶两套毛两套毛细血管网，血管网，压力高低不同：力高低不同： 肾小球毛小球毛细血管网血管网压力高力高→→利于利于滤过；； 肾小管毛小管毛细血管网血管网压力低力低→→利于重吸收利于重吸收20( (一一) ) 肾血流量的自身血流量的自身调节(autoregulation) (autoregulation) 定定义：在没有外来神：在没有外来神经支配的支配的情况下，情况下，肾动脉血脉血压在一定范在一定范围内内(80(80-180mmHg)180mmHg)变动时, ,肾血流保持相血流保持相对恒定的恒定的现象意意义：：在正常安静条件下，通在正常安静条件下，通过自身自身调节使使RBF, GFR相相对稳定，泌尿活定，泌尿活动正常正常进行※ 肾血流的血流的调节211.1.肌源性学肌源性学说：：(myogenic mechanism)(myogenic mechanism) ①①血血压在一定范在一定范围内（内（80-180mmHg80-180mmHg））变动时，，肾动脉血管平滑肌受到脉血管平滑肌受到牵张刺激，会自刺激，会自动的引起其自身的引起其自身的的紧张性性变化化, ,维持持肾血流量相血流量相对稳定。

定灌注灌注压升高－收升高－收缩；； 灌注灌注压降低－舒降低－舒张②②＜＜80mmHg80mmHg，，血管平滑肌舒血管平滑肌舒张达极限；达极限； ＞＞180mmHg180mmHg，血管平滑肌收，血管平滑肌收缩达极限达极限 ∴ ∴ 肾血流量随血血流量随血压的波的波动而而变化222.2.管管- -球反球反馈：（：（肾小管－小管－肾小球反小球反馈））定定义：：肾小管内液体的流量小管内液体的流量变化影响化影响肾小球小球滤过率和率和肾血流量的血流量的现象当当RBFRBF和和RGFRGF增加增加时，到达，到达远曲小管致密斑曲小管致密斑处的小的小管液量增多，致密斑管液量增多，致密斑发出信息，通出信息，通过某种信号某种信号转导至至肾小球，使入球小小球，使入球小动脉和出球小脉和出球小动脉收脉收缩，使，使肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率恢复至正常率恢复至正常否否则，相反与（与肾脏局部的局部的肾素素- -血管血管紧张素以及局部素以及局部产生生 的腺苷，的腺苷，NONO和前列腺素也可能参与和前列腺素也可能参与调节））23（二）（二）肾血流量神血流量神经- -体液体液调节：：①①神神经支配：支配：肾交感神交感神经兴奋→ → 肾血管收血管收缩→→肾血流血流↓↓②②体液因素：体液因素：NENE、、E E、、VPVP、、A AⅡⅡ分泌分泌↑→↑→肾血管收血管收缩→→RBF↓RBF↓。

肾组织生成的生成的PGPG、、NONO、、缓激激肽引起引起肾血管舒血管舒张意意义：：运运动或或异异常常（（如如高高温温、、出出血血缺缺氧氧时））：：通通过神神经、、体液体液调节使血流量减少，保使血流量减少，保证重要器官的血流供重要器官的血流供应24总 结ü通常情况下通常情况下，在一般的血，在一般的血压变动范范围内，内，肾主主要靠自身要靠自身调节来保持血流量的相来保持血流量的相对稳定，定，维持正持正常的泌尿功能常的泌尿功能ü紧急情况下急情况下，全身血液重新分配，通，全身血液重新分配，通过交感神交感神经及交感及交感肾上腺素等的作用来减少上腺素等的作用来减少肾血流量，使血流量，使血液分布到心血液分布到心脑等重要器官等重要器官25尿的生成尿的生成过程：三大步程：三大步1.1.肾小球的小球的滤过作用作用2.2.肾小管、集合管的重吸收作用小管、集合管的重吸收作用3.3.肾小管、集合管的分泌作用小管、集合管的分泌作用26★★第二第二节 肾小球的小球的滤过功能功能1.1.掌握掌握肾小管小管滤过率、率、滤过分数、分数、滤过系数及系数及滤过压平衡状平衡状态的概念2.2.掌握决定和影响掌握决定和影响肾小球小球滤过的因素。

的因素 27滤过：：指指血血液液流流过肾小小球球时, ,血血浆中中水水和和小小分分子子溶溶质及及少少量量小小分分子子蛋蛋白白质通通过滤过膜膜进入入肾小小囊囊形成原尿的形成原尿的过程28滤过的的实验证据据: : 肾小小囊囊微微穿穿刺刺抽抽取取液液体体分分析析发现, ,除除蛋蛋白白质含含量量甚甚少少外外，，所所含含的的其其他他成成分分及及其其浓度度与与血血浆基基本本一一致致, ,而而且且渗渗透透压和和pHpH值也也与与血血浆近似 原尿原尿= =血血浆的超的超滤液液29成分成分 血血浆(g/L) 滤液液 (g/L)水水 900 980 900 980 蛋白蛋白质 7070－－90 0.390 0.3葡萄糖葡萄糖 1.00 1.001.00 1.00NaNa+ + 3.30 3.30 3.30 3.30K K+ + 0.2 0.2 0.2 0.2 ClCl- - 3.70 3.70 3.70 3.70H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 42- 2- 0.04 0.040.04 0.04尿素尿素 0.30 0.300.30 0.30尿酸尿酸 0.04 0.040.04 0.04肌肌酐 0.01 0.010.01 0.01氨氨 0.001 0.0010.001 0.001血血浆、、肾小球小球滤液成分的比液成分的比较30肾小球小球滤过功能的度量指功能的度量指标1.1.肾小球小球滤过率（率（glomerular filtration rate,GFR) ) 单位位时间内两内两肾生成的超生成的超滤液量。

液量 GFRGFR＝两＝两肾生成的原尿量生成的原尿量 ml/minml/min ＝＝125ml/min125ml/min = 180L/d= 180L/d2.2.滤过分数分数(filtration fraction GFF) 概念概念：：GFRGFR与每分与每分钟肾血血浆流量的百分比流量的百分比 GFFGFF＝＝ GFR÷GFR÷肾血血浆流量流量×100×100％％ ＝＝ 125÷660 × 100125÷660 × 100％％ ＝＝ 1919％％ 31影响影响肾小球小球滤过率的两个因素率的两个因素: : 滤过系数系数K Kf f( (滤过膜面膜面积和膜通透性和膜通透性) ) 有效有效滤过压（（P PUFUF) ) 肾小球小球滤过率＝率＝K Kf f×P×PUFUF32一、一、滤过的的结构基构基础—滤过膜膜P214滤过膜是膜是肾小球毛小球毛细血管腔与血管腔与肾小囊腔之小囊腔之间的的结构。

构三三层构成：构成：1 1、毛、毛细血管内皮血管内皮细胞胞层2 2、基膜、基膜层3 3、、肾小囊小囊脏层足足细胞的足突胞的足突血管内皮血管内皮内皮下基膜内皮下基膜足足细胞足突胞足突33三三层滤过膜膜: :CapCap内皮内皮细胞胞层：： 窗孔窗孔70-90nm70-90nm基膜基膜层：： 网孔网孔2-8nm2-8nm肾小囊足小囊足细胞胞层：裂孔：裂孔4-11nm4-11nm机械机械屏障屏障35两种屏障使两种屏障使滤过膜膜对血血浆中物中物质通通过具有高度具有高度选择性，性，对原尿的原尿的质量起着决定作用量起着决定作用三三层滤过膜膜: :CapCap内皮内皮细胞胞层：： 唾液酸蛋白唾液酸蛋白基膜基膜层：： 硫酸肝素蛋白聚糖硫酸肝素蛋白聚糖肾小囊足小囊足细胞胞层：： nephrinnephrin电屏障屏障36决定物决定物质通通过滤过膜的因素膜的因素: :1.1.物物质分子有效半径大小：分子有效半径大小：中性物中性物质有效半径小于有效半径小于2nm2nm自由自由滤过；；2-4.2nm2-4.2nm随半径增加，随半径增加，滤过降低；大于降低；大于4.2nm4.2nm不能不能滤过2.2.物物质所所带电荷：荷：在有效半径相同的条件下，正在有效半径相同的条件下，正电荷易通荷易通过，，负电荷荷不易通不易通过。

主要限制主要限制带负电荷的大分子蛋白通荷的大分子蛋白通过，，而其他而其他带负电荷的微小物荷的微小物质如如ClCl- - HCO HCO3 3- - HPO HPO4 42-2- SOSO4 42-2-也可也可顺利通利通过3738机械屏障：由机械屏障：由滤过膜的三膜的三层组织各种孔、裂构成各种孔、裂构成静静电屏障：由各屏障：由各层含有含有带负电荷的糖蛋白构成荷的糖蛋白构成外层中层内层39由此可由此可见滤过膜除具有大小膜除具有大小选择性能限制大分性能限制大分子物子物质通通过，，还具有具有电荷荷选择性，可限制性，可限制带负电荷物荷物质滤过在在肾脏疾病中（如急、慢性疾病中（如急、慢性肾小球小球肾炎，炎，肾病病综合征）累及合征）累及滤过膜，膜，导致致滤过屏障和屏障和滤过面面积受受损，出，出现蛋白尿、血尿或蛋白尿、血尿或肾小球小球滤过率的率的变化（少尿）化（少尿）40二、二、滤过的的动力力------有效有效滤过压是指促是指促进超超滤的的动力和阻碍超力和阻碍超滤的阻力的差的阻力的差值有效有效滤过压=(=(毛毛细血管血管压+ +囊内液体胶囊内液体胶体渗透体渗透压) ) - -（血（血浆胶体渗透胶体渗透压+ +囊内囊内压））= =毛毛细血管血管压 - -（血（血浆胶体胶体渗透渗透压+ +囊内囊内压））41 入球端入球端有效有效滤过压=45 =45 –(25+10) (25+10) =10(mmHg=10(mmHg））＞＞0 0有有滤液生成液生成 出球端出球端 有效有效滤过压 =45 =45 –(35+10)(35+10) = 0(mmHg) = 0(mmHg) ≤0 ≤0无无滤液生成液生成有效有效滤过压= =毛毛细血管血管压- -（血（血浆胶体渗透胶体渗透压+ +囊内囊内压））42 ●●由由图可可见：：沿着毛沿着毛细血管全血管全长，，随着水和溶随着水和溶质的的滤出，胶体渗透出，胶体渗透压渐↑→↑→有效有效滤过压渐↓↓(=0(=0时称称滤过平平衡衡)→)→滤过平衡的平衡的位置决定着毛位置决定着毛细血血管管滤过的的长度。

度 43滤过平衡：当平衡：当滤过阻力等于阻力等于滤过动力力时，有效，有效滤过压为0 0滤过停止出出现滤过平衡的点距入球小平衡的点距入球小动脉端越近，脉端越近，发生生滤过的毛的毛细血管段越短，血管段越短，肾小球小球滤过率也就越低，率也就越低，相反，相反，滤过平衡的点靠近出球小平衡的点靠近出球小动脉端越近，脉端越近，肾小球小球滤过率也就越高，如果不出率也就越高，如果不出现滤过平衡，平衡，则全全段毛段毛细血管都血管都发生生滤过44三、影响三、影响肾小球小球滤过的因素的因素(一一) 肾小球毛小球毛细血管血管压•全身血全身血压在在 80~180 mmHg范范围内内, 滤过率保持不率保持不变血血压低于低于80mmHg, 随血随血压 ,有效有效滤过压 , 滤过减少血血压降至降至40 ~ 50mmHg, 有效有效滤过压为零零, 无尿生成无尿生成•紧急情况下，交感神急情况下，交感神经兴奋，，肾血流量减少，血流量减少，肾小小球毛球毛细血管血血管血压下降，下降，肾小球小球滤过率降低率降低 45(二二) 肾小球囊内小球囊内压 一般一般较稳定定, 各种原因引起的各种原因引起的输尿管阻塞尿管阻塞时可可增高，有效率增高，有效率过压降低，降低，肾小球小球滤过率降低。

率降低如如肾盂和盂和输尿管尿管结石、石、肿瘤瘤压迫、迫、输尿管狭窄等尿管狭窄等46( (三三) ) 血血浆胶体渗透胶体渗透压 全身白蛋白全身白蛋白浓度明度明显 时, ,血血浆胶体渗透胶体渗透压 , , 有效有效滤过压  静脉快速静脉快速输液液, , 血血浆胶体渗透胶体渗透压 , ,有效有效滤过压  (四四) ) 肾血血浆流量流量 对GFRGFR影响影响较大大, , 主要影响主要影响滤过平衡的位置平衡的位置肾血血浆流量流量 , , 毛毛细血管胶体渗透血管胶体渗透压 减慢减慢, , 滤过平衡点靠近出球端平衡点靠近出球端在缺氧、中毒性休克中，由于交感神在缺氧、中毒性休克中，由于交感神经兴奋，，肾血血浆流量减少，流量减少，肾滤过率减少，尿少率减少，尿少47曲曲线A: RPF↓→ COP↑A: RPF↓→ COP↑速快速快曲曲线C: RPF↑→ COP↑C: RPF↑→ COP↑速慢速慢曲曲线B:≈B:≈正常正常RPFRPF时COP↑COP↑速度速度结论： RPFRPF快快→→COP↑COP↑速慢速慢→→滤过平衡位置近出球小平衡位置近出球小A A端端→→GFR↑GFR↑；反之；反之则GFR↓GFR↓。

曲曲线A: RPF↓A: RPF↓曲曲线C: RPF↑C: RPF↑曲曲线B:≈B:≈正常正常RPFRPF时不同不同肾小球血小球血浆流量流量(RPF)(RPF)时血血浆胶体渗透胶体渗透压(COP)(COP)上升的斜率上升的斜率48（五）（五）滤过系数：（系数：（filtration coefficient, Kfiltration coefficient, Kf f) ) 是指在是指在单位有效位有效滤过压的的驱动下，下，单位位时间内内经过滤过膜的膜的滤液量 K Kf f= =滤过膜的有效通透系数膜的有效通透系数××滤过膜面膜面积49 ⑵ ⑵面面积⑴⑴通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用↓→血尿血尿（如：（如：肾炎炎时因免疫反因免疫反应蛋白分解蛋白分解酶的的释放放导致致滤过膜孔、裂增大）膜孔、裂增大）静静电屏障作用屏障作用↓→蛋白尿蛋白尿（如：（如：肾炎炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）荷的糖蛋白减少或消失）正常正常时肾小球都活小球都活动滤过面面积=1.5m=1.5m2 2急性急性肾炎炎→→毛毛细血管腔狭窄或阻塞血管腔狭窄或阻塞→→ 滤过面面积↓→↓→GFR↓→GFR↓→尿量尿量↓↓50肾尿生成的尿生成的过程：程： 肾小球小球滤过(glomerular filtration) 肾小管和集合管重吸收小管和集合管重吸收(reabsorption) 肾小管和集合管分泌小管和集合管分泌(secretion)51第三第三节 肾小管和集合管的小管和集合管的转运功能运功能1.1.掌握近端小管、掌握近端小管、远端小管和集合管端小管和集合管对NaNa+ +、、ClCl- -和水的重吸收机制与特点；髓袢升支粗段和水的重吸收机制与特点；髓袢升支粗段对NaClNaCl的重吸收机制。

的重吸收机制2.2.葡萄糖的重吸收机制，葡萄糖的最大葡萄糖的重吸收机制，葡萄糖的最大转运率及运率及肾糖糖阈的概念3.3.熟悉髓袢熟悉髓袢对小管液中水和溶小管液中水和溶质的重吸收；的重吸收；52物物质转运功能：指其重吸收和分泌作用运功能：指其重吸收和分泌作用　　●●分分 泌泌: :指指小小管管上上皮皮细胞胞将将自自身身代代谢产物物或或血血液中的某些物液中的某些物质排入小管液的排入小管液的过程程　　●●重吸收重吸收: :指小管上皮指小管上皮细胞将原尿中某些成分重胞将原尿中某些成分重新新摄回血液的回血液的过程第三第三节 肾小管和集合管的物小管和集合管的物质转运功能运功能53血血浆 、、肾小球小球滤液和尿液成分的比液和尿液成分的比较成分成分 血血浆(g/L) 滤液液 (g/L) 尿尿(g/L) 尿中尿中浓缩倍数倍数水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白蛋白质 7070－－90 0.3 90 0.3 微量微量 －－葡萄糖葡萄糖 1.00 1.00 1.00 1.00 极微量极微量 －－NaNa+ + 3.30 3.30 3.35 1.10 3.30 3.30 3.35 1.10K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5ClCl- - 3.70 3.70 6.00 1.60 3.70 3.70 6.00 1.60H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 42- 2- 0.04 0.04 1.50 37.50.04 0.04 1.50 37.5尿素尿素 0.30 0.30 18.00 60.000.30 0.30 18.00 60.00尿酸尿酸 0.04 0.04 0.50 12.50.04 0.04 0.50 12.5肌肌酐 0.01 0.01 1.00 1000.01 0.01 1.00 100氨氨 0.001 0.001 0.40 4000.001 0.001 0.40 40054●●重吸收和分泌的重吸收和分泌的证据据：： ① ①比比较原尿与原尿与终尿中成分的尿中成分的质和量可和量可见：： 蛋白蛋白质、葡萄糖原尿中有、葡萄糖原尿中有→→终尿中无尿中无( (重吸收重吸收) )；； 肌肌酐、氨原尿中微量、氨原尿中微量→→终尿中大量尿中大量( (分泌分泌) )。

② ②比比较原尿与原尿与终尿量：尿量： 原尿量原尿量= =125125ml/min×ml/min×6060×24=×24=180L180L/d/d 终尿量：尿量：1-2L/d1-2L/d（（9999％水被重吸收）％水被重吸收）55一、一、肾小管和集合管物小管和集合管物质转运的方式运的方式 被被动：： 单纯扩散散 易化易化扩散散 渗透渗透 溶溶剂拖曳拖曳主主动：： 原原发主主动-泵 继发主主动56重吸收途径：二条重吸收途径：二条1 1、跨、跨细胞胞转运途径：运途径：小管液溶小管液溶质- -小管上皮小管上皮细胞胞- -组织间隙液隙液2 2、、细胞旁途径：胞旁途径：小管液小管液H H2 2O O、、ClCl- -、、NaNa+ +----小管上皮小管上皮细胞胞间的的紧密密连接接----组织间隙隙肾小管上皮小管上皮细胞胞顶端部分称端部分称顶端膜（管腔膜）端膜（管腔膜） 细胞胞侧面和基地部称基底面和基地部称基底侧膜膜57二、二、肾小管和集合管中物小管和集合管中物质的重吸收与分泌的重吸收与分泌①①近端小管重吸收：近端小管重吸收：6565％％ NaNa+ + Cl Cl- -、、H H2 2O O，，8585％％HCOHCO3 3- -以及全部磷酸以及全部磷酸盐、葡萄糖、氨、葡萄糖、氨基酸及基酸及滤过的少量蛋白。

的少量蛋白②②髓袢、髓袢、远曲小管和集合管也曲小管和集合管也有重吸收功能有重吸收功能③③远曲小管和集合管曲小管和集合管还有分泌有分泌功能58( (一一)Na)Na+ +、、ClCl- -、、H H2 2O O的重吸收的重吸收 1.1.近端小管：吸收近端小管：吸收65-70%65-70%（等比吸收，等渗）（等比吸收，等渗） 前半段跨前半段跨细胞主胞主动重吸收重吸收过程：程：2/32/3 后半段后半段细胞旁路被胞旁路被动重吸收：重吸收：1/31/3H H2 2O O随溶随溶质重吸收 ① ①基底基底侧膜：膜：钠泵 ② ②管腔膜：管腔膜： Ⅰ.NaⅠ.Na+ +分分别与葡萄糖、氨基酸等同向偶与葡萄糖、氨基酸等同向偶联转运；运； Ⅱ.NaⅡ.Na+ +与与H H+ +逆向偶逆向偶联转运前半段重吸收机制：前半段重吸收机制：59近端小管前半段近端小管前半段NaClNaCl重吸收示意重吸收示意图H H2O OX X代表代表AAAA和和葡萄糖葡萄糖60①Cl①Cl- -顺浓度梯度度梯度经紧密密连接接进入入细胞胞间隙，隙， ClCl- -被被动重吸收重吸收②②NaNa+ +顺电位梯度位梯度经紧密密连接接进入入细胞胞间隙，隙，NaNa+ +被被动重吸收重吸收后半段：后半段：NaNa+ +、、ClCl- -被被动吸收（吸收（细胞旁途径）胞旁途径）1/31/3③③管腔膜管腔膜NaNa+ +-H-H+ +和和ClCl- --HCO-HCO3 3- -逆向逆向转运体？运体？ NaNa+ +和和ClCl- -进入入细胞胞,H,H+ +和和HCOHCO3 3- -进入小管液，入小管液， 基底基底侧膜上的膜上的k k+ +-Cl-Cl- -同向同向转运体将运体将ClCl- -转运至运至细 胞胞间隙，隙，NaNa+ +泵转运运NaNa+ +至至细胞胞间隙。

隙 H H2 2O O随着溶随着溶质通通过紧密密连接途径重吸收接途径重吸收61近端小管后半段近端小管后半段NaClNaCl重吸收示意重吸收示意图H H2 2O O？？62H H2O OH H2 2O O？？63NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水①①髓袢降支髓袢降支细段段：： 对NaNa+ +、、 ClCl- -不通透不通透对水高度通透：水水高度通透：水经水通道以渗水通道以渗透方式重吸收透方式重吸收→→小管内渗透小管内渗透压↑↑②②髓袢升支髓袢升支细段：段： 对水不通透水不通透对NaNa+ +、、ClCl- -高度通透：高度通透：顺浓度差被度差被动重吸收重吸收→→小管内渗透小管内渗透压渐↓↓ NaNa+ +2.2.髓袢：髓袢：约20%20%的的NaNa+ +、、ClCl- -被重吸收被重吸收伴伴随随15%15%水被重吸收水被重吸收ClCl- -64③髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：小管液小管液为低渗液 是是NaClNaCl在髓袢重吸收的主要部位在髓袢重吸收的主要部位l能以能以NaNa+ +∶K∶K+ +∶2Cl∶2Cl- -同向同向转运体方式的运体方式的继发主主动转运。

运l对水不通透水不通透★★65同向同向转运体模式运体模式: :①①管管腔腔膜膜：：NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同同向向转运体②②进入入细胞内的：胞内的：NaNa+ +由管周膜由管周膜NaNa+ +泵泵出，出，ClCl- -经ClCl- -通道通道进入入组织间液液K K+ +经管管腔膜腔膜K K+ +通道返回小管通道返回小管66●●影响同向影响同向转运体运体转运的因素运的因素: : ①①应用用哇哇巴巴因因选择性性阻阻断断NaNa+ +泵时，，ClCl- -和和NaNa+ +的的重重吸吸收就明收就明显减少说明明管管周周膜膜NaNa+ +泵的的活活动对管管腔腔膜膜同同向向转运运体体的的转运运具具有有重要作用重要作用ClCl- -在髓袢升支粗段是逆在髓袢升支粗段是逆电位差主位差主动重吸收的重吸收的②②呋塞米（速尿），高效利尿塞米（速尿），高效利尿药，作用于髓袢升，作用于髓袢升支粗段的同向支粗段的同向转运体，即它运体，即它们能与能与ClCl- -竞争争结合位合位点，从而抑制点，从而抑制NaNa+ +、、ClCl- -、、K K+ +的同向的同向转运，干运，干扰尿尿浓缩机制机制( (后述后述) )，，导致利尿。

致利尿67因因为髓袢升支粗段重吸收髓袢升支粗段重吸收NaClNaCl，，但但对水不通透，水不通透，对NaClNaCl和水重吸和水重吸收的收的这种分离种分离现象在尿象在尿浓缩稀稀释中有重要意中有重要意义前述的近端小管前述的近端小管NaNaClCl和和H H2 2O O的重吸的重吸收是必然的定比吸收，占收是必然的定比吸收，占肾小球小球滤过率率65-70%65-70%，不随机体水，不随机体水盐平平衡情况衡情况调节而下述远曲小管和曲小管和集合管的集合管的调节是是调节性重吸收性重吸收NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水683.3.远曲小管和集合管曲小管和集合管 重吸收重吸收滤过的的12% Na12% Na+ +、、ClCl- -，重吸收不等量的水重吸收不等量的水还分泌不同量的分泌不同量的K K+ +和和H H+ +））①此段此段为调节性重吸收：根据机体水性重吸收：根据机体水盐平衡情况平衡情况进行行调节②NaNa+ +和和K K+ +的的转运受运受醛固固酮调节，水的吸收受血管升，水的吸收受血管升压素素调节69①①远曲小管始段：主曲小管始段：主动重吸收重吸收NaClNaCl，， 对水不透。

水不透 NaNa+ + -Cl-Cl- -同向同向转运吸收，运吸收，NaNa+ +经NaNa+ +泵泵出，出，ClCl- -经ClCl- -通道通道扩散散进入入组织间液继续产生低渗生低渗液噻嗪类利尿利尿药（双（双氢克尿克尿噻），中效利尿），中效利尿药，，作用作用NaNa+ +-Cl-Cl- -同向同向转运体，使运体，使NaClNaCl重吸收少，排重吸收少，排出出时带走水分，利尿走水分，利尿70噻嗪类利尿利尿药71②②远曲小管后段和集合管：曲小管后段和集合管： 有两有两类不同的不同的细胞：主胞：主细胞胞, ,闰细胞胞主主细胞：主胞：主动吸收吸收NaNa+ +，被，被动吸收吸收ClCl- -，分泌，分泌K K+ +ØNaNa+ +经主主细胞管腔膜上的胞管腔膜上的NaNa+ +通道通道进入入细胞胞, ,然后然后 被被NaNa+ +泵泵至至细胞胞间液而被重吸收，液而被重吸收， ØClCl- -经细胞旁途径，被胞旁途径，被动重吸收，重吸收， ØK K+ +从主从主细胞分泌入小管腔胞分泌入小管腔该段主段主细胞：胞：NaNa+ +的吸收和的吸收和K K+ +分泌受分泌受醛固固酮的的调节。

闰细胞：主胞：主动分泌分泌H H+ +, ,重吸收重吸收K K+ +该段主段主细胞：胞：对水的重吸收量，取决于水的重吸收量，取决于对水的通透性水的通透性（（细胞膜水孔蛋白），受抗利尿激素的胞膜水孔蛋白），受抗利尿激素的调节72ClCl- -H H2 2O O73影响影响远曲小管和集合管重吸收的因素：曲小管和集合管重吸收的因素：1.1.氨氨氯吡咪（阿米洛利）：低效能利尿吡咪（阿米洛利）：低效能利尿药，抑制，抑制远曲小管和集合管上皮曲小管和集合管上皮细胞胞顶端膜的端膜的NaNa+ +通道，通道，既减少既减少NaNa+ +的重吸收，也减少的重吸收，也减少ClCl- -的重吸收，减的重吸收，减少少K K+ +的分泌2.Na2.Na+ +和和K K+ +的的转运受运受醛固固酮（（醛固固酮诱导蛋白）蛋白）调节，水的吸收受血管升，水的吸收受血管升压素素调节( (水孔蛋白）水孔蛋白）74水的重吸收水的重吸收•99%99%重吸收，重吸收，1%1%排出体外排出体外•水的重吸收：水的重吸收： 近球小管近球小管6565～～70%70% 髓袢髓袢 15%15% 远曲小管、集合管曲小管、集合管 不定不定①①近近球球小小管管管管壁壁对水水通通透透性性高高，，高高远曲曲小小管管3 3～～4 4倍倍，，是是一一种种等等渗渗重重吸吸收收。

伴伴溶溶质而而重重吸吸收收，，与与体体内内是是否否缺水无关缺水无关②②在在远曲曲小小管管和和集集合合管管吸吸收收，，吸吸收收量量受受调节，，体体内内缺缺少水少水时重吸收多，体内不缺水重吸收多，体内不缺水时重吸收少重吸收少75（二）（二）HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与H H+ +的分泌的分泌 调节酸碱平衡酸碱平衡1.HCO1.HCO3 3- -的重吸收：的重吸收：几乎全部被重吸收几乎全部被重吸收①①近端小管：近端小管：图8-108-10HCOHCO3 3- -高达高达80%80%：以：以COCO2 2的形式重吸收，碳酸的形式重吸收，碳酸酐酶很重要②②髓袢：升支粗段髓袢：升支粗段HCOHCO3 3- -重吸收机制同近端小管重吸收机制同近端小管76小管上皮小管上皮细胞分泌一个胞分泌一个H+，可重吸收一个，可重吸收一个HCO3-和一个和一个Na+乙乙酰唑胺抑制碳酸胺抑制碳酸酐酶，， Na+-H+减少，减少，HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收：：77HCOHCO3 3- -的重吸收特点的重吸收特点：： ⑴⑴不是以不是以HCOHCO3 3- -的形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式的形式 重吸收的（回到血中的重吸收的（回到血中的HCOHCO3 3–是是细胞内胞内 产生的）；生的）； ⑵ ⑵HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收优先于先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； ⑶ ⑶HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +逆向交逆向交换呈正相呈正相 关关(H(H+ +分泌分泌↑→↑→重吸收重吸收HCOHCO3 3- -↑)↑)。

78③远曲小管和集合管吸收：曲小管和集合管吸收：COCO2 2的形式重吸收的形式重吸收闰细胞胞792.H2.H+ +的分泌的分泌⑴⑴H H+ +分泌机制分泌机制: :①①近端小管近端小管为主：主： NaNa+ +-H-H+ +交交换②②远曲曲小小管管和和集集合合管管的的闰细胞：胞： 主主动分泌分泌H H+ +：： H H+ +-ATP-ATP酶、、 H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶H H+ +H H+ +泵近端小管近端小管H H+ +分泌分泌80H+-ATPH+-K+-ATP81⑵H⑵H+ +分泌特点分泌特点: :①①分泌分泌1 1个个H H+ +，重吸收，重吸收1 1个个HCOHCO3 3- -和和1 1个个NaNa+ + ( (泌泌H H+ +→→促促NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收→→排酸保碱排酸保碱) )②②肾小管上皮小管上皮细胞内碳酸胞内碳酸酐酶的活性受的活性受PHPH值影响，影响，PHPH降低降低时，活性增，活性增强，生成更多的，生成更多的H H+ +，利于排酸，利于排酸保碱，碳酸保碱，碳酸酐酶抑制抑制剂乙乙酰唑胺：抑制胺：抑制H H+ +分泌分泌③③泌泌H H+ +是有限度的是有限度的: :当小管液当小管液pHpH值＜＜4.54.5时，泌，泌H H+ +则停止。

停止⑶⑶H H+ +分泌的生理意分泌的生理意义: :①排酸保碱：保持血排酸保碱：保持血浆碱碱储备含量的含量的稳定定②酸化尿液酸化尿液③促促进氨的分泌氨的分泌82（三）（三）NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+ +、、HCOHCO3 3- -的的转运关系运关系1 1、近端小管、髓袢升支粗段、、近端小管、髓袢升支粗段、远端小管上皮端小管上皮细胞胞NHNH3 3的分泌机制：比的分泌机制：比较复复杂NaNa+ +谷胺谷胺酰胺胺酶NHNH3 32NH2NH4 4+ +2HCO2HCO3 3- -2NH4+H++ NH3上皮上皮细胞胞小管液小管液组织液液2HCO2HCO3 3- -NaNa+ +1 1分子分子谷氨谷氨酰胺代胺代谢生成生成2 2个个NHNH4 4+ + 和和2 2个个HCOHCO3 3- -832HCO3-284 2 2、集合管、集合管NHNH3 3的分泌机制的分泌机制小管上皮小管上皮细胞内胞内谷氨谷氨酰胺胺NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性高脂溶性高肾小管腔小管腔：：NHNH3 3＋＋H H+ +NHNH4 4+ +＋＋ClCl- -→NH→NH4 4ClCl单纯扩散散谷氨谷氨酰胺胺酶85NHNH3 3分泌特点分泌特点: : ①①泌泌NHNH3 3与与泌泌H H+ +呈呈正正相相关关：：即即泌泌NHNH3 3促促进H H+ +-Na-Na+ +交交换，，促促进HCOHCO3 3- -重重吸吸收收, ,排排酸酸保保碱碱, ,调节机机体体酸酸碱碱平衡。

平衡 ②②NHNH3 3扩散散的的量量决决定定于于管管腔腔液液与与管管周周液液的的pHpH值：：管腔液管腔液pHpH值较低低时，，NHNH3 3较易易扩散86（四）（四）K K+ +的重吸收和分泌的重吸收和分泌1 1、、K K+ +重吸收：机制？重吸收：机制？Ø65-7065-70％在近端小管重吸收％在近端小管重吸收Ø 25-30%25-30%在髓袢被重吸收入血在髓袢被重吸收入血Ø远曲小管和集合管可重吸收曲小管和集合管可重吸收K K+ +，也可分泌，也可分泌K K+ +终尿中的尿中的K K+ +主要是由主要是由远曲小管和集合管分泌的曲小管和集合管分泌的872.K2.K+ +分泌分泌远曲小管和集合管上皮曲小管和集合管上皮细胞胞管腔膜管腔膜对K K+ +有通透性，有通透性，K K+ +顺电化学梯度化学梯度进入小管液入小管液机制：机制：NaNa+ +-K-K+ +交交换∵①∵①远曲小管和集合管主曲小管和集合管主动重吸收重吸收NaNa+ +，使，使肾小管腔呈小管腔呈负电位（位（NaNa+ +- -K K+ +交交换））②②基底基底侧膜膜NaNa+ +泵的活的活动，，[K[K+ +] ]管内＜管内＜[K[K+ +] ]管外。

管外∴∴K K+ +顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易易化化扩散散) )入小管液入小管液醛固固酮调节88NaNa+ +-K-K+ +交交换K K+ +通道通道NaNa+ +-K-K+ +泵NaNa+ +通道通道89lK K+ +排出量主要取决于主排出量主要取决于主细胞的胞的K K+ +分泌量分泌量l当当细胞外液胞外液K K+ +浓度升高、度升高、醛固固酮分泌增加、小管液分泌增加、小管液流量增加流量增加时，，K K+ +分泌增加分泌增加l细胞外液胞外液K K+ +浓度升高，通度升高，通过三个机制使三个机制使K K+ +分泌增加分泌增加①①刺激刺激钠泵②②增高小管增高小管顶端膜端膜对K K+ +通透性通透性③③刺激刺激肾上腺皮上腺皮质分泌分泌醛固固酮90 K+分泌特点分泌特点:①①泌泌K+与泌与泌H+呈呈负相关 ∵ ∵ NaNa+ +-K-K+ +交交换与与NaNa+ +-H-H+ +交交换具有具有竞争抑制 酸中毒酸中毒:Na:Na+ +-H-H+ +↑,Na↑,Na+ +-K-K+ +↓→↓→泌泌K K+ +↓→↓→高血高血钾症症 高血高血钾症症:Na:Na+ +-K-K+ +↑,Na↑,Na+ +-H-H+ +↓→↓→泌泌H H+ +↓→↓→酸中毒酸中毒②②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

多吃多排、少吃少排、不吃也排 ∴∴当当大大量量使使用用利利尿尿药时, ,应注注意意适适当当补钾，，以以防防止止低低血血钾症的症的发生生NaNa+ +-K-K+ +交交换与与NaNa+ +-H-H+ +交交换91（五）（五）钙的重吸收和排泄的重吸收和排泄1.1.钙的重吸收：的重吸收： 70%70%近端小管，近端小管，20%20%髓袢，髓袢，9%9%远端小管近端小管：近端小管：①①8080％％细胞旁途径：溶胞旁途径：溶剂拖曳 ② ②2020％跨％跨细胞途径主胞途径主动转运髓袢升支粗段：被髓袢升支粗段：被动、主、主动远端小管集合管：跨端小管集合管：跨细胞途径主胞途径主动转运922.2.肾钙的排泄：的排泄：1%1%Ø主要受主要受PTHPTH（甲状旁腺激素）的（甲状旁腺激素）的调节 PTHPTH促促进肾钙的重吸收，减少的重吸收，减少肾钙的排泄Ø血磷血磷浓度度↑→ ↑→ PTHPTH分泌分泌↑→↑→钙的重吸收的重吸收↑↑Ø细胞外液量或胞外液量或动脉血脉血压↑→↑→钙的重吸收的重吸收↓↓Ø血血浆PHPH：：pH↑→pH↑→钙的重吸收的重吸收↓↓ pH↓→pH↓→钙的重吸收的重吸收↓↓93 （六）（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位: :仅限于近端小管限于近端小管( (尤其前半段尤其前半段) )。

2.2.重吸收机制重吸收机制: :继发性主性主动吸收⑴⑴管腔膜：管腔膜：葡萄糖与葡萄糖与NaNa+ +依依赖载体的同向偶体的同向偶联转运入运入细胞内⑵⑵基底基底侧膜膜：： 葡萄糖葡萄糖顺浓度差度差经载体易化体易化扩散散进入入细胞胞间隙 NaNa+ +被被基基底底侧膜膜NaNa+ +泵泵出出→→[Na[Na+ +] ]i i↓→↓→为管管腔腔膜膜葡葡萄萄糖糖协同同转运提供运提供动力 因因此此，，将将基基底底侧膜膜NaNa+ +泵的的活活动称称原原发主主动转运运；；将葡萄糖在管腔膜的将葡萄糖在管腔膜的协同同转运称运称继发主主动转运9495葡萄糖葡萄糖 3.3.葡萄糖重吸收的特点：葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度具有一定的限度( (与与协同同转运运载体的数目有限有关体的数目有限有关) )▲▲肾糖糖阈(renal glucose threshold):(renal glucose threshold):尿中尿中刚刚开始出开始出现葡萄糖葡萄糖时的最低血糖的最低血糖浓度 值：：180mg/100ml180mg/100ml（血液） 血糖血糖浓度升至度升至300mg/100ml300mg/100ml时，全部，全部肾小管小管对葡萄葡萄糖的重吸收均已达到或超糖的重吸收均已达到或超过近球小管近球小管对葡萄糖的最葡萄糖的最大大转运率。

运率96▲▲葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量(TMG):(TMG):当血糖当血糖浓度升至两度升至两肾全部全部肾小管的重吸收能力达小管的重吸收能力达到极限到极限时, ,尿中葡萄糖的排出量将随血糖尿中葡萄糖的排出量将随血糖浓度的度的升高而平行增加升高而平行增加Ø成年人成年人对葡萄糖的吸收极限量葡萄糖的吸收极限量: :正常正常值：成人男性：成人男性为375mg/min375mg/min 成人女性成人女性为300mg/min300mg/min正常人血糖正常人血糖浓度度稳定定, ,一般不会达到一般不会达到肾糖糖阈, ,尿中尿中不含葡萄糖不含葡萄糖, ,糖尿病病人糖尿病病人, ,血糖水平高超血糖水平高超过肾糖糖阈, ,尿中出尿中出现葡萄糖氨基酸的吸收与葡萄糖一氨基酸的吸收与葡萄糖一样，也是，也是继发主主动转运97（七）、排出血（七）、排出血浆中其他代中其他代谢产物物1.肌肌酐、尿素、尿酸等：肌、尿素、尿酸等：肌酐是肌肉中肌酸脱水是肌肉中肌酸脱水或磷酸肌酸脱磷酸而来，每日随尿排出量大于或磷酸肌酸脱磷酸而来，每日随尿排出量大于滤过量，血肌量，血肌酐水平是判定水平是判定肾脏功能的一个重功能的一个重要指要指标。

2.药物：青霉素、酚物：青霉素、酚红、利尿、利尿药等98991.1.熟悉尿液的熟悉尿液的浓缩机制及其机制及其过程2.2.了解逆流倍增、逆流交了解逆流倍增、逆流交换现象；尿液的稀象；尿液的稀释过程 第四第四节 尿液的尿液的浓缩与稀与稀释100第四第四节 尿液的尿液的浓缩与稀与稀释 对尿液尿液进行行浓缩与稀与稀释是是肾脏的基本功能，的基本功能，在在调节水平衡中有重要作用水平衡中有重要作用•高渗尿：尿的渗透高渗尿：尿的渗透压比血比血浆高；尿被高；尿被浓缩　　　　　　　　 1200~1400mOsm/kg.H2O•低渗尿：尿的渗透低渗尿：尿的渗透压比血比血浆低：尿被稀低：尿被稀释 40~30mOsm/kg.H2O•等渗尿：尿的渗透等渗尿：尿的渗透压和血和血浆一一样：： 300mOsm/kg.H2O101尿液的渗透尿液的渗透浓度可随着体内液体量的度可随着体内液体量的变化而化而发生生较大幅度大幅度变化l机体缺水机体缺水----------排出高渗尿，保留水分排出高渗尿，保留水分l机体水机体水过多多--------排出低渗尿，排出多余水分排出低渗尿，排出多余水分正常尿液的渗透正常尿液的渗透压：：5050～～1200mOsm/ kg.H1200mOsm/ kg.H2 2O O 说明明肾脏有有较强的的浓缩和稀和稀释的能力的能力102一、尿液的稀一、尿液的稀释(urinary dilution)(urinary dilution)终尿的渗透尿的渗透浓度低于血度低于血浆的渗透的渗透浓度，度，为低渗低渗尿，最低可至尿，最低可至50 50 mOsm/kg.HmOsm/kg.H2 2O O部位：部位：远曲小管和集合管曲小管和集合管★★机制：受抗利尿激素的机制：受抗利尿激素的调节。

(vasopressin)(vasopressin)103 如如饮大量清水大量清水, ,血血浆渗透渗透压降低降低, , 抗利尿激素抗利尿激素释放减少，放减少， 远曲小管和集合管曲小管和集合管( (低渗液低渗液) ) 对水的通透性很低水的通透性很低 小管液中水不被重吸收小管液中水不被重吸收 尿液被稀尿液被稀释（（低渗尿）低渗尿）--------尿量增加尿量增加尿崩症：抗利尿激素缺乏低渗尿液尿崩症：抗利尿激素缺乏低渗尿液20L/20L/天天104二、尿液二、尿液浓缩(urinary concentration)(urinary concentration)在失水或禁水情况下，血在失水或禁水情况下，血浆渗透渗透压升高，水分重吸升高，水分重吸收多于溶收多于溶质重吸收重吸收, ,尿液尿液浓缩引起尿量减少引起尿量减少终尿的渗透尿的渗透浓度可至度可至1200mOsm/ kg.H1200mOsm/ kg.H2 2O O 发生部位：生部位：远曲小管和集合管曲小管和集合管肾髓髓质部部组织液的渗透液的渗透压梯度的建立梯度的建立 是尿液是尿液浓缩的关的关键105（一）（一）肾髓髓质渗透渗透浓度梯度度梯度现象象：：由外髓到内髓由外髓到内髓组织液渗透液渗透浓度度/ /血血浆渗透渗透浓度度 分分别为2.02.0、、3.03.0、、4.04.0，即整个髓，即整个髓质是一个高渗区，是一个高渗区，越向内髓渗透越向内髓渗透压越高，存在明越高，存在明显的渗透的渗透压梯度。

梯度肾皮皮质是等渗的是等渗的106107 研研究究发现，，尿尿液液的的浓缩和稀和稀释决定于：决定于：①①髓髓袢袢、、集集合合管管U U形形结构构的的逆流系逆流系统（（结构基构基础）；）；②②肾髓髓质高高渗渗梯梯度度的的状状况况( (先决条件）先决条件）③③血血液液ADHADH的的浓度度（（对水水重重吸收的吸收的调节作用）在在肾脏中：髓袢和集合管的中：髓袢和集合管的结构排列与逆流倍增模型很相似构排列与逆流倍增模型很相似108甲管、乙管、丙管并列甲管、乙管、丙管并列M1M1膜能将乙管中膜能将乙管中NaClNaCl泵入甲管，但入甲管，但对水的通透水的通透性很低M2M2膜膜对水通透，水通透，对NaClNaCl不通透结果果: :甲、乙、丙管甲、乙、丙管自上而下溶液的自上而下溶液的浓度逐度逐渐升高形成梯度升高形成梯度逆流倍增模型逆流倍增模型109髓袢髓袢降支降支髓袢髓袢升支升支集合管集合管髓髓袢袢升升支支膜膜集集合合管管膜膜110（二）（二）肾髓髓质高渗梯度形成机制高渗梯度形成机制(1)(1)髓袢升支粗段髓袢升支粗段 ★ ★ 髓袢升支粗段髓袢升支粗段对NaClNaCl主主动转运运对水不通透水不通透小管液渗透小管液渗透浓度自下而上逐度自下而上逐渐降低降低周周围组织液渗透液渗透浓度度升高升高外髓高渗外髓高渗利尿利尿药：：呋塞米塞米1.1.肾外髓高渗梯度形成外髓高渗梯度形成111112(1)(1)髓袢降支髓袢降支细段：段：对水高度通透水高度通透对NaClNaCl不易通透不易通透↓↓水被重吸收水被重吸收↓↓管内管内浓度倍增度倍增 ( (管内管内为高渗梯度高渗梯度) )([([钠盐] ]管内管内＞＞ [ [钠盐] ]管外管外) )2.2.内髓高渗梯度形成机制内髓高渗梯度形成机制113(2)(2)髓袢升支髓袢升支细段：段：对NaClNaCl高度通透高度通透对水不通透水不通透由由(1)(2)(1)(2)肾内髓高渗梯度形成内髓高渗梯度形成NaClNaCl向管外向管外扩散散↓↓内髓部高渗梯度内髓部高渗梯度↓↓114(3)(3)远曲小管和皮曲小管和皮质、、外髓外髓质集合管：集合管：对尿素不通透尿素不通透对水有水有ADHADH时通透通透↓↓水水向管外向管外扩散散↓↓ ( (管内尿素管内尿素浓度增加度增加) )115ADHADH增加集合管增加集合管对尿素的通透性尿素的通透性内髓部渗透内髓部渗透压梯度是尿素和梯度是尿素和NaClNaCl的的扩散共同形成散共同形成(4)(4)髓髓质集合管：集合管：对尿素易通透尿素易通透( (尿素尿素浓度高度高) )↓↓尿素向管外尿素向管外扩散散↓↓升高内髓部渗透升高内髓部渗透压↓↓尿素尿素进入升支入升支细段段↓↓形成形成肾内尿素循内尿素循环 尿素循尿素循环进一步形成和增一步形成和增强肾内髓高渗梯度。

内髓高渗梯度尿素尿素总结尿素循尿素循环：：①①条件：条件：Ⅰ.Ⅰ.髓髓袢袢升升支支粗粗段段、、远曲曲小小管管、、皮皮质与与外外髓髓集集合合管管尿尿素素均均不不通透；通透；Ⅱ.Ⅱ.髓袢升支髓袢升支细段段对尿素易通尿素易通透透Ⅲ.Ⅲ.内内髓髓集集合合管管对尿尿素素易易通通透透+[+[尿尿素素] ]高高( (当当ADH↑ADH↑时→→远曲曲小小管管和和集集合合管管对水水的的通通透透性性↑→↑→[ [尿素尿素]↑)]↑)水水117尿素尿素②②过程：程：尿素出内髓集尿素出内髓集合管合管→→入髓袢升支入髓袢升支细段段→→经髓袢升支粗段、髓袢升支粗段、远曲小管、皮曲小管、皮质与外髓集与外髓集合管合管→→内髓集合管内髓集合管③③作作用用：：进一一步步增增强肾内髓高渗梯度内髓高渗梯度水水118119小小结：：肾髓髓质高高渗渗的的建建立立主主要要是是由由于于NaClNaCl和和尿尿素素在在小小管外的管外的积聚①①形成形成肾髓髓质高渗梯度高渗梯度的物的物质：：●●外髓外髓质：：NaClNaCl●●内髓内髓质：：NaCl+NaCl+尿素尿素②②形成形成肾髓髓质高渗梯度高渗梯度的决定因素：的决定因素：●●逆逆流流系系统+ +各各段段对物物质的的选择性性通通透透→→逆逆流流倍增倍增现象。

象120尿液在逆流系尿液在逆流系统内流内流动髓髓质高渗梯度高渗梯度↓ADH↓ADHADH↑ADH↑集合管集合管对水通透性水通透性↓↓集合管集合管对水重吸收水重吸收↓↓低渗尿低渗尿( (尿稀尿稀释) )集合管集合管对水通透性水通透性↑↑集合管集合管对水重吸收水重吸收↑↑高渗尿高渗尿( (尿尿浓缩) )总结：尿液：尿液浓缩和稀和稀释的的过程程尿液渗透尿液渗透压的的变化化为：髓袢降支：髓袢降支细段由等渗段由等渗→渗透渗透压逐逐渐升高升高→髓袢升支髓袢升支细段段为渗透渗透压逐逐渐降低；降低；→髓袢升支粗段髓袢升支粗段为递减式低渗；减式低渗；→远曲小管前半段曲小管前半段为低渗低渗→远曲小管后半曲小管后半段、集合管段、集合管对水的重吸收受水的重吸收受ADH调节121三、直小血管在三、直小血管在维持持肾髓髓质高渗梯度中的作用高渗梯度中的作用 直小血管的直小血管的结构和形状近似于构和形状近似于 逆流交逆流交换(countercurrent exchange)(countercurrent exchange)模型 122逆流交逆流交换模型：模型：908080707060605040303020↑↓出出入入100100℃℃B逆流系逆流系统8030802080208020802080208020↑↓出出入入406070100℃℃A普通普通U型管型管123●●直小血管的逆直小血管的逆流交流交换作用：作用： ∵∵直直小小血血管管通通透透性性高高+ +降降支支与与升升支支彼彼此此靠靠得得很很近近+ +与髓袢并行；与髓袢并行； ∴∴当当直直小小血血管管的血液逆流的血液逆流时：： 降支降支 升支升支同水平同水平组织间液的渗透液的渗透压 ∨ ∧ ∨ ∧ 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓当升支离开外髓时→→带走的溶走的溶质＜水＜水→→维持髓持髓质高渗梯度高渗梯度124水水出出钠进水水进钠出出直小血管的逆流交直小血管的逆流交换作用作用125 四、影响尿液四、影响尿液浓缩和稀和稀释的因素的因素 ( (一一) )髓髓质高渗梯度的破坏高渗梯度的破坏 1.1.髓袢髓袢结构与功能：构与功能： 慢性慢性肾盂盂肾炎引起炎引起肾髓髓质纤维化化 或或 肾囊囊肿引起引起肾髓髓质萎萎缩时↓↓ 髓袢的逆流倍增作用减弱髓袢的逆流倍增作用减弱→→破坏髓破坏髓质高渗梯度高渗梯度↓↓尿液的尿液的浓缩能力降低能力降低 2.2.利尿利尿药：：速尿速尿↓↓抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段对NaNa+ +和和ClCl- -的主的主动重吸收重吸收↓↓髓髓质高渗梯度高渗梯度↓↓↓↓尿液的尿液的浓缩能力降低能力降低126 3.3.尿素尿素浓度：度： ● ●营养不良养不良, ,蛋白蛋白质摄入不足入不足→→尿素生成量尿素生成量↓→↓→髓髓质高渗梯度高渗梯度↓→↓→尿液的尿液的浓缩能力能力↓↓。

●●老老年年人人蛋蛋白白质代代谢率率降降低低, ,尿尿浓缩机机能能也也会会减减弱 4.4.直小血管的血流速：直小血管的血流速：　　 ●●高高血血压合合并并肾损害害：：血血流流速速过快快→→逆逆流流交交换所所带走走的的溶溶质↑→↑→髓髓质高高渗渗梯梯度度↓→↓→尿尿液液的的浓缩能能力力↓↓127( (二二) )血液血液ADHADH的的浓度度 ●●ADH↓→ADH↓→远曲曲小小管管、、集集合合管管对水水通通透透性性↓→↓→远曲曲小小管管、、集集合合管管对水水重重吸吸收收↓→↓→尿液尿液浓缩↓→↓→垂体性尿崩症垂体性尿崩症 1281.1.掌握影响掌握影响肾小管和集合重吸收和分泌的因素小管和集合重吸收和分泌的因素2.2.掌握渗透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理掌握渗透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理意意义3.3.掌握掌握肾素素- -血管血管紧张素素- -醛固固酮系系统在尿生成在尿生成调节中的作用，中的作用，肾素素释放的放的调节及其及其调节的机制；血管的机制；血管升升压素的生成部位、作用及其分泌的素的生成部位、作用及其分泌的调节4.4.熟悉水利尿的概念熟悉水利尿的概念 5.5.了解了解肾内激内激肽释放放酶- -激激肽系系统、心房、心房钠尿尿肽、、内皮素、一氧化氮、儿茶酚胺、前列腺素内皮素、一氧化氮、儿茶酚胺、前列腺素对尿生成尿生成的的调节。

第五第五节 尿生成的尿生成的调节 129第五第五节 尿生成的尿生成的调节 尿的生成由：尿的生成由：肾小球的小球的滤过、、肾小管和集合管小管和集合管的重吸收与分泌三个的重吸收与分泌三个环节构成机体构成机体对尿生成的尿生成的调节是通是通过上述三个上述三个环节实现的 影响影响肾小球的小球的滤过因素前面已因素前面已经将将过，此，此处主主要要讨论影响影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素：小管、集合管重吸收和分泌的因素：即即肾内自身内自身调节和神和神经- -体液体液调节130一、一、肾内自身内自身调节( (一一) )小管液中溶小管液中溶质的的浓度度对肾小管功能的小管功能的调节 小管液中溶小管液中溶质浓度所形成的渗透度所形成的渗透压,,是是对抗抗肾小管小管对水重吸收的力量水重吸收的力量( (排出排出1g1g溶溶质，，约需溶需溶解于解于15ml15ml水水) )渗渗透透性性利利尿尿：：通通过增增加加小小管管液液中中的的溶溶质浓度度和和渗渗透透压，，防防碍碍水水和和NaClNaCl的的重重吸吸收收，，达达到到利利尿尿目目的的利利尿方式。

尿方式如如临床床: :糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；20%20%葡萄糖；葡萄糖； 20%20%甘露醇甘露醇131（二）球－管平衡：（二）球－管平衡： (glomerulotubular balance)l近近端端小小管管对溶溶质和和水水的的重重吸吸收收随随肾小小球球滤过率率的的变化而改化而改变这种种现象称象称球－管平衡球－管平衡l无无论肾小球小球滤过率增多或减少，近球小管的重率增多或减少，近球小管的重吸收量始吸收量始终占占滤过量的量的6565~ ~70%70%—定比重吸收定比重吸收l意意义：：维持持终尿溶尿溶质和水相和水相对稳定定 GFR GFR 近端小管重吸收率近端小管重吸收率 流向流向远端的量端的量 125 ml/min 87.5 37.5 150(+25) 105 45 (+7.5) 100(-25) 70 30(-7.5)l机制：机制：滤过率率变化引起管周毛化引起管周毛细血管血血管血压、、 血血浆胶渗胶渗压改改变所致所致 132当当肾血流量不血流量不变、、GFR↑GFR↑时 管周毛管周毛细血管血血管血压↓↓ 组织液液NaNa+ +、、H H2 2O O重吸收重吸收↑↑重吸收率重吸收率/ /滤过率率≈≈6565～～7070％％ （球（球- -管平衡）管平衡）血血浆胶体渗透胶体渗透压↑↑进入近端小管周入近端小管周围毛毛细血管血量血管血量↓↓近端小管近端小管对NaNa+ +、、H H2 2O O重吸收重吸收↑↑球球- -管平衡的机制：管平衡的机制：133二、神二、神经体液体液调节当当应激（急）；血容量减少；血激（急）；血容量减少；血压下降下降时，，交感神交感神经兴奋㈠㈠肾交感神交感神经的作用的作用→→尿液生成减少尿液生成减少①①肾动脉：入球与出球小脉：入球与出球小A A收收缩( (收收缩A A入入＞＞A A出出)→)→肾血血浆流量流量↓↓、、肾小球毛小球毛细血管血血管血压↓→↓→GFR↓GFR↓②②肾小管：刺激近端小管和髓袢重吸收小管：刺激近端小管和髓袢重吸收NaClNaCl和水和水③③球球旁旁细胞胞：：→→肾素素→→血血管管紧张素素Ⅱ↑Ⅱ↑，，醛固固酮↑→↑→促促进NaNa+ +的重吸收、的重吸收、K K+ +分泌分泌↑↑。

134( (二二) )血管升血管升压素（素（vasopressin, VPvasopressin, VP）） 抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ADH)(antidiuretic hormone ADH)1.1.合成和合成和释放的部位放的部位 合成：下丘合成：下丘脑视上核和室旁核神上核和室旁核神经元合成，元合成， 储存于神存于神经垂体 释放：神放：神经垂体垂体释放入血放入血作用：作用：①血管平滑肌收血管平滑肌收缩（（V V1 1受受 体）体） ②增增强远端小管和集合管端小管和集合管对水的通透性水的通透性 （（V V2 2受受 体）体）1352.VP2.VP对尿生成的尿生成的调节作用机制（主要）作用机制（主要）ADHADH与与远曲小管和集合管的管周膜曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体受体结合合激活激活腺苷酸腺苷酸环化化酶CAMP↑激活激活蛋白激蛋白激酶A A水孔蛋白从胞水孔蛋白从胞浆镶嵌到管腔膜上嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收↑↑尿尿 量量↓↓1361371383.ADH3.ADH分泌和分泌和释放的放的调节大量大量饮水水血血浆晶体晶体 渗透渗透压 体内缺水体内缺水ADH远曲小管曲小管 集合管集合管对水的通透性水的通透性水的水的重吸收重吸收尿量尿量 下丘下丘脑渗透渗透压感受器感受器+（（1 1）血）血浆晶渗晶渗压改改变：最重要：最重要渗透渗透压感受器感受器：位于下丘：位于下丘脑第三第三脑室前腹室前腹侧部，部，对血血浆晶体渗透晶体渗透压的改的改变非常敏感非常敏感, 1-2%, 1-2%变化即能感受。

化即能感受水利尿：水利尿：饮用大量清水引起尿量增加的用大量清水引起尿量增加的现象139下丘下丘脑渗透渗透压感受器感受器对不同溶不同溶质的敏感性：的敏感性：①①NaNa+ +、、ClCl- -最敏感最敏感②②甘露醇和蔗糖次之甘露醇和蔗糖次之③③葡萄糖和尿素无作用葡萄糖和尿素无作用140141(2)(2)血容量血容量: :心肺感受器心肺感受器: :存在于心房存在于心房/ /心室和肺循心室和肺循环大血管大血管(3)(3)动脉血脉血压循循环血量血量迷走神迷走神经ADH尿量尿量心肺心肺 感受器感受器+ 颈动脉脉窦压力感受器力感受器ADH(4)(4)恶心、疼痛、心、疼痛、AngⅡAngⅡ低血糖、低血糖、吗啡、尼古丁啡、尼古丁乙醇乙醇+ ++ +↓↓142体液晶渗体液晶渗压↑↑(1-2(1-2％％) )循循环血量血量↓↓(5-10(5-10％％) )ABp↓↓A AⅡⅡ、低血糖、低血糖疼痛、疼痛、应激激中枢渗感器中枢渗感器心肺容感器心肺容感器动脉脉压感器感器下丘下丘脑: : 视上核上核 ( (主主) ) 室旁核室旁核 ( (次次) )+ ++ +——+ +A D H+ +下丘下丘脑- -垂体束垂体束与与远曲小管和集合管的管周膜曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体受体结合合激活腺苷酸激活腺苷酸环化化酶c-AMP↑激活蛋白激激活蛋白激酶A A水通道从胞水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上嵌到管腔膜上尿尿 量量 ↓ ↓水重吸收水重吸收↑↑+ +注：注：ADHADH缺乏缺乏↓↓垂体垂体性尿性尿崩症崩症143（三）（三）肾素素- -血管血管紧张素素- -醛固固酮系系统1. R-A-A-S肾素素血管血管紧张素原素原AngⅠ Ang Ⅱ Ang Ⅲ肺肺转换酶氨基氨基肽酶肾上腺皮上腺皮质 球状球状带醛固固酮1442.2.血管血管紧张素素ⅡⅡ对肾脏的作用的作用: :尿量尿量①GFRGFR变化化低低浓度主要引起出球小度主要引起出球小A(A(敏感敏感) )收收缩, ,肾血流血流虽减减少少, ,但但肾小球毛小球毛细血管血管压升高，升高，GFRGFR变化不大化不大; ;高高浓度引起入球小度引起入球小A A收收缩,GFR,GFR减小。

减小②促促进近端小管近端小管对NaNa+ +的重吸收的重吸收③刺激刺激肾上腺皮上腺皮质合成和合成和释放放醛固固酮④系膜系膜细胞收胞收缩，，滤过系数（系数（K Kf f）减小⑤⑤促促进血管平滑肌生成前列血管平滑肌生成前列环素和素和NONO，减弱，减弱缩血血管效管效应⑥作用于作用于脑促促进血管升血管升压素素释放放1453 3、、醛固固酮对尿生成的尿生成的调节作用作用: :排排K K+ +、保、保NaNa+ +、、保保H H2 2O O管腔膜管腔膜钠通道数量通道数量↑↑线粒体粒体ATP ATP ↑↑管周膜上管周膜上NaNa+ +-K-K+ +泵活活动↑↑醛固固酮小管上皮小管上皮细胞内胞内单纯扩散散胞胞质内形成内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内胞核内调节特异特异mRNA转录醛固固酮诱导蛋白蛋白远曲小管和集合管曲小管和集合管146147醛固固酮诱导蛋白可能是：蛋白可能是：①管腔膜管腔膜NaNa+ + 通道通道: :利于小管液利于小管液NaNa+ + 经通道通道进 入入细胞胞; ;也利于也利于ClCl- -重吸收和重吸收和K K+ +的分泌的分泌. .②线粒体中合成粒体中合成ATPATP的的酶：增加：增加ATPATP的生成量的生成量③基底基底侧膜膜NaNa+ + - - K K+ +泵：活：活动增增强，促，促进NaNa+ + 重吸重吸收和收和K K+ +的分泌的分泌1484 4、、肾素分泌的素分泌的调节(1)(1)肾内机制内机制(2)(2)神神经机制：机制：(3)(3)体液机制：体液机制：入球小入球小动脉脉牵张感受器感受器致密斑感受器致密斑感受器肾交感神交感神经①①入球小入球小动脉脉处的的牵张感受器感受器↓→↓→肾素素释放放↑↑②②致密斑的化学感受器致密斑的化学感受器 –NaNa+ +↓↓ →→肾素素释放放↑↑交感神交感神经刺激球旁刺激球旁细胞胞ß受体受体→→肾素素释放放↑↑促促进因素：因素：肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾上腺素、上腺素、PGEPGE2 2、、PGIPGI2 2抑制因素：抑制因素：AⅡAⅡ、、ADHADH、心房、心房钠尿尿肽、内皮素、、内皮素、NONO149循循环血量血量减少减少交感神交感神经兴奋致密斑感受器激活致密斑感受器激活入球小入球小动脉脉牵张感受器感受器兴奋血管血管紧张素原素原球旁球旁细胞胞肾素素去甲去甲肾上腺素上腺素↑肾上腺素上腺素↑肾上腺髓上腺髓质血管血管紧张素素ⅠⅠ(10肽)心心输出量增多出量增多血管收血管收缩血管血管紧张素素ⅡⅡ(8肽)转换酶血血压升高升高回心血量增多回心血量增多循循环血量增多血量增多排排钾保水保水保保钠肾上腺皮上腺皮质球状球状带血管血管紧张素素ⅢⅢ(7肽)氨基氨基肽酶醛固固酮分泌增多分泌增多血血钾升高血升高血钠降低降低+ +150（四）心房（四）心房钠尿尿肽（（ANPANP）） 排排水、水、钠增加增加 → → 细胞外液量胞外液量↓ ↓ 舒舒张入球小入球小动脉脉→→肾血血浆流量流量↑↑和和GFR↑GFR↑ 抑制集合管抑制集合管对NaClNaCl的重吸收的重吸收抑制抑制ADHADH的的释放放抑制抑制肾近球近球细胞胞释放放肾素素抑制抑制肾上腺皮上腺皮质球状球状带释放放醛固固酮血容量血容量↑↑、、AChACh、、NENE、、VPVP等等心心 房房 肌肌合成合成释放放心心 房房 钠 尿尿 肽151( (五五) )其他激素其他激素: :缓激激肽: :肾小小动脉舒脉舒张, ,抑制集合管抑制集合管对NaNa+ +和水的和水的重吸收。

重吸收NO:NO:对抗抗AngⅡAngⅡ和去甲和去甲肾上腺的上腺的缩血管作用血管作用PGEPGE2 2和和PGIPGI2 2: :舒舒张小小动脉，增加脉，增加肾血流量血流量…1521.1.掌握掌握肾清除率的概念清除率的概念2.2.熟悉熟悉肾清除率的清除率的测定方法及意定方法及意义3.3.了解自由水清除率的了解自由水清除率的计算方式及意算方式及意义 第六第六节 清清 除除 率率(clearance(clearance，，C)C)153第六第六节 清清 除除 率率(clearance C)(clearance C)一、定一、定义和和计算算：： 两两肾在在1 1分分钟内能将多少内能将多少mlml血血浆中所含的某物中所含的某物质完全清除出去，完全清除出去，这个被完全清除了的某物个被完全清除了的某物质的血的血浆毫升数，就称毫升数，就称为该物物质的清除率的清除率 也就是也就是1 1分分钟内所清除的内所清除的该物物质的量来自多少毫的量来自多少毫升血升血浆或相当于多少毫升血或相当于多少毫升血浆中所含的物中所含的物质血血浆清除率是清除率是评价价肾对某一物某一物质排泄功能的一个重要指排泄功能的一个重要指标。

154测定三个数定三个数值：： Ux =Ux =尿中尿中该物物质的的浓度度(mg/100ml)(mg/100ml) V = V = 尿量尿量(ml/min)(ml/min) Px = Px =血血浆中中该物物质的的浓度度(mg/100ml) (mg/100ml) 尿中尿中该物物质(Ux)(Ux)均来自血均来自血浆, ,血血浆中中该物物质(Px)(Px)的量的量在一分在一分钟内全部由尿排出内全部由尿排出, ,因此：因此：UxUx××V = PV = Px××C Cx Ux Ux××V V P PxC Cx = =155二、二、测定清除率的意定清除率的意义㈠㈠测定定肾小球小球滤过率率条条件件：：某某物物质可可被被肾小小球球自自由由滤过，，因因此此该物物质在在肾小囊超小囊超滤液中的液中的浓度与血度与血浆中的中的浓度相等 尿排出量尿排出量 = = 滤过量量Ux V = Cx×Px=GFR   Px尿排出量尿排出量 = = 滤过量量- -重吸收量重吸收量+ +分泌量分泌量Cx= GFR= Ux V / Px156计算：算：C =尿中尿中尿中尿中浓浓度度度度 × ×尿量尿量尿量尿量血血血血浆浓浆浓度度度度 V V P PU U× ×1 1 1 1125125 × ×C菊粉：菊粉：血血血血浆浓浆浓度度度度P P ：：：：1mg/100ml1mg/100ml，尿量，尿量，尿量，尿量V V ：：：：1ml/min 1ml/min ，，，，尿中尿中尿中尿中浓浓度度度度U U ：：：：125 mg/100ml125 mg/100ml菊粉的清除率：菊粉的清除率：125 ml/min 125 ml/min 葡萄糖的清除率：葡萄糖的清除率：0 ml/min ml/min 1.1.菊粉清除率菊粉清除率1572.2.内生肌内生肌酐清除率清除率 方法：排除食物中外来肌方法：排除食物中外来肌酐的影响；避免的影响；避免剧烈运烈运动。

收集收集24小小时尿量尿量(V), 测定尿中肌定尿中肌酐浓度度(U)及及血血浆肌肌酐浓度度(P) 肌肌酐清除率清除率(C) = 尿肌尿肌酐浓度度 X 24 h 尿量尿量 血血浆肌肌酐浓度度内生肌内生肌酐在血在血浆中中浓度度仅0.1mg/100ml（少量分泌、重吸收）（少量分泌、重吸收）158㈡㈡测定定肾血流量血流量 血血浆流流经 肾脏静脉中静脉中某种物某种物质的的浓度度=0通通过滤过、分泌、分泌被完全清除出去被完全清除出去 159该物物质每分每分钟从尿中排出量从尿中排出量 (U X V)：： V × UX = RPF × PX 测定定肾血血浆流量流量(RPF)的方法：的方法：给受受试者静脉滴注者静脉滴注碘碘锐特或特或对氨基氨基马尿酸尿酸(PAH)的的钠盐，，维持其血持其血浆浓度度稳定定 经测得：得：C CPAHPAH = 594 ml / min = 594 ml / min假定：假定：肾动脉血碘脉血碘锐特、特、PAH 90%PAH 90%清除清除 CPAH 594 ml / minRPF = 0.90 = 0.90 = 660ml / min160已知已知GFR（（125ml / min））, 计算算滤过分数分数(FF) GFR 125ml / minFF= RPF = 660ml / min X 100%=19%计算算肾血流量血流量(RBF) 660ml / min RBF= 100-45 X 100 = 1200ml/ min 161( (三三) ) 推推测肾小管功能小管功能①如某物如某物质的清除率的清除率 125 ml/min, 125 ml/min, 说明明该物物质滤 过后有重吸收后有重吸收; ; 尿素清除率尿素清除率=70ml/min,=70ml/min, 葡萄糖清除率几乎等于葡萄糖清除率几乎等于0 0 ②如某物如某物质的清除率的清除率  125 ml/min, 125 ml/min, 说明明该物物质滤过后后还有分泌有分泌; ; 肌肌酐清除率清除率  125 ml/min125 ml/min。

162163㈣㈣自由水清除率自由水清除率------测定定肾排水情况的指排水情况的指标自由水自由水( (无溶无溶质水水) )：指：指单位位时间内必内必须从尿中除去或加从尿中除去或加入多少容入多少容积的的纯水（即无溶水（即无溶质的水或称自由水）才能使的水或称自由水）才能使尿液与血尿液与血浆等渗 V(V(尿量尿量)=Cosm()=Cosm(渗透渗透单位清除率位清除率)+ C)+ CH2OH2O( (自由水清除率自由水清除率) )Cosm =Cosm =UosmUosm×V×V————————PosmPosmC CH2OH2O= V–Cosm = V–= V–Cosm = V–UosmUosm×V×V————————PosmPosm=(1- )×V=(1- )×VUosmUosm————PosmPosmu尿液低渗尿液低渗时，，C CH2OH2O为正；尿液高渗正；尿液高渗时，， C CH2OH2O为负164第七第七节 尿的排放尿的排放 了解膀胱与尿道的神了解膀胱与尿道的神经支配，膀胱容量和膀胱支配，膀胱容量和膀胱内内压的关系；神的关系；神经系系统损害引起的排尿异常。

害引起的排尿异常 165一、膀胱与尿道的神一、膀胱与尿道的神经支配支配1 1、盆神、盆神经（副交感）（副交感）起源：起源：骶髓骶髓 2-42-4作用：作用：• 传出出兴奋使膀胱逼尿肌收使膀胱逼尿肌收缩，内括，内括约肌舒肌舒张，促，促进排尿• 传入入膀胱充膀胱充胀感2 2、腹下神、腹下神经（交感）（交感）起源：腰髓起源：腰髓作用：作用：传出出兴奋使膀胱逼尿肌舒使膀胱逼尿肌舒张，内括，内括约肌肌收收缩抑制排尿抑制排尿传入痛入痛觉信号1663 3、阴部神、阴部神经（躯体神（躯体神经））起源：骶髓起源：骶髓作用：作用：• 传出出兴奋使外括使外括约肌收肌收缩• 作用受意作用受意识支配•传入入后尿道的刺激后尿道的刺激167168 排排尿尿反反射射弧弧4.4.效效应器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括约肌肌1.1.感受器：膀胱壁、尿道感受器：膀胱壁、尿道牵张感受器感受器2.2.传入、入、传出神出神经：：(1)(1)盆神盆神经 (2)(2)腹下神腹下神经 (3)(3)阴部神阴部神经3.3.中枢中枢: :初初级—骶髓；高骶髓；高级—大大脑皮皮层169二、排尿反射二、排尿反射 尿尿的的生生成成是是持持续性性的的, ,但但尿尿的的排排放放是是间断断性性的的, ,因有膀胱的因有膀胱的贮存和排尿反射的活存和排尿反射的活动。

当当膀膀胱胱内内尿尿量量＜＜300ml300ml时，，膀膀胱胱内内压基基本本保保持持稳定；定； 当当膀膀胱胱内内尿尿量量＞＞300300～～400ml400ml时，，膀膀胱胱内内压急急剧上升 (一一) )膀胱内尿量与膀胱内膀胱内尿量与膀胱内压的关系的关系 170171排尿反射排尿反射排尿反射排尿反射过过程程程程膀胱内充盈膀胱内充盈 膀胱壁膀胱壁牵张感受器感受器兴奋脑干、皮干、皮层高高级中枢中枢 （排尿欲）（排尿欲） 排尿反射低排尿反射低级中枢中枢 膀胱逼尿肌收膀胱逼尿肌收缩，，内括内括约肌舒肌舒张  尿液尿液进入后尿道入后尿道 刺激尿道感受器刺激尿道感受器正反正反馈 阴部神阴部神经－－外尿道括外尿道括约肌舒肌舒张排尿排尿盆盆N N传入入盆盆N N传出＋出＋阴部阴部N N传入入腹下腹下N N－－＋＋172 三、几种排尿异常三、几种排尿异常 1.1.遗尿尿: :小小儿儿皮皮层的的发育育尚尚未未完完善善,,对初初级排排尿尿中中枢的控制能力枢的控制能力较弱，故排尿次数多，夜弱，故排尿次数多，夜间也易也易发生生遗尿。

尿 4.4.尿失禁尿失禁: :主主观意意识不能控制排尿叫尿失禁不能控制排尿叫尿失禁( (初初级排排尿中枢与大尿中枢与大脑皮皮层失去功能失去功能联系系) ) 3.3.尿潴留尿潴留: :膀胱充膀胱充满尿液而不能排出叫尿潴留尿液而不能排出叫尿潴留( (损伤初初级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成) ) 2.2.尿尿频: :排尿次数增多叫尿排尿次数增多叫尿频多多见于膀胱炎症或膀于膀胱炎症或膀胱胱结石173。