低位直肠癌经肛吻合的术式分析大学临床医学毕业论文设计精选.doc

临床医学论文•低位直肠癌经肛吻合的术式分析作者：刘广边远徐家法蒋月林叶萍【摘要］目的评价经肛手法吻合与器械吻合在低位直肠癌前切除术(LAR)的治疗效果方法回顾性分析1995〜2005年行LAR70例患者的手术方式和随访资料结果两种吻合术式出现吻合口漏、吻合口狭窄并发症对比差异有统计学意义 (P<0.05)，排便功能良好，优良率达90%手法吻合手术n寸间明显长于单吻合器 吻合(P<0.05)结论LAR使用单吻合器吻合治疗效果明显优于经肛手法吻合关键词】 低位直肠癌；吻合术式；并发症Analysis the anastomotic patterns of low rectal cancer[Abstract] Object ive To evaluate the clinical effects of low anterior resection(LAR) wi th manual or stapled anas toms is for patients wi th low rectal cancer. Methods Clinical and fol low up data of 70 patients underwent LAR wi th manual or stapled anas toms is from 1995 to 2005 were retrospectively analyzed. Results There was significant difference in incidence of postoperat ive complicat ions including anastomot ic leakage and anastomotic stenosis between the two groups (P<0.05). Manual anastomsi s had longer ope rat ion t ime than single stapled anastomsi s (P<0.05). Conclusion Single stapling technique is a better method than manual anastomsis for LAR.[Key words] Low rectal cancer; Anastomotic patterns; Comp 1 i cat ions近年来直肠癌的发病率不断上升，而低位直肠癌的比例也有所提高，对于直 肠癌生物学特性以及转移规律的普遍认识，特别是Heald提出并且首先证明直肠 周围系膜全切除术(total mcsorcctal cxcision,TME)。

能有效地降低直肠癌 的局部复发率随着吻合技术以及吻合器械的改善，使得低位直肠癌保肛手术成 为一种趋势回顾我院1995〜2005年行低位直肠癌前切除术(low anterior resect ion,LAR)70例，分析经肛手法吻合与器械吻合的临床效果及并发症情况1资料与方法1.1 一般资料 LAR70例，年龄33〜85岁，平均61.23岁，男46岁，女 24岁;癌肿下缘至齿状线3〜6 cm,平均(4.630.92) cm;DukesA期15例 成期 24例，C期29例，D期2例;腺癌61例，黏液腺癌4例，类癌2例，其他3例； 高分化21例，中分化43例，低分化6例；其中，手法经肛吻合26例，单吻合 器经肛吻合44例，两种吻合方法患者性别、年龄、Dukes分期、组织分化程度 及组织类型均具有可比性(P〉0.05)1.2手术方法 患者截石位，下腹部正中切口，清扫腹主动脉或肠系膜下 动脉根部淋巴组织，结扎切断肠系膜下动静脉，游离乙状结肠，按TME原则沿骰 前筋膜脏层与壁层之间锐性游离直肠及系膜达到肛提肌水平，于肿瘤下缘2.0〜 4.0 cm上食道钳夹闭直肠，经肛冲洗远端直肠此时，根据直肠残端长度及术 前患者要求决定是否使用单吻合器吻合。

如果直肠残端近齿状线，器械吻合困难 时，可以改用手法吻合于齿线上0.5〜1.0cm水平经腹切除直肠，充分扩肛4〜6指，保留完整的肛管直肠环，经肛提出结肠近端，浆肌层与肛提肌适当缝合固 定，并与残端直肠间断内翻单层吻合1.3统计学处理 文中数据用土s表示，计数资料用％ 2检验，计量资料用 t检验2结果本组无手术死亡病例术后随访3〜75个月，平均随访26.3个月两组发 生吻合口漏8例(11.4%)，吻合口狭窄11例(15.7%)，两组不同吻合方法比 较井发症及手术时间差异均有统计学意义(P<0.05)吻合口漏患者除2例改用 回肠末端造口术，其余经持续甑前引流，深静脉营养及肠内营养支持治疗后痊愈 吻合口狭窄经术后定期扩肛1〜3个月后痊愈，见表1表1两组患者手术效 果比较患者术后1年排便功能情况随访，根据排便时肛门控制力、排便时感觉、 便意、排便次数、排便时间综合分析(徐忠法［1 ］五项10分法)，评价排便功 能情况，优良率达90%，两组比较差异无统计学意义3讨论1982年英国学者Heald等提出全直肠系膜切除术手术原则应是直视下在 骰前间隙中进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性无破损，肿瘤远端直肠系膜 的切除不少于5 cm。

经过临床实践证明，应用TME对直肠中下段癌治疗可以有 效地降低局部复发率至7%［2］以下对于低位直肠癌，无论是手法吻合还是器械 吻合，都应保证直肠系膜切除的完整性，并且能达到肛提肌水平影响局部复发 的因素除了直肠系膜切除不足以外，还与肿瘤的临床分期、组织类型有关Williams等［3］的研究表明25%的直肠癌患者发生远侧肠壁转移，血只有10%的 患者远侧肠壁内转移距离超过1 cm,过多的远端直肠切除不能改善预后目前肿 瘤远端正常直肠切除应不少于2 cm，这已经成为国内国外学者普遍接受和执行 的原则，为低位直肠癌保肛手术提供了充分的理论依据TME技术可以降低局部复发率，但也同样存在吻合口漏，国内报道［4］吻合 口漏发生率为9%〜25%在临床中，出现亚临床漏或隐性漏更高，漏的发生率与 吻合口位置高低、Duckes分期、术前放化疗密切相关出现吻合口漏常常伴有 不同程度的吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，一部分患者需要急诊行近 端肠管转流性肠造口术发生吻合口漏的主要原因有：吻合技术不佳、近端结肠 血运不良、吻合口张力过大、肠道准备不足、盆腔引流不畅、全身情况差等针 对可能出现吻合口漏的原因，应加强困手术期的治疗包括术前营养缺乏的纠正、 良好的肠道准备、术中可靠的吻合。

近年来国内外学者建议实行™E术时对高危 患者行保护性造口术，主要适用于局部放疗患者、吻合不满意患者或营养状况不 良患者本组患者吻合口漏发生率11.4%，术前均未行保护性造口，主要是患者 不愿接受此术式，故术后2例严重吻合口漏患者不得不行末端回肠造口术此外， 由于吻合口漏多发生于10 d以内，故高危患者/前引流一般延返拔除，通常放 置7〜9 d，一旦出现引流液异常，可以及时引流或局部冲洗等治疗吻合口狭 窄多由于手工吻合肠壁内翻过多或吻合口漏慢性迁延愈合引起，如狭窄环能通过 一指，多数患者可通过定期手指扩肛解除症状必要时亦可经手术松解狭窄因 此手工吻合必须充分扩肛，吻合口不应内翻过多，为防止术后近端肠管回缩，可 使用生物胶或缝合固定于肛管直肠环及骰前由于近年来单吻合器或双吻合器在 临床中的广泛应用，与手法吻合相比具有更加快速、可靠的特点，术中可以保障 足够吻合口径但在患者经济条件差或者做超低位吻合（改良Parks术）时可以 考虑手工吻合方法由于低位直肠癌LAR术切除了大部分甚至全部直肠，术后直肠的储便功能儿 乎丧失，因而大部分患者存在不同程度的排便功能障碍，吻合口距肛缘愈近，其 发生率愈高，程度愈重[5]。

其主要表现有便意、便频、便不尽感，偶有便失禁 和丧失区分排气或排便的精细感觉一般需要6〜12个月才能建立较为满意的排 便功能，多数需要使用抑制肠蠕动药物控制排便次数由于齿状线上的肛垫组织 含有丰富的感觉神经末梢，是肛门反射的重要感觉装置[6]，在保证肿瘤切除完 整的同时，直肠残端的保留显得尤为重要，而手法吻合可能更直观更精确近年 来采用J形结肠储袋完成直肠癌超低位吻合则可以明显改善术后排便功能，尤其 适用于采取结肠肛管吻合的患者一方面由于结肠储袋远期疗效与常规手术效果 无显著性差异，另一方面由于储袋制作技术与高费用等原因，使得国内开展不普 遍根据作者对患者一年后的随访,经过肛管括约肌练习，口服药物控制排便次 数等，也能获得较好效果参考文献】[1]徐忠法，左文述，刘奇主编.现代肛肠肿瘤外学[M].济南：山东科学技术 出版社，1993 : 230.[2]Enkcr WE,Thaler HT,Crancr ML,ct al.Tota, mcscrcctal cxcisinn in the operat ive treadment of carcinoma of the rectem[J].J Am Col 1 Surg,1995,181:335 346.[3] UWidl iams NS, Dixon MF, Johnston D. eappraisal of the cent imetre ruleof distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients survival [J ] .BrJ Surg, 1983,70:150 154.[4] 郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价[J] .中华普通 外科杂志,1998,13(6):352.[5] Saito N, Ono M, Sugito M,ct al. Early bcsults of intcrsphinctcricresect ion for pat ients wi th very low rectal cancer: an act ive approach to avoid a perm inant colostomy[J] .Dis Colon Rectum,2004,47(4) :459 466.[6] 张东铭主编.大肠肛门局部解剖学与手术学[M] .合肥：安徽科学技术出版社,1997 : 68 69.。