侧支循环的解剖和生理学意义课件.ppt

第三军医大学新桥医院 全 军 心 血 管 病 所,CTO侧支循环的解剖和生理学意义,黄 岚 教授,侧支循环的解剖,存在于心外膜或心肌内 侧支循环连接平行动脉，但未干扰毛细血管床，构成冠状动脉的对侧或同侧环路 供应心肌的血液来源于心外膜冠状动脉和侧支动脉血流 冠脉造影是确定冠脉侧支循环的标准方法，但冠脉造影的分辨率有限，肉眼仅能看到直径大于0.5mm的侧支血管,,侧支循环的常见途径如下：前降支－后降支；前穿膈支－后穿膈支 对角支－钝缘支；钝缘支－后侧支圆锥支－前降支；钝缘支－前降支,右冠状动脉闭塞时侧支通路,3 %,左冠状动脉闭塞时侧支通路,,侧支循环的形成,冠脉循环不是一个末端动脉系统，在新生儿和健康人中就已经存在初期的侧支循环 冠脉侧支循环在造影检查时也能够自然的看到或可恢复的，可恢复的侧支循环是指在冠脉闭塞前不能看到，而在闭塞后侧支循环能够形成 大约有20％无动脉狭窄的患者中，存在可立即恢复的侧支循环以供应各自血管区域，在短暂冠脉闭塞时足以防止心肌缺血的发生,,侧支循环形成的形式扩张增粗新生（血管）,影响侧支循环形成的因素,冠脉闭塞的时间：研究发现左室功能不全和MI患者中CTO时间＞3月的患者，其侧支循环的功能优于时间≤3月患者，其侧支功能与左室功能正常的患者相近。

动物实验也证实，侧支循环的形成需要8周左右的时间开通CTO血管后如发生在狭窄，其侧支循环功能仍然下降 闭塞的类型：动脉逐渐闭塞的CTO患者的侧支功能显著好于急性闭塞的患者,,压力梯度和切应力刺激动脉狭窄所致的压力梯度可使侧支循环恢复，因为狭窄远端动脉的压力降低使血液通过已经存在的连接高压和低压动脉部分的血管重新分布，血流速率增加及增加的切应力刺激激活内皮、细胞粘附分子及增加单个核细胞粘附等使血管重构 心肌缺血 生长因子 如VEGF、TGF-α等 某些药物如硝酸盐类药物,侧支循环的生理意义,在CTO病变中，侧支循环可充当天然的搭桥以使血液能够到达闭塞血管的远端，替代闭塞血管为心肌供血 在部分患者中，侧支循环足以维持左室收缩功能不受损害 在部分患者中，侧支循环仅仅维持心肌冬眠所需的血液供应以避免心肌损害，现已证实良好的侧支循环相当于狭窄程度多至90%的冠状动脉狭窄 保存左室功能 判断预后 侧支循环好的患者远期死亡率低于无侧支循环的患者,侧支循环的评价,侧支循环的Rentrop分级：0级：无可见的侧支充盈1级：仅见弱的侧支循环分支充盈，但不能使狭窄的远端充盈2级：狭窄动脉侧支循环部分分支充盈3级：狭窄动脉侧支循环完全充盈,,侧支连接分级（collateral connections grade） CC0级：无连续的连接（14%)CC1级：有线状连续的连接(51%)CC2级：侧支样连接(35%),,在CTO患者中CC分级能够根据侧支循环保存左室局部功能的能力来区分侧支循环，其与无创性侧支循环血流动力学参数密切相关,CC分级决定左室功能不全的程度,,有创性检查－冠脉压力与血流的检测通过具有测量血流速度(Doppler）和压力的导丝测量如下指标：APV ：平均峰速率PD ：平均闭塞远端冠脉压PAo ：平均主动脉压,,Doppler来源的侧支血流指数（doppler-derived CFI) =闭塞远端APV/前向血流APV 压力源性侧支血流指数CFIP =（ PD－CVP)/(PAo－CVP), CVP为中心静脉压 侧支阻力指数：Rcoll＝（PAo－ PD）/闭塞远端APV,,冠脉窃血－药物应激试验用经胸冠脉血流速率和静脉输注腺苷（140ug/kg/min）来测量侧支血流储备（充血状态与基准的状态下冠脉血流速率的比值）,,其他评价方法左室超声造影MRIPET冠脉血流(TIMI分级),侧支循环与PCI,在既往无Q波型心肌梗死的CTO患者中，侧支血流的增加有限及冠脉窃血的高发生率突出了侧支循环功能的局限性，因此，侧支循环不能代替PCI治疗；相反，侧支循环良好的CTO患者可能从血运重建中受益,,侧支循环不能防止PCI术后并发症的发生 PCI术后，侧支循环迅速退化。

Werner等研究发现，在PCI后，侧支循环功能立即退化，随着时间的延长，侧支血流指数进行性下降；侧支循环阻力指数则进行性升高 发生再闭塞或再狭窄时，侧支循环可逐渐恢复至PCI前的水平,,侧支循环影响PCI的成功与否大多数研究显示，桥侧支的存在是CTO病变PCI失败的非常重要的单一决定因素尽管桥侧支可见于管腔内，但这些新生的通道可能和血管壁相通并较易使导丝穿出血管新生血管的脆性解释了桥侧支循环有较高的穿孔风险，尤其使用硬导丝时桥侧支的数目较其存在更具重要性多通道并与血管外膜相互沟通的广泛的桥侧支(“水母头”样)几乎就是CTO不能成功PCI的标志,,侧支循环可作为PCI潜在路径PCI过程中，通过同侧或对侧侧支动脉进行逆行造影可为介入治疗提供很大的便利可将逆行导丝经侧支连接进入闭塞血管，从而改进了CTO的PCI治疗,,改善侧支循环的治疗措施,锻炼 药物治疗 实验资料提示他汀类药物和ACEI能够促进血管生长，而β受体阻滞剂则通过增加侧支循环阻力来降低侧支血流 生物治疗 基因转染、干细胞移植等,小结,大约20%患者在心肌缺血事件中能形成具有保护作用的侧支循环 冠脉血管闭塞后形成新的具有充分功能的侧支循环至少需要3个月，以前良好的侧支循环不能防止ACS的发生 开通CTO血管后几分钟内大多数侧支循环消失或退化，对急性再闭塞无保护作用,,仅有约5％的患者，其闭塞区域通过侧支循环能够获得充足的冠脉血流储备：侧支循环不能替代开通CTO血管 在血管逐渐闭塞时，部分病人可形成侧支循环并维持左室功能 在成功PCI之前，必须保持侧支血管的完整性 侧支循环不能立即恢复，因此应避免早发或迟发血管再闭塞,谢谢！,。