医学专题—急性化脓性腹膜炎13544.ppt

急性(jíxìng)化脓性腹膜炎 Acute PeretonitisAcute Peretonitis第一页，共二十三页第二页，共二十三页一.概述(ɡài shù) ¨(一).定义    是由于细菌感染.损伤或消化液.尿液.血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外科常见危重疾病,多需手术治疗(zhìliáo)才能挽救病人生命.第三页，共二十三页(二).分类(fēn lèi)¨1.  按病因分类¨(1).继发性腹膜炎:最常见,是由于腹腔内脏器(zānɡ qì)的器质性病变引起.如炎症或外伤引起腹脏内脏器(zānɡ qì)破裂穿孔.占整个腹膜炎的98%.致病菌以G-大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感染.. ¨(2).原发性腹膜炎:少见,腹腔内无原发病.病原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多见于10岁以下的儿童和婴儿.常因抵抗低下,在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生.发病率占2%.致病菌以溶血性链球菌(约占70%),肺炎双球菌(约占30%)为主.第四页，共二十三页¨1.  按病变范围¨(1) 局限性—局限于腹部一个(yī ɡè)象限(即1/4).¨(2).弥漫性—病变超过一个象限.第五页，共二十三页。

3.按有无(yǒu wú)细菌感染 ¨(1).非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期(zǎoqī)无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染.¨(2). 细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的. 第六页，共二十三页¨3.按有无细菌感染¨(1).非细菌性—肝破裂(pòliè)大血管破裂(pòliè)出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染¨.(2). 细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的第七页，共二十三页(三).腹膜的解剖(jiěpōu)生理 ¨1.解剖¨腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层.¨脏层—复盖内赃表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.¨壁层腹膜—复盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确(zhǔnquè).¨腹腔: 大腹腔---壁层和脏层腹膜之间腔隙.¨      第八页，共二十三页¨小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方(qiánfāng)之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.¨网膜:大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.¨     小网膜 –连接肝胃十二指肠的腹膜.¨血管:动脉—肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.第九页，共二十三页。

第十页，共二十三页第十一页，共二十三页2.生理功能:¨(1).分泌功能—每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.¨(2).吸收功能—有强大(qiángdà)的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹  大于下腹.¨(3).防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.¨(4).修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.第十二页，共二十三页二.病因(bìngyīn)¨(一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性渗出¨ 急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性渗出.¨(二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂.→¨(三).外伤和手术(shǒushù)¨   外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等.第十三页，共二十三页第十四页，共二十三页三.病理(bìnglǐ)¨(一).分泌(fēnmì)作用: 消化液,粪便细菌等入腹腔→刺激腹膜分泌(fēnmì)大量液体(同时伴反射性呕吐)→导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.¨(二).腹膜吸收—吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡.¨(三).肠麻痹--引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.第十五页，共二十三页。

四.临床表现¨(一).症状¨1.  腹痛—持续性剧痛  其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.¨2.  呕吐(ǒu tù)一早期为反射性呕吐(ǒu tù),后期为麻痹性肠梗阻所致.¨3.  发热—体温随病情加重而逐浙增高¨4.  休克—胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟.¨5.  全身反应—表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现.第十六页，共二十三页(二).体征¨1.  腹膜刺激征—即压痛 反跳痛 腹肌紧张  肌紧张重者可有板状腹.¨2.  气腹(qì  fù)征—胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体.¨3.  腹式呼吸减弱或消失 ,腹叩有移动性浊音,肠呜减弱或消失.第十七页，共二十三页(三).辅助(fǔzhù)检查¨1.  腹穿: 部位—右下腹或左下腹麦氏点.¨注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺.¨(1).肉眼观¨A.  鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑¨B.  紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死， 查淀粉酶可鉴别¨C.  脓性：阑尾，肝脓肿破裂¨D.  胆汁(dǎnzhī)：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔¨E.  白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔¨F.  有小肠液粪便，为肠穿孔¨ 2．腹部照片  有胃肠穿孔，可见膈下游离气体，有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。

 第十八页，共二十三页五．诊断(zhěnduàn)¨1. 有无腹膜炎有在¨(1) .症状(zhèngzhuàng)：腹痛，呕吐，发热¨(2).体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述）¨(3).血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高.第十九页，共二十三页¨2.性质  ¨(1).继发性:病变局限于腹部—腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌.¨                    ¨(2).原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.¨3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助(fǔzhù)检查可确诊.第二十页，共二十三页六.治疗(zhìliáo)¨(一).手术治疗¨1.  适应证 ¨(1).凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术.¨(2).诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12小时无效者.¨2.  方法¨(1).术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡失调, 防治休克,抗感染,止痛,备皮,合血等.¨(2).处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术.¨(3).清理(qīnglǐ)腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物.¨(4).腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管.第二十一页，共二十三页。

(二).非手术治疗¨1.  适应证:¨(1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎.¨(2).急性腹膜炎超过48—72小时已局限.¨2.  方法(fāngfǎ)¨(1).体位:半卧位¨(2).禁食 胃肠减压¨(3).补液 纠正水电酸碱平衡失调, 防治休克.¨(4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素.¨(5).止痛:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药.¨(6).中药:对炎症已好转可进饮食的病人可服中药.第二十二页，共二十三页内容(nèiróng)总结急性化脓性腹膜炎 Acute Peretonitis急性化脓性腹膜炎 Acute Peretonitis1).非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染腹腔: 大腹腔---壁层和脏层腹膜之间腔隙.5.  全身反应—表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸(hūxī)脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现.第二十三页，共二十三页。