养老机构老年人部分健康档案表格.docx

附录A（资料性附录）部分健康档案表格表Al老年人健康档案首页第 次入住养老机构名称： 入住编号：姓名： 性别：1.男2.女出生日期： 年 月 日年龄： 国籍： 出生地： 省（区、市） 市 区籍贯 省（区、市） 市民族： 身份证号： 婚姻：L已婚2,未婚3.丧偶4.离婚5.其他 现住址： 省（区、市） 市 区 县： 邮编： 户口地址： 省（区、市） 市 区 县邮编： 原工作单位： 职业： 送养人或指定代理人姓名： 关系： ： 单位： 入住时间： 年 月 Fl退住时间： 年 月 日实际时长： 入院诊断出院诊断药物过敏：1.无2.有，过敏药物：ABO血型：LA2.B3.04.AB5.不详6.未查RH血型：1.阴2.阳3.不详4.未查离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院机构名称： 3.劝退4.死亡5.其他档案质量：1.合格2.不合格医师： 护理部主任： 护士： 负责人： 入住房间入住编号姓名性别民族出生日期照片老年人编号血型身高体重宗教政治面貌证件类型证件号码原、现工作单位及职务组织关系联系经济来源及收入文化程度是否识字是口否口户籍所在地出生地特别说明健康状况欠佳口一般口良好口残疾证无口有口级残疾部位家庭住址邮政编码爱好特长歌舞曲艺口书法绘画□艺术摄影□手工编织□诗歌朗诵□健身运动□棋牌口曾获荣誉医保类型城乡居口城职口离休口大病口事业单位口外地口需要外出是口否口就餐情况正常餐口碎食口流食口匀浆膳口餐厅就餐是/否饮食习惯吸烟是口否口饮酒是口否口同意夜间巡视是口否口良好口差口过往居住自有住房口独居口与子女同居口租房口其它口 唾眠状况婚姻状况从未结婚口己婚口丧偶口分居口离婚口其他 子女情况配偶情况姓名出生年月是否共同入住口是口否身体状况原、现工作单位既往疾病史口高血压 口宛上心病 □糖尿病 口中风后遗症口慢性支气管炎□慢性消化道疾病口骨折后遗症其它 口传染疾病口重度抑郁口老年痴呆口焦虑症口认知能力严重下降口恶性肿瘤口胃癌 口脑梗塞口肝癌 口常发心脏病 其它—食品禁忌药品禁忌过敏史预防接种史养人信息（至少两名）赡养人1与老人关系联系工作单位家庭住址身份证号第1送养人月收入赡养人2与老人关系联系工作单位家庭住址身份证号赡养人3与老人关系联系工作单位家庭住址身份证号子女人数其中（）子，（）女是否全部同意：备注以上全部为必填项送养人签字确认：评估编号（档案号）评估日期年月日评估原因口接受服务后的常规评估 □状况发生变化后的即时评估□因评估结果有疑问进行的复评姓名性别口男口女出生日期年月日身份证号码社保卡号码民族口汉族口少数民族文化程度□文盲□小学□初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详宗教信仰□无口有婚姻状况□未婚□己婚口丧偶口离婚居住情况□自理区［□双人间口套间］口失能区［□三人间口六人间］口失能失智区［□双人间口多人间］医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险□城乡居民医疗保险□贫困救助□商业医疗保险口全公费口全自费口其他经济来源□退休金/养老金口子女补贴□亲友资助□其他补贴老人目前精神状况失智□无口轻度口中度口重度精神疾病□无口精神分裂症口双相情感障碍口偏执性精神障碍口分裂情感性障碍口癫痫所致精神障碍口精神发展迟滞伴发精神障碍慢性病近30天内意外事件跌倒口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上走失口无口发生过1次口发生过2次口发生过4次及以上噎食□无口发生过1次□发生过2次□发生过5次及以上自杀倾向口无口发生过1次口发生过2次□发生过6次及以上其他过敏史药物过敏食物过敏其它信息提供者的姓名信息提供者与老人的关系□配偶□子女□其他亲属口雇佣照顾者□其他联系人姓名（代理人）联系人评估类型得分评估标准进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有身置营养管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可独立完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系廿4∙44¼分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分,可控制大便5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分,可控制小便5分，偶尔失控（每天。

次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走分15分，可独立在平地上行走45米以上10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯分可独立上下楼梯（连续上下IOT5个台阶）需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分上述10个项目得分之和日常生活活动分级级0.能力完好：总分100分1 .轻度受损：总分65-95分2 .中度受损：总分45-60分3 .重度受损：总分W40分评估项目得分评估标准认知能力测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：（）、（）、（）【注：不必按顺序】分0分：画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分：画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分：己确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为分0分：无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分：每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分：每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症分。

分：无1分：情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分：有自杀念头或自杀行为精神状态总分分上述3个项目得分之和精神状态分级级0能力完好：总分为分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分评估项目得分评估标准意识水平分O分：神志清醒，对周围环境警觉1分：嗜睡、表现为睡眠状态过度延长当呼唤或推动其肢体可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入唾2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其唤醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进3分：昏迷，处于浅昏为时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分O分：能看清书报上的标准字体1分：能看清大字体，但看不清书报上的标准字体2分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分：辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分：没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分O分：可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到3分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分：完全听不见沟通交流：包括非语言沟通分O分：无困难，能与他人正常沟通和交流1分：能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分：表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分：不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通分级级O能力完好：意识清醒，且视力和听力评为O或1,沟通评为O1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3；或昏睡/昏迷评估项目得分评估标准生活能力分O分：除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如收拾房间、洗衣）或当家管理事务1分：除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分：个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、大小便），在督促下可洗漱4分：个人基本生活事务（如饮食、大小便）需要部分帮助或完全依赖他工作能力分O分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分：对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间定向分。

分：时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；对现在住址只知名称，不知道方位3分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；对现住地不知幺称和方位4分：无时间观念，不知所处位置人物定向分O分：能够识别周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义：可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分：只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼2分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈份3分：只认。