糖尿病的诊断及治疗-ppt课件.ppt

糖尿病的诊断及治疗 定义定义 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群引起血糖升高的病理生理机制是为特征的代谢性疾病群引起血糖升高的病理生理机制是为特征的代谢性疾病群引起血糖升高的病理生理机制是为特征的代谢性疾病群引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷 糖尿病及糖尿病及IGT/IFGIGT/IFG的血糖诊断标准的血糖诊断标准 血糖浓度血糖浓度血糖浓度血糖浓度〔〔〔〔mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)〕〕〕〕 全血全血全血全血 血浆静脉血浆静脉血浆静脉血浆静脉 静脉静脉静脉静脉 毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 空腹空腹空腹空腹 >=6.1(110) >= 6.1(110) >= 7.0(126)>=6.1(110) >= 6.1(110) >= 7.0(126) 或负荷后或负荷后或负荷后或负荷后2 2小时小时小时小时 >=10.0(180) >=11.1(200) >=11.1(200)>=10.0(180) >=11.1(200) >=11.1(200) 或两者或两者或两者或两者 糖耐量受损（糖耐量受损（糖耐量受损（糖耐量受损（IGTIGTIGTIGT）））） 空腹（如行检测）空腹（如行检测）空腹（如行检测）空腹（如行检测） < 6.1(110) < 6.1(110) <7.0(126)< 6.1(110) < 6.1(110) <7.0(126) 及负荷后及负荷后及负荷后及负荷后2 2小时小时小时小时 >=6.7(120) >=7.8(140) >=7.8(140)>=6.7(120) >=7.8(140) >=7.8(140) ~<10.1(180) ~<11.1(200) ~<11.1(200) ~<10.1(180) ~<11.1(200) ~<11.1(200) 空腹血糖受损（空腹血糖受损（空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFGIFGIFG）））） 空腹空腹空腹空腹 >=5.6(100 ) >=5.6(100) >=6.1(110)>=5.6(100 ) >=5.6(100) >=6.1(110) ~<6.1(110) ~<6.1(110) ~<7.0(126) ~<6.1(110) ~<6.1(110) ~<7.0(126) 及负荷后及负荷后及负荷后及负荷后2 2小时（如行检测）小时（如行检测）小时（如行检测）小时（如行检测） <6.7(120) <7.8(140) <7.8(140)<6.7(120) <7.8(140) <7.8(140) 正常正常正常正常 空腹空腹空腹空腹 <5.6(100) <5.6(100) <6.1(110)<5.6(100) <5.6(100) <6.1(110) 负荷后负荷后负荷后负荷后2 2小时小时小时小时 <6.7(120) <7.8(140) <7.8(140)<6.7(120) <7.8(140) <7.8(140) 糖尿病分型糖尿病分型 1 1、、、、1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 2 2、、、、2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 3 3、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病 4 4、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病1 1 1 1、、、、ββββ细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷2 2 2 2、胰岛素作用的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷3 3 3 3、胰腺外分泌病变：、胰腺外分泌病变：、胰腺外分泌病变：、胰腺外分泌病变：胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎、创伤、创伤、创伤、创伤/ / / /胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他血色病、纤维钙化性胰腺病及其他血色病、纤维钙化性胰腺病及其他血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4 4 4 4、内分泌腺病：肢端肥大症、、内分泌腺病：肢端肥大症、、内分泌腺病：肢端肥大症、、内分泌腺病：肢端肥大症、CushingCushingCushingCushing综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他5 5 5 5、药物及化学物诱导：、药物及化学物诱导：、药物及化学物诱导：、药物及化学物诱导：VacorVacorVacorVacor（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、激素、二氮嗪、激素、二氮嗪、激素、二氮嗪、 β β β β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、αααα干扰干扰干扰干扰素及其他素及其他素及其他素及其他6 6 6 6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他7 7 7 7、免疫介导的罕见类型：、免疫介导的罕见类型：、免疫介导的罕见类型：、免疫介导的罕见类型：““““僵人僵人僵人僵人””””综合症、抗胰岛素抗体及其他综合症、抗胰岛素抗体及其他综合症、抗胰岛素抗体及其他综合症、抗胰岛素抗体及其他8 8 8 8、伴糖尿病的其他遗传综合症：、伴糖尿病的其他遗传综合症：、伴糖尿病的其他遗传综合症：、伴糖尿病的其他遗传综合症：DownDownDownDown综合征、综合征、综合征、综合征、TurnerTurnerTurnerTurner综合征、综合征、综合征、综合征、KlinefelterKlinefelterKlinefelterKlinefelter综合综合综合综合征、征、征、征、WolframWolframWolframWolfram综合征、综合征、综合征、综合征、FriedreichFriedreichFriedreichFriedreich共济失调、共济失调、共济失调、共济失调、HuntingtonHuntingtonHuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、Laurence-Laurence-Laurence-Laurence-Moon-BiedlMoon-BiedlMoon-BiedlMoon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、Prader-WilliPrader-WilliPrader-WilliPrader-Willi综合征及其他综合征及其他综合征及其他综合征及其他 治疗 五驾马车1 1、饮食控制、饮食控制2 2、运动、运动3 3、病情监测、病情监测4 4、糖尿病教育和心理治疗、糖尿病教育和心理治疗5 5、药物治疗、药物治疗 A:饮食=80度 B:运动=60度 C:药物=？ An n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更新ADAADAAACEAACEIDFIDFChinaChinaA1CA1CFasting/Fasting/preprandial preprandial plasma plasma glucoseglucosePostprandial Postprandial plasma plasma glucoseglucose<7.0<7.05.0-7.25.0-7.2<10.0<10.0<<6.56.5<6.1<6.1<7.8<7.8<6.5<6.5<<5.65.6<<7.87.8<6.5<6.5<<6.16.1<<8.08.0American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s1–41. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention & Treatment Guideline血糖控制的临床目标血糖控制的临床目标 n n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更新严格血糖控制的意义严格血糖控制的意义 糖尿病治疗的二个糖尿病治疗的二个里程碑里程碑：：ØØ DCCT/EDIC DCCT/EDIC（（20052005年完成）年完成）ØØ UKPDS UKPDS（（19971997年完成）年完成） DCCTDCCT：强化血糖控制，显著降低糖尿：强化血糖控制，显著降低糖尿病慢性合并症的危险性病慢性合并症的危险性视网膜病变的发病视网膜病变的发病 76%视网膜病变的恶化视网膜病变的恶化 54%蛋白尿蛋白尿 54%神经病变神经病变 60%The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986. 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究, ,INSINS强化治疗组强化治疗组EDICEDIC《糖尿病干预治疗及并发症的流行病学》《糖尿病干预治疗及并发症的流行病学》DCCT DCCT DCCT DCCT 结束时，决定对病人进行随访结束时，决定对病人进行随访结束时，决定对病人进行随访结束时，决定对病人进行随访9 9 9 97%7%7%7%参与了参与了参与了参与了EDICEDICEDICEDIC的观察的观察的观察的观察不再分强化治疗及常规治疗不再分强化治疗及常规治疗不再分强化治疗及常规治疗不再分强化治疗及常规治疗皆鼓励作强化治疗皆鼓励作强化治疗皆鼓励作强化治疗皆鼓励作强化治疗目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律时间：时间：时间：时间：1994199419941994～～～～2005200520052005年年年年视网膜病变的进展：视网膜病变的进展：DCCT-EDICDCCT/EDIC Research Group. JAMA. 2002;287:2563-2569No. EvaluatedConventional169 203 220 581 158 192 200Intensive 191 222 197 596 170 218 180DCCTEnd of randomized treatmentEDICYear 1EDICYear 76%8%10%12%A1CRetinopathy progression(incidence)IntensiveConventionalP<0.001 P<0.001P=0.61大血管病变的结果大血管病变的结果：：DCCT-EDICn n颈动脉壁厚度颈动脉壁厚度颈动脉壁厚度颈动脉壁厚度超声检查超声检查超声检查超声检查颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展 原常规治疗组增加原常规治疗组增加原常规治疗组增加原常规治疗组增加 10%10%10%10%，，，，强化组增加强化组增加强化组增加强化组增加 7.6%7.6%7.6%7.6%n n强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组总体心血管疾病发生风险总体心血管疾病发生风险总体心血管疾病发生风险总体心血管疾病发生风险降低降低降低降低42%42%42%42%，，，，严重心血管事件发生风险严重心血管事件发生风险严重心血管事件发生风险严重心血管事件发生风险（非致死性心梗、中（非致死性心梗、中（非致死性心梗、中（非致死性心梗、中风和心血管事件死亡）降低风和心血管事件死亡）降低风和心血管事件死亡）降低风和心血管事件死亡）降低 57%57%57%57%ØØ在一定关键时期内强化血糖控制对心血管在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起病变起长远的有益影响长远的有益影响ØØ反之，早期血糖控制不佳不仅有反之，早期血糖控制不佳不仅有利于并发利于并发症的发生症的发生，亦，亦难以控制其发展难以控制其发展结论结论美国美国2 2型糖尿病患者血糖控制在下降型糖尿病患者血糖控制在下降ØØNHANES databaseNHANES databasen nComparison of 1988-94 Comparison of 1988-94 data to 1999-2000 datadata to 1999-2000 dataØØAssessment of ~1800 Assessment of ~1800 subjectssubjectsn nDiabetes medication useDiabetes medication usen nGlycemic controlGlycemic controln nTreated to targetTreated to targetØØTreated to < 7%Treated to < 7%n n1994 = 44.5%1994 = 44.5%n n2000 = 36.8%2000 = 36.8%Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.7.77.77.97.966.577.588.51988-19941999-2000A1C美国美国/ /中国：仅中国：仅1/31/3患者控制达标患者控制达标1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.NHANES 1999–2000 (US)1达到达到HbA1C<6.5%的患者的患者比例比例＜＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到达到HbA1C<7.0%的患者的患者比例比例＜＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070未达标的原因未达标的原因l不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动l未针对基本病因治疗未针对基本病因治疗未针对基本病因治疗未针对基本病因治疗l缺乏对新的治疗药物的了解缺乏对新的治疗药物的了解缺乏对新的治疗药物的了解缺乏对新的治疗药物的了解l治疗手段相对保守治疗手段相对保守治疗手段相对保守治疗手段相对保守l担心药物副作用担心药物副作用担心药物副作用担心药物副作用l病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差( (擅自停药擅自停药擅自停药擅自停药) )l基层保健系统不完善基层保健系统不完善基层保健系统不完善基层保健系统不完善n n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更新按糖尿病病因分型按糖尿病病因分型需用胰岛素者需用胰岛素者l l1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素l l2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 部分需用胰岛素部分需用胰岛素部分需用胰岛素部分需用胰岛素 l l特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素l l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素2 2型糖尿病需用胰岛素者型糖尿病需用胰岛素者pp口服药物失效口服药物失效口服药物失效口服药物失效pp急性并发症：急性并发症：急性并发症：急性并发症：DKADKADKADKA、、、、NKHDCNKHDCNKHDCNKHDC、、、、LALALALApp严重严重严重严重慢性并发症：慢性并发症：慢性并发症：慢性并发症：DNDNDNDN、、、、DRDRDRDR、、、、DFDFDFDFpp合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病 妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期胰岛素治疗的焦点胰岛素治疗的焦点ØØ 何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗 口服药治疗失效的判断口服药治疗失效的判断口服药治疗失效的判断口服药治疗失效的判断 ØØ 如何开始胰岛素治疗如何开始胰岛素治疗WHEN and HOWADAADAAACEAACEIDFIDFChinaChinaA1CA1CFasting/Fasting/preprandial preprandial plasma plasma glucoseglucosePostprandial Postprandial plasma plasma glucoseglucose<7.0<7.05.0-7.25.0-7.2<10.0<10.0<<6.56.5<6.1<6.1<7.8<7.8<6.5<6.5<<5.65.6<<7.87.8<6.5<6.5<<6.16.1<<8.08.0American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s1–41. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention & Treatment Guideline血糖控制的临床目标血糖控制的临床目标 ADAADA对餐后血糖调节看法的变迁对餐后血糖调节看法的变迁n n2001:2001:2001:2001: “ “无无无无足足足足够够够够的的的的证证证证据据据据支支支支持持持持或或或或反反反反对对对对在在在在糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者中中中中强强强强化或常规治疗控制化或常规治疗控制化或常规治疗控制化或常规治疗控制餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖，除了在妊娠的时候，除了在妊娠的时候，除了在妊娠的时候，除了在妊娠的时候” ”1 1 1 1n n2006:2006:2006:2006: “ “有有有有些些些些流流流流行行行行病病病病学学学学资资资资料料料料显显显显示示示示餐餐餐餐后后后后高高高高血血血血糖糖糖糖是是是是独独独独立立立立于于于于空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病风风风风险险险险因因因因子子子子……目目目目前前前前已已已已有有有有一一一一些些些些专专专专门门门门用用用用于于于于控控控控制制制制餐餐餐餐后后后后血血血血糖糖糖糖并并并并进进进进而而而而降降降降低低低低HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c的的的的药药药药物物物物。

因因因因此此此此对对对对于于于于空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖达达达达标标标标而而而而HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c尚尚尚尚未未未未达达达达标标标标的的的的患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑监监监监测测测测餐餐餐餐 后后后后 1 1 1 1～～～～ 2 2 2 2小小小小 时时时时 的的的的 血血血血 糖糖糖糖 并并并并 努努努努 力力力力 将将将将 餐餐餐餐 后后后后 血血血血 糖糖糖糖 控控控控 制制制制 在在在在180mg/dL180mg/dL180mg/dL180mg/dL以下将有助于降低以下将有助于降低以下将有助于降低以下将有助于降低HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c” ”2 2 2 21. ADA clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 28:S1–S133.2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2006; 29:S4–S42.胰腺胰腺Starling’s曲线和曲线和T2DM合理治疗方法合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80(4.4) 120(6.6) 160(8.8) 200(11.1)空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)糖尿病诊断糖尿病诊断生活方式干预＋二甲双胍生活方式干预＋二甲双胍HbA1c≥7%是是否否加基础胰岛素－最有效加基础胰岛素－最有效 加磺脲类－最经济加磺脲类－最经济 加格列酮类－无低血糖加格列酮类－无低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%强化胰岛素强化胰岛素加格列酮类加格列酮类加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基础胰岛素或强化胰岛素加基础胰岛素或强化胰岛素强化胰岛素＋二甲双胍＋强化胰岛素＋二甲双胍＋/－格列酮类－格列酮类是是是是是是否否否否否否是是ADA-EASD关于关于T2D诊治流程共识声明诊治流程共识声明Diabetes Care 2006,29(8):1963预混胰岛素、预混胰岛预混胰岛素、预混胰岛素类似物制剂及肠降糖素类似物制剂及肠降糖素制剂为被包含在内素制剂为被包含在内ACE/AACE Diabetes Road Mapsn n2007200720072007年年年年6 6 6 6月发表月发表月发表月发表n n nRoad MapsRoad MapsRoad MapsRoad Maps将将将将2 2 2 2型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的 n n推荐的治疗方法按初始的推荐的治疗方法按初始的推荐的治疗方法按初始的推荐的治疗方法按初始的 A1C A1C A1C A1C 水平而不同水平而不同水平而不同水平而不同n n包括了新的肠降血糖素及包括了新的肠降血糖素及包括了新的肠降血糖素及包括了新的肠降血糖素及 DPP-4 DPP-4 DPP-4 DPP-4 抑制剂类抑制剂类抑制剂类抑制剂类n n推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（American College American College American College American College of Endocrinologyof Endocrinologyof Endocrinologyof Endocrinology，，，，ACE)ACE)ACE)ACE)n nA1C A1C A1C A1C < < < < 6.5 6.5 6.5 6.5 n nFPG and preprandial glucose < 110 mg/dl (6.1mmol/L)FPG and preprandial glucose < 110 mg/dl (6.1mmol/L)FPG and preprandial glucose < 110 mg/dl (6.1mmol/L)FPG and preprandial glucose < 110 mg/dl (6.1mmol/L)n n2 hr postprandial glucose < 140 mg/dl (7.8mmol/L)2 hr postprandial glucose < 140 mg/dl (7.8mmol/L)2 hr postprandial glucose < 140 mg/dl (7.8mmol/L)2 hr postprandial glucose < 140 mg/dl (7.8mmol/L)ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病血糖控制目标血糖控制目标：　　　：　　　A1C ≤ 6.5%餐前血糖餐前血糖 < 6.0 mmol/L　　　　　　　　PPG < 7.8 mmol/L　　评估是否达标评估是否达标评价评价FPG/ PPG调整治疗方案调整治疗方案( 2 - 3 月月 )监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c ≤6.5% ≤6.5% 的目标的目标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗GLP-1干预干预开始药物治疗开始药物治疗首选首选• 二甲双胍二甲双胍• 噻唑烷二酮噻唑烷二酮• αα- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂• DPP-4 DPP-4 抑制剂抑制剂次选次选• 格列奈类格列奈类• 磺脲（低剂量）磺脲（低剂量）• 餐时胰岛素餐时胰岛素对于对于A1c 6-7%A1c 6-7%的初诊患者，的初诊患者，首次提出餐时胰岛素为备选首次提出餐时胰岛素为备选治疗方案之一。

治疗方案之一Initial A1c : 6-7%260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病干预干预调整治疗方案调整治疗方案( 2 - 3 月月 )如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c ≤6.5% ≤6.5% 的目标的目标评估是否达标评估是否达标以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗包括餐时胰岛素、包括餐时胰岛素、肠促胰岛素类拟物肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物或胰淀素类似物联合治疗联合治疗•二甲双胍二甲双胍•TZD• SU• 格列奈类格列奈类• DPP-4 抑制剂抑制剂• 基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物•次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗其他联合治疗A1C 8-9%以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物包括肠促胰岛素类似物联合联合SUSU、、TZDTZD和和/ /或或二甲双胍二甲双胍联合治疗联合治疗•二甲双胍二甲双胍•格列奈类格列奈类•噻唑烷二酮噻唑烷二酮•α-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂• DPP-4 抑制剂抑制剂•磺脲磺脲•次选次选•餐时胰岛素餐时胰岛素•预混胰岛素预混胰岛素•基础胰岛素基础胰岛素 类似物类似物A1C 7-8%Endocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: 以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/ /调整至调整至药物最大剂药物最大剂量以达标量以达标强化生活方式干预强化生活方式干预开始或强化胰岛素治开始或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素疗或加用肠促胰岛素类似物类似物 联合治疗联合治疗二甲双胍二甲双胍TZDTZDSUSU格列奈类格列奈类基础胰岛素基础胰岛素类似物类似物•次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗其他联合治疗A1c9-10%对于对于 A1c 7-10%A1c 7-10%的初诊患的初诊患者，胰岛素补充或替代治者，胰岛素补充或替代治疗为备选治疗方案之一疗为备选治疗方案之一。

未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病Initial A1c:Initial A1c: 10%10%血糖控制目标：血糖控制目标：　　　　　　A1C ≤ 6.5%A1C ≤ 6.5%餐前血糖餐前血糖 < 6.0 mmol/L< 6.0 mmol/L　　　　　　　　PPG < 7.8 mmol/LPPG < 7.8 mmol/L　　评估是否达标评估是否达标胰岛素胰岛素治疗治疗调整治疗方案调整治疗方案( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) )监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c ≤6.5% ≤6.5% 的目标的目标强化生活方式干预强化生活方式干预干预干预基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物 或或 NPH + NPH + 餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病n nHbA1c > 8.0% HbA1c > 8.0% HbA1c > 8.0% HbA1c > 8.0% 并有高血糖症状并有高血糖症状并有高血糖症状并有高血糖症状, , , , 应开始应开始应开始应开始胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗; ; ; ; n n如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动, , , , 则无论则无论则无论则无论HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c 多少均应开始胰岛素治疗多少均应开始胰岛素治疗多少均应开始胰岛素治疗多少均应开始胰岛素治疗 n nHbA1c > 10% HbA1c > 10% HbA1c > 10% HbA1c > 10% 则应开始胰岛素治疗以控制则应开始胰岛素治疗以控制则应开始胰岛素治疗以控制则应开始胰岛素治疗以控制血糖并逆转葡萄糖毒性血糖并逆转葡萄糖毒性血糖并逆转葡萄糖毒性血糖并逆转葡萄糖毒性; ; ; ; n n胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调整或停止整或停止整或停止整或停止 未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病: :总结总结已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病n n使用最大剂量联合口服药物治疗使用最大剂量联合口服药物治疗使用最大剂量联合口服药物治疗使用最大剂量联合口服药物治疗 (oral- (oral-oral, oral-exenatide) oral, oral-exenatide) 而而而而HbA1c HbA1c 仍在仍在仍在仍在6.5%-8.5%6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗，则加用胰岛素治疗，则加用胰岛素治疗，则加用胰岛素治疗n nHbA1c >8.5%HbA1c >8.5%，考虑开始胰岛素强化，考虑开始胰岛素强化，考虑开始胰岛素强化，考虑开始胰岛素强化治疗治疗治疗治疗已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍3 3个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、类、类、类、α α- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3 3个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素正常体重患者正常体重患者正常体重患者正常体重患者饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍、、、、噻唑烷二酮类、磺脲类、噻唑烷二酮类、磺脲类、噻唑烷二酮类、磺脲类、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、格列奈类、格列奈类、格列奈类、α α- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3 3个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素20072007年新版中国年新版中国2 2型糖尿病防治指南治疗流程型糖尿病防治指南治疗流程n n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更新时间表时间表 – 1920s192019251930在1920s前, 糖尿病没有治疗的办法…1922Lilly 的科学家与多伦多大学的合作共同分离和提纯胰岛素，制造了世界上第一支胰岛素。

悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL注射了2个月的胰岛素后，小JL看上去健康多了，还有点坏脾气Ted Ryder在1922年开始使用胰岛素治疗，那年他6岁，死于1992, 他是用于胰岛素治疗后生存最久的人vv 1921192119211921：：：：BantingBantingBantingBanting和和和和BestBestBestBest发现胰岛素发现胰岛素发现胰岛素发现胰岛素vv 1923192319231923：世界第一支动物胰岛素－：世界第一支动物胰岛素－：世界第一支动物胰岛素－：世界第一支动物胰岛素－因苏林因苏林因苏林因苏林® ®(ILETIN (ILETIN (ILETIN (ILETIN ® ®) ) ) )上市上市上市上市vv 1955 1955 1955 1955：：：：SangerSangerSangerSanger确定胰岛素氨基酸顺序确定胰岛素氨基酸顺序确定胰岛素氨基酸顺序确定胰岛素氨基酸顺序vv 1959195919591959：：：：YalowYalowYalowYalow和和和和BersonBersonBersonBerson发展胰岛素放射免疫测定发展胰岛素放射免疫测定发展胰岛素放射免疫测定发展胰岛素放射免疫测定vv 1979197919791979：：：：BellBellBellBell克隆胰岛素基因克隆胰岛素基因克隆胰岛素基因克隆胰岛素基因vv 1982: 1982: 1982: 1982: 世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素 －－－－优泌林优泌林优泌林优泌林® ®(HUMULIN (HUMULIN (HUMULIN (HUMULIN ® ®) ) ) )上市上市上市上市vv 1988 1988 1988 1988：提出：提出：提出：提出X X X X综合征综合征综合征综合征( ( ( (新陈代谢综合征新陈代谢综合征新陈代谢综合征新陈代谢综合征) ) ) )vv 1993 1993 1993 1993：：：：DCCTDCCTDCCTDCCTvv 1996: 1996: 1996: 1996: 世界上第一支超短效人胰岛素类似物世界上第一支超短效人胰岛素类似物世界上第一支超短效人胰岛素类似物世界上第一支超短效人胰岛素类似物(Lispro)(Lispro)(Lispro)(Lispro)－－－－ 优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐® ® (HUMALOG (HUMALOG (HUMALOG (HUMALOG ® ®) ) ) )美国成功地上市美国成功地上市美国成功地上市美国成功地上市vv 1997 1997 1997 1997：：：：UKPDSUKPDSUKPDSUKPDS胰岛素治疗里程碑胰岛素治疗里程碑胰岛素的来源胰岛素的来源n n猪、牛的胰腺中提取猪、牛的胰腺中提取n nDNADNA重组合成人胰岛素重组合成人胰岛素n n改变猪胰岛素结构，制成人胰岛素改变猪胰岛素结构，制成人胰岛素n n胰岛素类似物：改变胰岛素分子氨基胰岛素类似物：改变胰岛素分子氨基酸排列顺序酸排列顺序● ● 人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素● ● 胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素141470701 1每年每年每年每年每年每年每年每年1 1 1 1 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病动物胰岛素来源动物胰岛素来源诺和灵诺和灵® ®人胰岛素的生产过程人胰岛素的生产过程酵母细胞酵母细胞质粒质粒质粒切断质粒切断重组质粒重组质粒 质粒插入质粒插入宿主酵母细胞宿主酵母细胞 质粒复制和分裂质粒复制和分裂（克隆）蛋白生成（克隆）蛋白生成（表达）（表达）大量发酵大量发酵蛋白回收蛋白回收 和提纯和提纯分离柱分离柱溶解溶解杂质杂质人胰岛素人胰岛素层析法提纯层析法提纯有质量保证有质量保证的诺和灵的诺和灵® 可溶性人胰岛素的自我聚合可溶性人胰岛素的自我聚合单体单体 -> -> 双体双体 -> -> 六聚体六聚体人胰岛素人胰岛素2 2条条B B链链 20-2920-29位氨基位氨基酸间相互作用形成双体，酸间相互作用形成双体，在中在中性溶液中及锌离子存在条件下性溶液中及锌离子存在条件下3 3个二聚体形成六聚体个二聚体形成六聚体151020253015101521Human InsulinHuman InsulinABSSSSSSProLysInsulin aspart (Novolog)Aspartate at position B28 instead of prolineInsulin lispro (Humalog)Positions of proline and lysine reversed at B28 and B2915CysCysCysCysCysCysInsulin glulisine (Apidra) Replacements of Asparagine with Lysine at B 3 and of Lysine with Glutamic acid at B293超短效胰岛素类似物的分子结构超短效胰岛素类似物的分子结构N=137 pts with T2DM, A1C ≤ 12%, age ≥ 18, N=137 pts with T2DM, A1C ≤ 12%, age ≥ 18, 24-week crossover study24-week crossover studyNiskanen L, et al. Clin Ther 2004;26(4): 531-540 NovoMix 30 NovoMix 30 mean mean Humalog Mix25Humalog Mix25MeanMeanP PA1C % A1C % 8.15 8.018.15 8.010.0820.0820.4220.4220.5240.5240.1680.1680.7460.7460.8240.8240.1860.1860.2910.291BG mmol/LBG mmol/L Pre-Breakfast Pre-Breakfast 90 min. Post-Breakfast 90 min. Post-Breakfast Pre-Lunch Pre-Lunch 90 min. Post-Lunch 90 min. Post-Lunch Pre-Dinner Pre-Dinner 90 min. Post-Dinner 90 min. Post-Dinner Bedtime Bedtime7.67.69.59.56.56.59.79.78.78.79.69.68.68.67.57.59.79.76.86.89.89.88.68.610.010.08.98.9Pts were on non-analog insulins at baseline, but not oral hypoglycemic agents. Overall a mean reduction in A1C of 0.5% from baseline to the end of the 2nd treatment period was found.不同胰岛素类似物生物学效应相等不同胰岛素类似物生物学效应相等胰岛素类似物的受体结合力、代谢及胰岛素类似物的受体结合力、代谢及促有丝分裂作用比较促有丝分裂作用比较   111116 ± 116 ± 1  2727 18 - 4618 - 46Insulin detemirInsulin detemir783 ± 13783 ± 13641 ± 51641 ± 5160 ± 360 ± 386 ± 386 ± 3Insulin glargineInsulin glargine58 ± 2258 ± 2281 ± 981 ± 9101 ± 2101 ± 292 ± 692 ± 6Insulin aspartInsulin aspart66 ± 10 66 ± 10 156 ± 16156 ± 1682 ± 382 ± 384 ± 684 ± 6Insulin lisproInsulin lispro975 ± 173975 ± 173587 ± 50587 ± 50207 ± 14207 ± 14205 ± 20205 ± 20B10 AspB10 Asp100100100100100100100100Human insulinHuman insulinMitogenic Mitogenic potency potency (Saos/B10 cells)(Saos/B10 cells)IGF-I IGF-I receptor receptor affinityaffinityMetabolic Metabolic potencypotencyInsulin Insulin receptor receptor affinityaffinityKurtzhals P et al. Diabetes 2000;49:999Insulin analogue胰岛素不断研发进步的趋势胰岛素不断研发进步的趋势 胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素的作用时间胰岛素的作用时间1. 1. 1. 1. 速效速效速效速效(Rapid): lispro(Rapid): lispro(Rapid): lispro(Rapid): lispro，，，，insulin aspartinsulin aspartinsulin aspartinsulin aspart2. 2. 2. 2. 短效短效短效短效(Short): Novolin R(Short): Novolin R(Short): Novolin R(Short): Novolin R3. 3. 3. 3. 中效中效中效中效(Intermediate): Novolin N(Intermediate): Novolin N(Intermediate): Novolin N(Intermediate): Novolin N4. 4. 4. 4. 长效长效长效长效(Long-acting): PZI(Long-acting): PZI(Long-acting): PZI(Long-acting): PZI5. 5. 5. 5. 超长效超长效超长效超长效: Lantus(HOE901,insulin glargine) : Lantus(HOE901,insulin glargine) : Lantus(HOE901,insulin glargine) : Lantus(HOE901,insulin glargine) 人胰岛素比猪胰岛素作用起效快作用时间短人胰岛素比猪胰岛素作用起效快作用时间短人胰岛素比猪胰岛素作用起效快作用时间短人胰岛素比猪胰岛素作用起效快作用时间短甘精胰岛素甘精胰岛素: :理想的理想的基础胰岛素基础胰岛素时间（小时）时间（小时）相相 对对胰岛素胰岛素作作 用用正规胰岛素，正规胰岛素，6-10 hNPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素 ））, 10-20 h 门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效／速效），门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效／速效）， 4-6 h甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素, 24 h, 24 h246810121416182022240长效胰岛素，16-20 hLepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.常用胰岛素常用胰岛素起始治疗起始治疗方法方法pp每日一次中效胰岛素或长效胰岛素类似物每日一次中效胰岛素或长效胰岛素类似物每日一次中效胰岛素或长效胰岛素类似物每日一次中效胰岛素或长效胰岛素类似物pp长效胰岛素（类似物）长效胰岛素（类似物）长效胰岛素（类似物）长效胰岛素（类似物）+ 1+ 1+ 1+ 1次短效胰岛素（类似物）次短效胰岛素（类似物）次短效胰岛素（类似物）次短效胰岛素（类似物） （最大一餐前）（最大一餐前）（最大一餐前）（最大一餐前）pp长效胰岛素（类似物）长效胰岛素（类似物）长效胰岛素（类似物）长效胰岛素（类似物）+ 2+ 2+ 2+ 2次短效胰岛素（类似物）次短效胰岛素（类似物）次短效胰岛素（类似物）次短效胰岛素（类似物） （早餐及晚餐前）（早餐及晚餐前）（早餐及晚餐前）（早餐及晚餐前） pp每日一次预混胰岛素（类似物）每日一次预混胰岛素（类似物）每日一次预混胰岛素（类似物）每日一次预混胰岛素（类似物）（最大一餐前）（最大一餐前）（最大一餐前）（最大一餐前）pp每日二次预混胰岛素（类似物）每日二次预混胰岛素（类似物）每日二次预混胰岛素（类似物）每日二次预混胰岛素（类似物）（早餐及晚餐前）（早餐及晚餐前）（早餐及晚餐前）（早餐及晚餐前）ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. AACE Clinical Practice Guideline Endocrine Practice 13(Suppl 1), May/June 2007胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择§§每日一次每日一次：： 联合联合( (辅助辅助) )治疗治疗 极度肥胖患者、口服药失效者极度肥胖患者、口服药失效者, ,胰岛素用量胰岛素用量<20U/<20U/日日§§每日两次每日两次：： 常规治疗常规治疗 日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人§§每日三次、四、五次每日三次、四、五次：强化治疗：强化治疗 1 1型糖尿病、常规治疗不能控制的型糖尿病、常规治疗不能控制的2 2型糖尿病型糖尿病 住院或手术病人住院或手术病人§§静脉滴注静脉滴注：： 糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人) )§§胰岛素泵胰岛素泵：血糖不稳定，反复发作低血糖：血糖不稳定，反复发作低血糖代谢调节作用代谢调节作用代谢调节作用代谢调节作用降低血糖降低血糖降低血糖降低血糖调节脂质代谢调节脂质代谢调节脂质代谢调节脂质代谢调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢细胞保护作用细胞保护作用细胞保护作用细胞保护作用抑制抑制抑制抑制ß ß ß ß细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡保护内皮细胞保护内皮细胞保护内皮细胞保护内皮细胞保护体细胞保护体细胞保护体细胞保护体细胞抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用恢复恢复恢复恢复ß ß ß ß细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能抑制动脉硬化抑制动脉硬化抑制动脉硬化抑制动脉硬化缓解胰岛素抵抗缓解胰岛素抵抗缓解胰岛素抵抗缓解胰岛素抵抗胰岛素的作用：不仅仅是降低血糖胰岛素的作用：不仅仅是降低血糖《《《《中国中国中国中国2 2 2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》》》2007200720072007胰岛素治疗胰岛素治疗n n胰岛素治疗是控制高血糖的胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段重要手段n n胰岛素治疗的患者需胰岛素治疗的患者需加强教育加强教育n n坚持生活方式干预坚持生活方式干预坚持生活方式干预坚持生活方式干预n n自我血糖监测自我血糖监测自我血糖监测自我血糖监测n n低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施n n理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式泌的模式n n餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素+ + + +基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素《《中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》20072007胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间 峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI））15-60min15-60min2-4h2-4h5-8h5-8h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素））10-15min10-15min1-2h1-2h4-6h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min10-15min1-1.5h1-1.5h4-54-5中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH））2.5-3h2.5-3h5-7h5-7h13-16h13-16h长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI））3-4h3-4h8-10h8-10h长达长达20h20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )2-3h2-3h无峰无峰长达长达30h30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30HI 30R,HI 70/30））预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50RHI 50R））0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h2-3h2-3h14-24h14-24h10-24h10-24h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( ( 预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素3030) ) 10-20 min10-20 min 1-4h1-4h14-24h14-24h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R) 25R) 15min15min1.5-3h1.5-3h16-24h16-24h《《中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》20072007胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗n n1 1型糖尿病患者型糖尿病患者n n在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗治疗治疗治疗n n2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n n在在在在生活方式和生活方式和生活方式和生活方式和OHAOHAOHAOHA联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗的基础上仍未达标者，即可的基础上仍未达标者，即可的基础上仍未达标者，即可的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗开始加入胰岛素的联合治疗开始加入胰岛素的联合治疗开始加入胰岛素的联合治疗n n一般经过一般经过一般经过一般经过最大剂量口服降糖药治疗最大剂量口服降糖药治疗最大剂量口服降糖药治疗最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白后糖基化血红蛋白后糖基化血红蛋白后糖基化血红蛋白(HbA(HbA(HbA(HbA1c1c1c1c) ) ) )仍大于仍大于仍大于仍大于7.0%7.0%7.0%7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。

时，就应该开始启动胰岛素治疗时，就应该开始启动胰岛素治疗时，就应该开始启动胰岛素治疗口服降糖药可以保留口服降糖药可以保留口服降糖药可以保留口服降糖药可以保留n n仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂《《中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》20072007胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗n n对新诊断的对新诊断的对新诊断的对新诊断的与与与与1 1 1 1型糖尿病鉴别困难的型糖尿病鉴别困难的型糖尿病鉴别困难的型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖消瘦的糖消瘦的糖消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物n n在糖尿病病程中在糖尿病病程中在糖尿病病程中在糖尿病病程中( ( ( (包括新诊断的包括新诊断的包括新诊断的包括新诊断的 2 2 2 2型糖尿病患型糖尿病患型糖尿病患型糖尿病患者者者者) ) ) )，出现，出现，出现，出现无明显诱因的体重下降无明显诱因的体重下降无明显诱因的体重下降无明显诱因的体重下降时，应该尽时，应该尽时，应该尽时，应该尽早使用胰岛素治疗早使用胰岛素治疗早使用胰岛素治疗早使用胰岛素治疗《《中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》20072007胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用n n基础胰岛素基础胰岛素包括中效或长效胰岛素包括中效或长效胰岛素n n是口服药物失效时是口服药物失效时OHA+OHA+胰岛素治疗的胰岛素治疗的首选用药首选用药n n使用方法：使用方法：n n继续继续继续继续OHAOHAOHAOHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射n n起始剂量为起始剂量为起始剂量为起始剂量为0.20.20.20.2单位单位单位单位/ / / /公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重n n根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-43-43-4天调天调天调天调整一次根据血糖的水平每次调整整一次根据血糖的水平每次调整整一次根据血糖的水平每次调整整一次根据血糖的水平每次调整1-41-41-41-4个单位直至空腹个单位直至空腹个单位直至空腹个单位直至空腹血糖达标血糖达标血糖达标血糖达标n n如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射《《中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》20072007预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用n n使用对象：使用对象：n n在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c较较较较高的高的高的高的2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病患者，患者，患者，患者，可以可以可以可以直接使用直接使用直接使用直接使用预混胰岛素作为预混胰岛素作为预混胰岛素作为预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗, , , ,但但但但胰岛素促泌剂应停用胰岛素促泌剂应停用胰岛素促泌剂应停用胰岛素促泌剂应停用n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-32-32-32-3次次次次/ / / /天注射天注射天注射天注射n n使用方法：使用方法：n n起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg体重体重体重体重/ / / /日，按日，按日，按日，按1 1 1 1：：：：1 1 1 1的比例分配到早餐前和晚餐前的比例分配到早餐前和晚餐前的比例分配到早餐前和晚餐前的比例分配到早餐前和晚餐前n n根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖 分别调分别调分别调分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3-53-53-53-5天天天天 调整一调整一调整一调整一次，每次调整的剂量为次，每次调整的剂量为次，每次调整的剂量为次，每次调整的剂量为1-41-41-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标《《中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南》》20072007多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗( (胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗) )n n使用对象：使用对象：使用对象：使用对象：n n在在在在基础胰岛素和口服药物联合治疗基础胰岛素和口服药物联合治疗基础胰岛素和口服药物联合治疗基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠后餐后血糖控制欠后餐后血糖控制欠后餐后血糖控制欠佳佳佳佳n n需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者n n在在在在预混胰岛素治疗预混胰岛素治疗预混胰岛素治疗预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出的基础上血糖仍然未达标或反复出的基础上血糖仍然未达标或反复出的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者现低血糖者现低血糖者现低血糖者n n使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：n n根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每餐前的胰岛素用量，每餐前的胰岛素用量，每餐前的胰岛素用量，每 3-53-53-53-5天调整一次，根据血糖水天调整一次，根据血糖水天调整一次，根据血糖水天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为平每次调整的剂量为平每次调整的剂量为平每次调整的剂量为1-41-41-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标积积极极治疗治疗2型糖尿病型糖尿病“We don’t start insulin early enough, or use it aggressively enough”确诊糖尿病生活方式干预 + 二甲双胍HbA1C≥≥7%加用基础胰岛素——最有效加用格列酮类——无低血糖加用磺脲类——最便宜A1C≥≥7%强化胰岛素治疗加用基础胰岛素加用磺脲类强化胰岛素治疗 + 二甲双胍 +/- - 格列酮类加用格列酮类是否A1C≥≥7%A1C≥≥7%否否否是是是A1C≥≥7%否是A1C≥≥7%否是加用基础或强化胰岛素治疗2006年年ADA/EASD关于关于2型糖尿病治疗流程的共识型糖尿病治疗流程的共识Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29:1963–1972Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49:1711–1721有利作用有利作用§降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖§减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解§改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应§改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性§改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存§改善脂代谢异常改善脂代谢异常§减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用不利作用§增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿§水钠潴留水钠潴留§低血糖低血糖2 2型糖尿病用胰岛素治疗型糖尿病用胰岛素治疗有利有利及及不利不利作用作用。