尾状叶切除的方法和策略.ppt

尾状叶切除的方法和策略刘颖斌 顾 钧 董 平 陆建华 郝 元 全志伟上海交通大学医学院附属新华医院普通外科l 全世界每年新发肝癌全世界每年新发肝癌 万例、死亡万例、死亡 万例万例 l 的新发病例及死亡病例在中国的新发病例及死亡病例在中国 原发性肝癌原发性肝癌Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90746950%l CT/MRI CT/MRI 三维成像三维成像 诊断、分期、临床决策的首选检查l 术中术中B B超超 小肝癌 判断肿瘤与血管、胆管关系 准确肝段切除 切缘判断 重要影像学检查重要影像学检查Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665lChild-Pugh score 简单易重复，欠敏感简单易重复，欠敏感lIndocyanine green clearance test ＜＜ 20% （安全底线）（安全底线）lModel for End-Stage Liver Disease score ＜＜9 实施肝切除实施肝切除 安全安全lEvidence of portal hypertensionlPercutaneous biopsy of the nontumorous liver 肝功能评估肝功能评估Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–6652011 NCCN2011 NCCN指南指南沿用沿用Child-PughChild-Pugh评分评分肝脏储备功能与肝切除术式选择肝脏储备功能与肝切除术式选择Child -Pugh 肝功能分级肝功能分级Class IClass IIClass IIIICGR15小范围肝切除小范围肝切除 左半肝切除左半肝切除非手术、肝脏移植非手术、肝脏移植正常正常10%-20%-30%->=40%右半肝切除右三叶切除扩大右半肝切除左半肝切除两个肝段的切除肝区域(段)切除肝段切除亚肝段切除局部切除部分切除微波固化手术切除是最重要方法§ 12860128601286012860例肝癌手术切除患者回顾性分析例肝癌手术切除患者回顾性分析例肝癌手术切除患者回顾性分析例肝癌手术切除患者回顾性分析 1-y OS 1-y OS 80%80% 3-y OS3-y OS 70% 70% 5-y OS 5-y OS 50% 50% §围手术期死亡率不断下降＜围手术期死亡率不断下降＜围手术期死亡率不断下降＜围手术期死亡率不断下降＜5%5%5%5% 手术技术的提高手术技术的提高 肝脏解剖学认识的加深肝脏解剖学认识的加深 影像学技术的发展影像学技术的发展 围手术期处理的进步围手术期处理的进步术中出血§术中失血量或围手术期输血量术中失血量或围手术期输血量术中失血量或围手术期输血量术中失血量或围手术期输血量 是是HCCHCC切除后复发独立危险因素切除后复发独立危险因素§术中出血原因术中出血原因 主要血管损伤或撕裂大出血主要血管损伤或撕裂大出血 肝脏断面出血肝脏断面出血 肝周创面肝周创面/ /脏器出血脏器出血 肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血 Sugita S, et al. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 339-345Shiba H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1636-1642术中出血的控制第一肝门肝门阻断方法第一肝门肝门阻断方法 完全入肝血流阻断完全入肝血流阻断 Pringle Pringle法法 部分选择性第一肝门阻断部分选择性第一肝门阻断 半肝血流阻断法半肝血流阻断法 区域控制血流阻断区域控制血流阻断全肝血流阻断全肝血流阻断肝下下腔静脉的控制肝下下腔静脉的控制肝上下腔静脉的控制肝上下腔静脉的控制半肝血流阻断与肝门部解剖非接触分离技术（一）§经肝前入路法（逆行肝切除） 前入路组 传统组 中位生存时间（月）中位生存时间（月）＞＞68.168.1 22.6 22.6游离、挤压肝脏时血循环中可检查到肝癌细胞，经肝前入路法可减少这种可能性的发生Liu et al. Ann Surg 2006肝尾状叶巨大肿瘤（术前）经肝前入路（术中） 术后CT Claude Couinaud 肝后 下腔静脉前壁中央的乏血管区 —— Space of Couinaud对肝提拉技术和腹腔镜肝切除术 有重要意义的解剖学基础非接触分离技术（二）绕肝提拉技术绕肝提拉技术绕肝提拉技术绕肝提拉技术liver hanging maneuverliver hanging maneuverliver hanging maneuverliver hanging maneuver我们的应用及改进我们的应用及改进————双隧道绕肝提拉技术双隧道绕肝提拉技术绕肝带提拉法肝后隧道的建立——钳尖穿过隧道肝蒂分叉上方隧道的建立绕肝带自左右肝蒂分叉上方通过解剖性肝切除争议相对局部肝切除，解剖相对局部肝切除，解剖性肝切除性肝切除(AR)改善五年改善五年生存率生存率日本日本7274472744例大样本回顾性分析例大样本回顾性分析AR仅改善无瘤生存时仅改善无瘤生存时间间而非总生存时间而非总生存时间以肿瘤直径分层以肿瘤直径分层肿瘤直径肿瘤直径2-5cm是是AR主主要生存获益者要生存获益者Eguchi S, et al. Surgery. 2008;143:469–475.关于解剖性肝段切除卫星子灶是肝癌近期复卫星子灶是肝癌近期复发的重要危险因素；发的重要危险因素；肝脏潜在的致癌因素是肝脏潜在的致癌因素是肝癌远期复发的关键肝癌远期复发的关键Kobayashi A, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:515–521Roayaie S, et al. Gastroenterology. 2009;137:850–855. AR NAR2年内复发年内复发 29.8% 46.3% 2年后复发年后复发 AR ≈ NAR右半肝切除右半肝切除标本标本右半肝切除右半肝切除肝中裂及分界标志肝中裂及分界标志左半肝切除左半肝切除第Ⅷ段切除右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除右叶间裂及分界标志前入路单独尾状叶切除ISOLATED COMPLETE RESECTION OF CAUDATELOBETHROUGH MIDPLANE血管侵犯§门静脉或肝静脉受侵是肝癌预后差的重要因素门静脉或肝静脉受侵是肝癌预后差的重要因素Ø 不治疗不治疗 中位生存仅月中位生存仅月Ø 肿瘤切除联合癌栓清除是延长生存的唯一机会肿瘤切除联合癌栓清除是延长生存的唯一机会 Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665肝静脉肝静脉门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉肝癌淋巴转移•淋巴转移与否直接影响肝癌预后淋巴转移与否直接影响肝癌预后•无肝硬化及肝内胆管细胞肝癌需行无肝硬化及肝内胆管细胞肝癌需行 区域淋巴清扫区域淋巴清扫无肝硬化无肝硬化HCC肝内胆管细胞肝癌肝内胆管细胞肝癌Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665新华医院外科我们做的好的我们做的好的我们做的好的我们做的好的§ §肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月1616例）例）例）例）§ §肝癌的射频治疗肝癌的射频治疗肝癌的射频治疗肝癌的射频治疗§ §肝移植术（肝移植术（肝移植术（肝移植术（2020例例例例/ /））））§ §胆道外科（胆道外科（胆道外科（胆道外科（ERCP800ERCP800余例余例余例余例/ /年，胆道肿瘤年，胆道肿瘤年，胆道肿瘤年，胆道肿瘤150150余例余例余例余例/ /年）年年）年年）年年）年§ §胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器6060余例余例余例余例/ /年）年）年）年）§ §胃癌手术（开腹手术胃癌手术（开腹手术胃癌手术（开腹手术胃癌手术（开腹手术/ /微创微创微创微创/400/400余例余例余例余例/ /年）年）年）年）§ §疝修补术（疝修补术（疝修补术（疝修补术（400400余例余例余例余例/ /年）年）年）年）§ §甲状腺手术（甲状腺手术（甲状腺手术（甲状腺手术（400400余例余例余例余例/ /年）年）年）年）§ §乳腺手术（乳腺手术（乳腺手术（乳腺手术（200200余例余例余例余例/ /年）年）年）年）§ §各种微创手术（疝、胆囊、甲状腺等各种微创手术（疝、胆囊、甲状腺等各种微创手术（疝、胆囊、甲状腺等各种微创手术（疝、胆囊、甲状腺等600600余例余例余例余例/ /年）年）年）年）§ §腹膜后巨大肿瘤（腹膜后巨大肿瘤（腹膜后巨大肿瘤（腹膜后巨大肿瘤（1010余例余例余例余例/ /年）年）年）年）美国外科学院90界年会上海交通大学附属新华医院上海交通大学附属新华医院。