低钠血症诊疗指南.ppt

低钠的临床处理指南2014 欧洲低钠血症诊疗指南•欧洲危重病学会（ESICM），•欧洲内分泌学会（ESE）•欧洲肾脏病协会（欧洲肾脏最佳临床实践European Renal Best Practice ERBP)•欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）n低钠血症（低钠血症（血清钠低于135mmol/L）轻度轻度＞＞130 中度中度＞＞ 125 重度重度<125；；n急性低钠血症急性低钠血症<48h<48h，慢性低钠血症，慢性低钠血症≥≥48h48h，如果，如果不能对其分类，除非有临床或回顾性反证，则应不能对其分类，除非有临床或回顾性反证，则应认为系慢性认为系慢性当低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎没有时间来当低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图适应低渗环境大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量此过程需时恢复脑容量此过程需时24~48小时因此，以小时因此，以48小时作为急性和慢性低钠小时作为急性和慢性低钠血症的界限血症的界限1假性低钠血症假性低钠血症2非低渗性非低渗性低钠血症低钠血症3低渗性低渗性低钠血症低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症1.为实验室的人为现象2.血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定3.直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实假性低钠血症的血渗透假性低钠血症的血渗透压正常压正常妊娠期间，血清钠可能降低4~5mmol/l低钠血症的病理生理分类 急性低急性低钠血症相关的血症相关的药物和病情物和病情•术后阶段术后阶段前列腺癌的手术切除后，内镜下切除后前列腺癌的手术切除后，内镜下切除后子宫手术子宫手术烦渴烦渴运动运动最近的噻嗪类药物处方最近的噻嗪类药物处方3,4-methylenedioxymethamfetamine（（MDMA，，XTC））结肠镜检查的准备工作结肠镜检查的准备工作环磷酰胺（环磷酰胺（IV））催产素催产素最近开始去氨加压素治疗最近开始去氨加压素治疗最近开始特利加压素，加压素最近开始特利加压素，加压素 SIAD诊断标准•基本准则基本准则 有效血浆渗透压＜275毫渗/公斤 有效渗透压某种程度的下降,尿渗透压＞100毫渗/kg, 临床正常容量 正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度＞30 mmol／l， 无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全 最近没有使用利尿剂补充标准补充标准血清尿酸＜0.24 mmol／L（ ＜ 4毫克/分升）血清尿素＜ 3.6 mmol／L（ ＜ 21.6毫克/分升）0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症钠排泄分数＞0.5 %尿素排泄分数＞55 %尿酸排泄分数＞12 %通过液体限制低钠血症得以校通过液体限制低钠血症得以校正正 将将临床床证据据转化化为鉴别诊断方法断方法•尿渗透尿渗透压评估：估：指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步.低渗血症时，生理学上应使尿液最大限度稀释，以缓解低渗血症。

除非低渗未能完全抑制抗利尿激素释放对于主要因水摄入过多的低钠血症，抗利尿激素释放被抑制，致使尿渗透压＜100 mOsm/kg 相反，在抗利尿激素未受到抑制的患者，尿渗透压高于血清渗透压这样在100 mOsm/kg 和血清渗透压值之间为尿渗透压留下了一个“灰色区域”在这个灰色地带，人们不清楚抗利尿激素的活性如何摄水过多可能仅仅适度抑制抗利尿激素活性•尿尿钠浓度度 如果尿渗透压＞ 100mOsm/kg，则需应进一步低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量由于临床难以对患者循环血量做出准确评价，常使临床医生误入歧途，因此，指南根据大量循证医学资料，推荐将尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者这一阈值对于在区分低循环血量与等容量和高容量上，显示了高度敏感性和可接受的特异性低钠血症低钠血症排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症＞30mmol/l利尿剂肾脏疾病 ？ 尿钠浓度>100mOsm/kg 尿渗透压急性或严重症状？≤100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒≤30mmolYN有效动脉血容量不足考虑：利尿剂肾脏疾病如果如果ECF减少减少：：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全如果如果ECF正常正常:SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全如果如果ECF减少减少：：呕吐，第三腔室，远程利尿剂如果如果ECF增加增加：心衰，肝硬化，肾病综合征其他疾病其他疾病Y立即开始低钠血症治疗N低钠血症低钠血症诊断程序图示诊断程序图示低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理First-hour management, regardless of whether hyponatraemia is acute or chronic•7.1.1.1. We recommend prompt i.v. infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D).•7.1.1.2. We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the next 20 min (2D).•7.1.1.3. We suggest repeating therapeuticrecommendations7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentration is achieved(2D).•7.1.1.4. Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided (not graded).•7.1.1.1 : 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上 （1D）• 71.1.2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml （2D）•： 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L (2D)•7.1.1.4: 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗•7.1.2.1. We recommend stopping the infusion of hypertonic saline (1D).•7.1.2.2. We recommend keeping the i.v. line open by infusing the smallest feasible volume of 0.9% saline until cause-specific treatment is started (1D).•7.1.2.3. We recommend starting a diagnosis-specific treatment if available, aiming at least to stabilise sodium concentration (1D).•7.1.2.4. We recommend limiting the increase in serum sodium concentration to a total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during every 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l (1D).•7.1.2.5. We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration has stabilised under stable treatment (2D).•：推荐停止输注高渗盐水（1D）•：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗（1D）•：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定（1D）•：第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高<8mmol. 直到血钠达到130mmol/l•7.1.2.5: 第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善•7.1.3.1. We recommend continuing an i.v. infusion of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmol/l per h increase in serum sodium concentration (1D).•7.1.3.2. We recommend stopping the infusion of 3% hypertonic saline or equivalent when the symptoms improve, the serum sodium concentration increases 10 mmol/l in total or the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l, whichever occurs first (1D).•7.1.3.3. We recommend additional diagnostic exploration for other causes of the symptoms than hyponatraemia (1D).•7.1.3.4. We suggest checking the serum sodium concentration every 4 h as long as an i.v. infusion of 3% hypertonic saline or equivalent is continued (2D).•：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l. （1D）•：有下列之一者停止输注高渗盐水： 症状改善， 血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l, （1D）•7.1.3.3: 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因(1D)•7.1.3.4: 只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠（2D）严重低重低钠血症管理血症管理临床建床建议•最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误•对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥于150ml.•不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。

此时可参考推荐建议处理•记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加严重低重低钠血症管理血症管理临床建床建议•如根据建议，达到每小时增加1mmol/l，可应用Adrogue´–Madias公式计算，但血钠实际的增加可能超过计算值：Na+：钠浓度 (mmol/l); K+, 钾浓度 (mmol/l). 公式1分子是公式2的简化估测总体水（升）通过体重分数计算：非老年男性是0.6，非老年女性0.5.，老年男性与女性分别是0.5和0.45通常细胞外液和细胞内液分别占总体水的40%~60% （The fraction is 0.6 in non-elderly men and 0.5 in non-elderly women and 0.5 and 0.45 in elderly men and women respectively. Normally, extracellular and intracellular fluids account for 40 and 60% of total body water respectively.）中重度低钠血症（Hyponatraemia with moderately severe symptoms）•7211:立即开始诊断评估•7212:如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗•7214:立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上•7215：每24h血钠升高5mmol/l•7216:第1个24h血钠 <10mmol/l• 之后每日血钠 <8mmol/l•7217：第1,6,12h检测血钠•7218：如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因无中重度症状的急性低无中重度症状的急性低钠血症血症（Acute hyponatraemia without severe ormoderately severe symptoms）•7311：确定与以前的检测方法一致，且无标本错误•7312如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗•7313~14：开始诊断评价及病因治疗•7315: 如果急性血钠降低>10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150ml•7316: 4 h后用同样技术检测血钠。

 7.4 ：无中重度症状的慢性低无中重度症状的慢性低钠血症：血症： ：：一般一般处理理（Chronic hyponatraemia without severe ormoderately severe symptoms）•7411：去除诱因•7412：针对病因治疗•7423：轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗•7424：中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加>10mmol/l,随后每24h <8mmol/l•7425: 中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定•7426：对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊7.4.2:高血容量低高血容量低钠血症血症 Patients with expanded extracellular fluid•7421：在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的•7422：液体限制，防止进一步液体负荷加重•7443：反对应用血管加压素受体拮抗剂•7424：不推荐应用“地美环素”SIAD•7341：一线治疗：限制液体输入•7342：二线治疗： 0.25~0.5 g/d尿素摄入 低剂量袢利尿剂 口服氯化钠•7343：不推荐锂或去甲金霉素•7344：不推荐加压素受体拮抗剂7.4.4:低血容量的低钠血症 Patients with reduced circulating volume•7441：输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢复细胞外液容量• 7442：对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测•7443：血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。

Advice for clinical practice（34）•尿量突然增加>100 ml/h,提示血钠有快速增加危险若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高•如尿量突然增加，建议每2h测血钠•作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25~0.5 /kg尿素,添加甜味物质改善口味药学家可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg, 溶于50~100ml水中如低钠血症被过快纠正需注意什么？•：如果第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/l,第2个24h＞8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠•：建议停止积极的补钠治疗•：建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1小时的时间，10ml/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）•：建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2ug, 间隔时间不低于8h.指南制定小指南制定小组临床建床建议:高容量低高容量低钠血症血症•尚无充分证据支持高容量低钠血症患者增加其血钠可改变患者预后•对于重度高容量低钠血症患者，指南制定小组认为避免血钠进一步减少是合理的，虽然尚无公开的资料支持此观点。

指南制定小指南制定小组临床建床建议：：SIAD•指南制定小指南制定小组（（ the guideline development group ））关于加关于加压素受体拮抗素受体拮抗剂问题的意的意见关于临床实践中应用加压素受体拮抗剂（vasopressin receptor antagonist）的争论•Rozen-Zvi等综述15篇RCT，共含1619例患者治疗3~5天后血钠增加平均差（MD）5.27mmol，•1个月后血钠增加MD3.49mmol/l•两组的死亡风险差别无统计学意义•两组的不良事件相似•应用加压素受体拮抗剂快速血钠增加的风险为10%，较安慰剂组高2.5倍但无渗透性脱髓鞘综合征的报告American Journal of Kidney Disease. 2010,56,325~337•地美环素和锂可抑制ADH释放但有证据表明对机体有害•指南制定小组反对将其用于SIAD患者任何程度的慢性低钠血症•虽然加压素受体拮抗剂确有增加血钠作用，但是指南制定小指南制定小组认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低组认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。

钠血症•应用加压素受体拮抗剂的危益比（risk benefit ratio）似乎呈负性：除其增加血钠外，未见其对预后有益但增加安全担忧最大的隐患是可能快速升高血钠（而导致渗透性脱髓鞘）•因在中毒低钠血症患者其危险最大，故指南制定小组不推荐将其用于重症低钠血症患者•基于美国FDA公布的tolvaptan 对于多囊肾治疗的肝坏死等不良反应该类化合物的安全性受到关注！。