〖医学〗循证医学和肺癌的循证治疗.ppt

循证医学和肺癌的循 证治疗浙江省肿瘤医院放疗科第一部分 循证医学 一、临床医学模式的转变和 循证医学的发展历史 二、循证医学的定义 循证医学的定义•“慎重、准确和明智地应用当前所能获得 的最好研究依据,同时结合临床医生的个人 专业技能和多年的临床经验,并考虑病人的 价值和愿望,将三者完善结合制定出病人的 治疗措施”其核心思想是在临床医疗实 践中,对患者的诊断和治疗决策应尽量以客 观的科学依据为证据,将最好的证据用于临 床实践 三、循证医学与传统医学的 关系 循证医学和传统医学的关系•循证医学的出现并不是说循证医学要完全 取代传统的经验医学,两者应是相互依存、 互为补充,循证医学必须以医生的个人技能 和经验为基础,促进其自身发展和更加完善, 同时个人经验必须以现有的科学依据为指 导,才能避免其陈旧、过时、片面,甚至错误 循证医学和经验医学的区别•循证医学与经验医学还是有很大的区别:首先,循 证医学和经验医学所关注的对象不同,前者关注的 是“病人”,以人为中心,后者关注的是“疾病”, 以病为中心;其次,循证医学在评价治疗方法的效 益时,强调首要的终点指标(endpoint)是愈后 (prognostic),而非替代指标或中间指标 。

第三, 医患关系发生了质的变化,在传统的经验医学中, 医生是绝对的主宰,病人只是被动地接受治疗,而 在循证医学中,医生有义务将获得的证据如实地告 诉患者,使患者根据自己的愿望和支付能力进行选 择 四、循证医学的目的和优点 循证医学的目的应用循证医学进行临床实践目的是: v提高治疗效果; v规范临床医疗实践; v降低不恰当临床医疗情况的发生; v有利于青年医生的培养和成长; v更新知识和临床医学再教育循证医学的优点• 循证医学的优点有:循证医学的优点v最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体 v对临床医生个人:(1)使临床医生常规地更新基础知识 ;(2)提高临床医生对研究方法的理解;(3)提高临床医 生在作出处理决策时的自信心;(4)提高应用计算机检 索文献资料的技巧;(5)改进阅读习惯 v对治疗小组:(1)为临床治疗小组提供解决问题和培训 的框架;(2)使低年资医生为小组作出贡献 v对病人:(1)更有效利用资源;(2)更好地与患者交流临 床决策的合理性五、循证医学实施的步骤 循证医学的实施步骤v根据临床处理病人时遇到的情况提出明确 的临床问题(如完全切除的NSCLC是否需要 行术后辅助放疗?); v检索含有相关临床资料的文献(寻找证据); v评价(准确地评估)证据的合理性和实用性; v将有用的成果应用于临床实践。

六、临床证据分级和治疗建 议级别 证据可靠性分级证据来源 评价 Ⅰ 对严格设计和实施的多项大宗前瞻 性RCT的综合分析结果（如meta-分 析），或得到明确结论的大样本 RCT 可靠性最高，可作为金 标准 Ⅱ 对严格设计和实施的前瞻性RCT（ 但样本量较少）的综合分析结果 有较高的可靠性，建议 采用 Ⅲ 设计良好的前瞻性研究，如非随机 的、单组对照的、前后队列、时间 序列或配对病例对照系列有一定的可靠性，无更 高级别证据时可以采用Ⅳ 设计良好的研究（非前瞻性、非随 机性），如比较和相关描述和病例 研究可靠性差，可供参考Ⅴ 个案报道和临床总结（非前瞻性、 非随机对照研究）或专家意见可靠性最差，仅供参考七、循证医学证据查寻的途 径 •(1)英国建立的电子图书馆Cochrane,网址是 :update.cochrane.co.uk;(2)最好证据(Best Evidence)资料库:收集了美国协会杂志俱乐部 上有关循证医学的文献,网址是 :www.acponline.org/catalog/cbi/best- evidence.htm;(3)MEDLINE:美国国立图书馆 建立的医学检索工具,收集全世界1966年以来 3700种杂志公开发表的文献,网址是 :www.ncbi.nlm.nih.gov/PublMed;(4)Ovid:由 Ovid 公司开发的服务器,它包括了以上所 有网址的服务,并且有大多数医学杂志的全文 服务,网址是:;(5)未发表的证 据,包括目前正在进行研究的随机对照研究。

八、Meta分析 Meta分析的定义•Glass将Meta分析定义为“以综合现有的发现 为目的,对单个研究结果的集合的统计分析 方法”,也就是对既往具有相同研究目的的多 个研究结果进行加权合并和综合评价的一 种方法,可达到增大样本含量,增加分析结果 可信度的目的Meta分析的基本步骤: v确定Meta分析的研究目的,确定单个研究报告 的入选标准,文献检索方法,所要采取的统计分 析方法等 v查找文献,Meta分析所要求的研究报告不仅是 发表在期刊杂志上的临床论文,除了在现有的数 据库中进行计算机检索以外,还需向该研究领域 的专家咨询,以获取那些方法可靠但因其他原因 未被发表的论文 v按事先确定的统计学方法对各个单元研究结果 进行综合分析 v对Meta分析得出的结论必须经灵敏度分析,以 明确因果关系的强度 v总结成文Meta分析的质量•一个高质量的Meta分析应包含6个主要方面 ,如研究设计、合并性、控制和测量可能的 偏倚、统计学分析和使用的分析方法、敏 感性分析和结果的应用等,这6个主要方面 又进一步分成23个小项 九、临床指引(Clinical Guideline) 临床指引的方法•临床指引的制定有三种方法,即基于专家意 见的临床指引、基于一致性方法的临床指 引和基于证据的临床指引。

基于专家意见的临床指引•基于专家意见的临床指引是针对某一临床 问题征求这一领域的专家的意见,然后根据 专家们的建议制定出相应的指引以规范临 床行为,很显然这种临床指引往往是经验性 的而非分析性的,主观色彩比较浓基于一致性方法的临床指引•基于一致性方法的临床指引是由代表不同 观点的专家举行专题会议,对某一临床问题 进行讨论,最终取得一致性的意见,形成对 所讨论的临床问题的医疗处理的推荐意见 供临床医生参照执行 基于证据的临床指引•基于证据的临床指引是汇总众多相关的系 统评估结论,形成对某一特定病的临床诊治 规范,用于指导阶段性的临床行为十、正确认识循证医学 •循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的 伟大工程;一项以人为本的医学革命;一个让全 人类共享最新医学成果的壮举循证医学即遵 循科学依据的医学,其实践包括两个方面:提供 证据和使用证据,其核心是无论医生治病,还是 制定临床指引,甚至是国家制定医疗决策,都应 以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据,并 强调和医生的专业技能和临床经验相结合在 循证医学中,医生有义务将自己获得的证据如实 告诉患者,告诉患者有那些有效的诊断和治疗方 法,及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等, 供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。

--《健康报》2002.4正确认识循证医学•循证医学也并非是包罗万象或者是提供现 成的“菜谱”以供利用的医学模式,循证医 学强调证据,但不排斥经验,它仍需要临床 医生的主观能动性(包括经验、习惯和推理 ),根据病人的个体差异制定在证据指引下 的个体化治疗方案 第二部分 肺癌的循 证治疗 一．早期NSCLC的治疗 早期NSCLC的治疗•早期NSCLC的标准治疗是外科手术,争论主 要集中在手术切除的范围和手术后的辅助 治疗上•1．手术切除范围:早期NSCLC手术切除范围有 局限性切除和肺叶或全肺切除,局限性切除包 括肺段切除、楔形切除和肿瘤切除三种1995 年北美肺癌研究组(LCSG)完成了一项肺叶切除 对局部切除的前瞻性研究,122例肺叶切除的局 部复发率为7.5﹪ ,82例肺段切除的局部复发率 为15﹪ ,尽管在长期生存率、手术死亡率和长 期的肺功能的影响上两组之间没有统计学上的 差异,但这一可信度高的研究提示,局部切除不 宜作为早期NSCLC的首选术式,仅作为不能耐 受肺叶切除时的挽救的妥协性手术使用,肺叶 切除可作为早期NSCLC的标准术式 •2．早期NSCLC术后辅助治疗:近年来发表 的数项Meta分析基本达成共识,认为以铂类 为基础的术后化疗优于术后放化疗,术后放 化疗又优于术后放疗;术后放疗对完全切除 的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的弊大于利;对ⅠA期 NSCLC患者术后没有必要行辅助化疗;对 ⅠB、Ⅱ期NSCLC患者建议行术后辅助化疗 ,但证据的级别并不很强。

早期NSCLC的非手术治疗• 3．对因医学原因不能手术或拒绝手术的早 期NSCLC患者,其标准的治疗手段是放射治 疗,但相关的RCT不多,现有的证据多为回顾 性的研究二．边缘可切除NSCLC(即 可切除的局部晚期NSCLC) 的治疗 1．术前治疗 2．术后治疗 完全切除的局部晚期NSCLC的术 后治疗• 对完全切除的局部晚期NSCLC,建议给予以 铂类为基础的术后辅助化疗,术后辅助化疗 以4个周期为宜 术后残留的局部晚期NSCLC的术 后治疗•未完全切除的局部晚期NSCLC,推荐术后辅 助放疗加含铂方案的化疗 三．局部晚期NSCLC的治疗 局部晚期NSCLC的治疗•Marino等收集了14个RCT,共1887例病人,对单纯 放疗和放化疗联合治疗的疗效进行了Meta分析,分 析结果显示:与单纯放疗相比,含铂类的放化疗联 合治疗组1、2年死亡危险度分别为0.76和0.70,即 1、2年死亡率分别下降了24﹪ 和30﹪ ,不含铂类 的放化疗联合治疗组1、2年死亡危险度分别为 1.05和0.82,即死亡率分别下降了5﹪ 和18﹪ ,但 无统计学意义,单纯放疗和放化疗联合治疗3、5年 死亡率无明显差异,结论是放化疗联合治疗可提高 1、2年生存率,但3、5年生存率无改善。

局部晚期NSCLC的放射治疗v超分割放疗 v加速超分割放疗(HART) v三维适形放疗 四．晚期NSCLC的治疗 五．NSCLC术后放射治疗的 价值 •Stewart等的Meta分析影响最大,共收集了9个 RCT,总病例数达2128例,其中术后放疗组1056 例(707例死亡),单纯手术组1072例(661例死 亡),中位随访时间为3.9年,结果发现术后放疗 对生存率有负面影响,相对于单纯手术组的危 险比为1.21(95﹪ 的可信区间为1.08~1.34),死 亡危险性增加21﹪ ,相当于2年生存率平均下降 7﹪ (3﹪ ~11﹪ ),即从55﹪ 将为48﹪ 进一步 分析显示术后放疗影响最大的是Ⅰ/Ⅱ期N0~N1 病人,而对Ⅲ期N2病人术后放疗是否有负面作 用证据不足结论是术后放疗不适用于完全切 除的早期NSCLC患者,不应将其作为常规使用, 对N2病例,术后放疗的地位尚不确定,需进一步 研究 •中国医科院肿瘤医院RCT表明,术后放疗对 T3~4和N2~3的病例有益六．化疗在NSCLC治疗中的 地位 • 1995年非小细胞肺癌治疗协作组发表了关于 NSCLC化疗的Meta分析,共收集52个RCT(包括 部分未发表的研究结果),9387例病人(其中已 死亡7151例),结果发现在8个含铂类化疗方案 的RCT研究中,显示以铂类为基础的化疗可轻度 提高各期NSCLC患者的生存期:(1)术后辅助化 疗与单纯手术相比,死亡危险性下降了13﹪ ,5 年生存率提高了5﹪ ,但无统计学意义;(2)放疗 联合化疗与单纯放疗相比,死亡危险性下降了 13﹪ ,2年生存率提高了4﹪ ;(3)对晚期NSCLC, 联合化疗与单纯最佳支持对症治疗相比,死亡 危险性下降了27﹪ ,1年生存率提高了10﹪ ,中 位生存时间延长了1.5~3个月。

•联合化疗与单药化疗的比较:Lilenbam等分析 了从1989~1996年间25个研究(其中10个以铂 类为主)共5156例病人,结果显示联合化疗的有 效率几乎是单药化疗的两倍,并轻度提高了1年 生存率,但治疗相关的死亡率联合化疗是单药 化疗的3.6倍但当用铂类或NVB为单药时,联 合化疗生存率提高不显著结论是联合化疗较 单。