【最新word论文】急性胆源性胰腺炎病因学研究进展【医学专业论文】.doc

1急性胆源性胰腺炎病因学研究进展【摘要】 急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病诱发的胰腺炎病因包括胆囊结石、肝内外胆管结石，结石迁移，胆囊收缩力，胆汁淤积，胆固醇结晶速度，胆汁成分，胆道感染，内镜胰胆管造影术及内镜下括约肌切开术，外科手术，解剖学因素等另外，胆道蛔虫病、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等致急性胰腺炎也有报道 【关键词】 急性胆源性胰腺炎 病因学 急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病诱发的胰腺炎，其中胆石是其主要原因ABP 在我国约占急性胰腺炎的一半以上，在美国占 25%～45%，但世界各地病因统计结果差别很大，约 3％～75％，除了种族、地域和生活习惯等不同造成的差异外，也不排除对 ABP 这一概念理解的存在偏差等主观因素现就近年来对 ABP 病因学方面的研究做一综述，以提高对该病病因的认识 1 胆石性胰腺炎 1.1 胆囊结石、胆总管结石 目前国内外对于胆源性胰腺炎诊断标准尚无共识［1］ 协和医院回顾性分析 184 例胆石性胰腺炎的病例发现，入院 48 h 内血清 ALT≥ 100 U／L 和 TBIL≥23 mg／L（39.4 μmol/L）时，胆石性胰腺炎的阳性预告值分别为 93 和 81，与国外研究结果基本一致。

上海第六人民医院学者认为胆源性胰腺炎的定义应当是：①在胰腺炎的急性阶段，有胆总管下端结石影像学证据；②胆总管 B 超和 CT 示直径大于 1.2 cm；③临床上有肉眼所见的黄疸；④临床上有梗阻性胆管炎的表现 胆囊结石是 ABP 的主要病因之一根据美国的一项研究［2］ ，2583 例胆石症患者在随访过程中有 89 例（3.4％）患胰腺炎其相对危险因子（RR）男性为14/35，女性为 12/25经过对年龄和性别的调整后，胆石症患者每年每千人患ABP 的人数为 6.3～14.8 例然而这种风险在胆囊切除之后大大降低，每年发病率男性为 0.19％，女性为 0.2％ABP 的相对危险度在胆囊切除术后降为1/8，58 例患者仅有 2 例复发 小的胆囊结石可能比大的结石更容易进入胆总管进一步讲，小结石可造成胆总管在 Oddi 括约肌平面的梗阻，而大结石可能未达到 Oddi 括约肌平面而仅引起阻塞性黄疸Diehl 等 ［3］研究了 ABP 与胆石的相关因素，多因素分析表明 ABP 与直径小于 5 mm，并且有桑椹状外形的小结石相关在有症状的胆石症患者中，有 3％～8％的患者患胰腺炎，而在微结石（直径<3 mm）的患者 ABP发生率为 20％～30％。

Kohut 等 ［4］研究发现，无胆总管狭窄的 ABP 患者大部分在 ERCP 时可发现胆总管微结石，特别是发病第 1 天；并且在发病第 1 天，胆总管微结石出现密度最高这表明胆总管微结石是 ABP 的病因而非结果部分经常规检查确定为“特发性胰腺炎”的患者被内镜超声（EUS）证实为胆源性胰腺炎 Norton 等［5］的研究证明 EUS 可以发现特发性胰腺炎病例中在经腹超声检查时未被发现的小结石 1.2 结石迁移 胆囊内小结石或微小结石（直径<3 mm）的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见病因我国学者报道，70％胆源性胰腺炎患者的粪便中可找到结石［1］ 虽然结石通过胆道系统是如何引起胰腺炎尚存在争论，但却可以支2持 Opie 早期关于共同通道、胆汁反流学说胆石通过 Vater 乳头进入十二指肠是 ABP 的危险因素之一，其具体机制尚未明确，可能是胆石在特定环境下进入十二指肠，使 Oddi 括约肌张开，为有活性的十二指肠液中的酶反流入胰管创造了条件 重症胰腺炎（severe pancreatitis，SP）和结石通过 Vater 壶腹呈正相关关系Isogai 等［6］等回顾了 183 例 ABP 患者资料，特别关注了胰腺炎严重程度、与之共存的胆道病理学变化以及与预后之间的关系。

其中 16 例（9％）患者患 SP，余 167 例（91％）患有轻型胰腺炎（mild pancreatitis，MP） 无一例SP 患者有 Vater 乳头结石梗阻、持续型结石或化脓性胆管炎94％SP 患者仅存在胆囊结石，说明结石进入十二指肠与 SP 有关另一方面 167 例 MP 患者中有58 例（35％）患有重症胆管炎4 例（25％）患者死于多器官功能衰竭MP 患者仅有 4 例（2％）死亡，且均有重症胆管炎，并且其中 2 例入院时已有感染性休克 1.3 胆囊收缩力、胆汁淤积、胆固醇结晶速度以及胆汁成分 患者的胆囊收缩能力、胆汁淤积、胆固醇结晶速度及胆汁成分关系密切Niles 等 ［7］通过彩超观察比较了 21 例患 ABP 的胆石症患者和有症状但无并发症的胆石症患者的餐后胆囊收缩力和胆囊切除术后的结石数量、形态类型、胆汁成分和胆固醇结晶和有症状但无并发症的患者相比，ABP 患者的胆囊收缩力更强，最小餐后胆囊体积：（5.8±1.0）∶（8.1 ±0.7）ml （P=0.005） ，有更多胆汁淤积（41％∶13％，P=0.003） ，有更多小结石（最小结石直径（2±1）∶（8±2） mm， （P=0.001） ，并且胆固醇结晶速度更快（1.0±0.0）∶（2.5±0.4）天（P<0.001） ，这也许是因为胰腺炎患者胆汁中黏蛋白浓集物含量更多一些（3.3±1.9）∶（0.8±0.2） g/L（P=0.04） 。

不同胆石类型、脂质成分、胆汁饱和指数、胆盐成分、磷酯种类、总蛋白、免疫球蛋白（G、M 和 A） 、结合珠蛋白和 α 酸性糖蛋白浓集物在 ABP 患者和有症状但无并发症的胆石患者之间无明显差别 1.4 胆道感染 胆道感染亦是胆源性胰腺炎的重要病因之一 Gao 等 ［8］统计中国 10 城市中 1471 名胰腺炎患者中胆道感染患者占 5.7%De Waele等［9］研究了 174 名胆源性胰腺炎的胆道感染情况发现，胆汁培养最常见的细菌是埃希大肠杆菌（20.6%） 、肠球菌（18%）和链球菌（15.3%） 我国尹丛等［10］的研究得出类似结论 2 内镜胰胆管造影术（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST） ABP 是 ERCP 的主要并发症之一，根据美国和欧洲的报道，诊断性 ERCP 后ABP 发生率是 0.4％～1.5％［7］ ，EST 和治疗性 ERCP 后 ABP 的发生率是1.6％～5.4％［12-13］ ，其中急性重症胰腺炎的发生率是0.4％～0.7％［11，14］ 。

Masci 等［15］分析总结了 15 项关于 ERCP 后并发症的数据分析，并证实了 ERCP 后 ABP 的危险因素怀疑 Oddi 括约肌失调的患者 ERCP 后 ABP 相对危险度为 4.09，既往有 ABP 病史的患者 ERCP 后 ABP 相对危险度为 2.46，括约肌预切开患者 ERCP 后 ABP 相对危险度为 2.7，胰管注射患者 ERCP 后相对危险度为 2.2 以下因素也是 ABP 的危险因素：胆管无扩张，胆总管直径小于 1 cm，导管插入困难及胰管造影术Maldonado 等［16］报道合并应用 ERCP 和 Oddi 括约肌测3压大大增加了患 ABP 的风险单纯进行 Oddi 括约肌测压 ABP 发生概率要比合并ERCP 时低得多（9.3%∶26.1%，P<0.026） 在 ERCP 基础上的 EST 没有增加ERCP 后的 ABP 发生率［17］ 低渗透压造影剂的应用是否增加 ERCP 后 ABP 尚存在争论［17］ 日本对 ERCP 后 AP 进行了系统研究1979 年 Nakajima 等［18］分析了日本 25 家大型医疗机构的 ERCP 后并发症的发生率 。

在那项调查中 5 年内实施了 EST 的 468 例患者中 9 例（2％）继发胰腺炎，但无死亡病例另一项调查分析了日本 28 家大型医疗机构 ，调查显示 1995 年 1 月至 1998 年12 月间接受诊断性或治疗性 ERCP 的 14947 例患者 AP 发生率为 1.9％，治疗性ERCP 后 AP 发生率为 1.9％，其中 SAP 发生率诊断性 ERCP 为 0.007％，治疗性ERCP 为 0.1％，1 例治疗性 ERCP 后 AP 患者死亡表明治疗性 ERCP 后 SAP 发生率较高 3 外科手术 据报道，在引入 ERCP 和腹腔镜胆囊切除术（LC）之前胆道手术后 AP 发生率高达 10％，病死率为 30％～80％Z′graggen 等［１9］比较了术后胰腺炎的发生率，LC 术后 AP 发生率为 0.34％，转为开腹手术之后为0.96％（P＝0.02） 其中可以确定为 ABP 的有 4 例并无证据表明胆管造影和损伤是 ABP 的病因之一另有报道体外震波碎石、鼻胆管引流术、胆管支架置入术后有 ABP 发生 4 解剖学因素 共同通道的存在和其直径、胰管反流、胆总管和胰管汇合角度、Satorinils 管开放、胆囊管汇入胆总管的位置和 ABP 发生有关 。

胰腺分裂症，一种胰管的先天性变异（占总人口 5％～7％） ，被认为和 ABP 有关有报道 AP及复发性 ABP 中胰腺分裂症发生率高于正常人［20］ 而另一项研究显示，在健康人和急性胰腺炎患者之间胰腺分裂症出现率并无区别［21］ 一项随机临床对照试验证明，副乳头置放支架后阻止了胰腺炎的反复发作［22］ 5 其他 也有报道胆道蛔虫病 、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室 、十二指肠旁索带、壶腹癌等引起胰腺炎者 总之，ABP 病因复杂，由于病因不同，ABP 的临床表现、治疗方案、预后亦有差别所以，明确病因对急性胆源性胰腺炎的预防、诊断、治疗乃至降低病死率有重要意义 【参考文献】 ［1］ 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8（2）：95-96. ［2］ Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, et al. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population based cohort study［J］. Mayo Clin Proc,1988,63（5）:466-473. ［3］ Diehl AK, Holleman DJ, Chapman JB, et al. Gallstone size and risk of pancreatitis［J］. Arch Intern Med, 1997,157（15）:1674-1678. ［4］ Kohut M, Novak A, Nowakowska-duiawa E, et al. Presence and 4density of common bile duct microlithiasis in acute biliary pancreatitis［J］. World J Gastroenterol, 2002, 8（3）: 558-561. ［5］ Norton SA, Alderson D. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of idiopathic acute pancreatitis［J］. Br J Su T, 2000,87（12）：1650-1655. ［6］ Isogai M, Yamaguchi A, Harada T, et al. Gallstone pancreatitis: positive corre。