肺动脉导管监测的参数及意义.doc

肺动脉导管监测的参数及意义北京大学人民医院(100044) 杨拔贤肺动脉导管(PAC)已广泛应用于循环监测，从PAC所得到的参数在评价血流动力学变化方面比一般临床评价更为精确，其临床应用明显改变了治疗效果但近年来对PAC临床应用的价值发生质疑有研究提示，在ICU以PAC指导下治疗与传统治疗方法比较，并没用明显改善病人的预后[Richard(2003)，Sandham(2003)]有关PAC应用的研究认为，由于病情的严重程度不同，对监测参数的认识不同，治疗目标也有差异，因而对其临床价值的评价是不同的有研究表明，临床医师对PAC信息的正确解释十分重要，不同医师对相同资料可能会得出不同的结果Squara等(2002)在一次实际病例讨论中发现，在场医师中只有38％提出的治疗措施是与专家的意见相同，而35％的处理可能对病人有害；再增加超声检查的资料，他们也不能作出正确的解释因此认为，医师对监测信息的解读能力是导致临床处理失误的主要原因，而不是那项检查技术的问题因此，正确的解读由PAC所得来的资料对于临床医师来说是十分重要的A.由PAC所测到的参数主要有三部分：血管内压力，心排出量和混合静脉血氧饱和度。

根据所测得的参数，又可计算出全套的血流动力学参数1．中心静脉压(CVP)：指位于胸腔内的上、下腔静脉或平均右心房的压力CVP主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系因此，监测CVP对于了解右心功能与静脉回心血量之间的关系具有重要临床意义CVP的正常值为2-6mmHg一般认为，CVP小于2mmHg表示右心充盈不佳或血容量不足，高于6mmHg时，表示右心功能不全或输液量超负荷但应该强调，①CVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义②结合每搏指数(SI)来判断更为可靠，如果SI低，CVP<2mmHg可能反映低血容量；SI低，CVP>6mmHg可能反映右心衰竭③CVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减因而，CVP不能表示左心室的功能情况当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低影响CVP的因素：①心肌收缩力；②血容量；③静脉血管张力包括神经体液因素和药物引起；④胸腔内压力改变，如正压通气、血气胸、腹账等；⑤肺部疾病引起的肺循环阻力增加，如肺动脉高压、肺栓塞等；⑥心脏周围的压力改变，如心包疾病、腔静脉流入受阻；⑦其它因素，包括导管位置改变或堵塞等。

2．肺动脉压(PAP)：肺动脉压分为收缩压(PAPs)、舒张压(PAPs)和平均压(PAPm)PAPs反映了右心收缩时产生的压力，取决于右心室每搏输出量、射血速度和肺小动脉的弹性PAPd取决于收缩压的高低、右室舒张期的长短及肺动脉的阻力成人肺动脉压正常值：PAPs为15～28(平均25)mmHg，PAPd为8～15(平均10)mmHg，PAPm为10～20(平均12)mmHg胸腔内压力受呼吸周期的影响，这在正常人中并不重要但在缺氧、支气管痉挛、机械通气等时，这种影响则可变得更明显因此，应该在呼气末测定压力，这时的胸内压接近大气压但在应用PEEP时，也没有必要一定要使胸内压等于大气压在主动呼气的病例中，由于呼吸肌的收缩使胸内压升高因此，测定压力应在呼气相开始时PAP降低常见于低血容量PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高左心功能衰竭、输液超负荷时，可引起PAP升高，但肺血管阻力并不升高在没有肺血管病变时，PAPd比肺动脉嵌压(PAOP)仅高1-3mmHg，故可作为PCWP的参考值当肺栓塞、肺纤维化以及因其它原因引起的肺血管阻力增加时，PAP升高而PAOP可正常或偏低。

左心功能衰竭时，PAP升高，PAOP也升高以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性3．肺动脉嵌压(PAOP)：是指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的由于左心房和肺循环之间不存在瓣膜，PAOP即为从左心房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力，因此与较大的肺静脉内压力基本相同当左心室和二尖瓣功能正常时，PAOP比左房压仅高1-2mmHg，因此PAOP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标PAOP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHg如果SI降低，PAOP<8mmHg可能存在低血容量，如果SI低，PAOP >12mmHg可能反映左心功能衰竭，PAOP >25mmHg反映存在急性肺水肿在大多数情况下，PAOP可反应左室舒张末压但在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时肺血管支流血流明显减少、左室顺应性降低时，PAOP低于左室舒张末压；而在气道压增加、肺静脉异常、心率大于130bpm、二尖瓣狭窄时，PAOP高于左室舒张末压一般情况下，PAPd与PAOP相差5mmHg以下，在肺毛细血管源性肺动脉高压时，此梯度增加但此梯度比较稳定，一般可根据PAPd的变化来确定PAOP。

4．心排血量和心脏指数(CO/CI)：CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量测定心排血量对于心功能的判断，计算血流动力学其它参数，如心脏指数、外周血管总阻力等，以指导临床治疗都具有十分重要的意义应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定CO在临床应用广泛在正常情况下，左、右心室的输出量基本相等，但在分流量增加时可产生较大误差测定CO对于判断心功能、诊断心力衰竭和低心排血量综合症都具有重要意义根据CO和心脏前负荷可绘制心功能曲线图，可用于指导临床输液及药物治疗但是，CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切因此，以CO除以体表面积得出的心脏指数(CI)，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数正常成人的CO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2，<2.2L/min/m2反映组织氧合受到威胁，如果心率能代偿性增快，尽管SV/SI低，CI也可能是正常的5．每搏量/每搏指数(SV/SI)：主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力因此它们是关键的血流动力学变量在低血容量和心脏衰竭时，SV/SI是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持CO的正常。

因此，CO不是心脏射血功能的可靠反映正常成人的SV为60-90ml/beat，SI为24-45ml/beat/m2 SI<24ml/beat/m2提示心脏射血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力降低(如左心衰)、外周阻力增加等SV/SI降低的可能原因有：血容量不足、如出血，心室收缩力受损、如缺血/梗塞，体循环阻力增加，心脏瓣膜功能障碍、如二尖瓣返流SV/SI升高一般都与外周血管阻力降低有关6．混合静脉血氧饱和度(SVO2)：全身的静脉血液首先都回流到右心并混合，然后通过肺毛细血管氧合，再输送到全身组织因此，可通过PAC采取肺动脉血进行间断测定，也可通过带有纤维光导敏感电极的肺动脉导管进行连续监测SVO2是反映全身氧供－需平衡的重要参数，不仅能反映呼吸系统的氧合功能，并能反映循环功能和代谢的变化健康人的SvO2为70％～75％，相对应的PvO2为35～40mmHgSvO2<0.60反映全身组织氧合受到威胁，<0.50威胁是紧迫的，>0.80同样提示不充分的氧利用，>0.90通常是不准确的根据Fick方程式：SvO2＝SaO2 - VO2／(CO×Hb×13.8)当CO、SaO2和Hb降低，或氧耗量(VO2)增加时，都可使SvO2降低。

如果SaO2、VO2与Hb保持稳定，那么SvO2的变化将反应CO的改变在重症病人中，氧耗量增加和血红蛋白减少是对机体氧供需平衡的威胁这时机体首先以增加CO来维持氧供／需平衡，主要是通过增加心率和心肌收缩力来代偿，健康人的CO可提高3倍其次是增加组织对氧的摄取率来代偿，结果导致SvO2的降低如果心脏储备功能降低，则只能通过增加氧摄取率来代偿如果无氧代谢增加，pH降低，可使氧离解曲线右移，氧和血红蛋白的亲和力下降，促进了氧在组织中的释放在静息状态下，正常人的氧摄取率约为25％，最高可达75％，对于危重病人氧摄取率接近50％时是非常危险的如果SvO2在正常范围内，则可认为组织的灌注和氧合正常；如果SvO2低于60％应想到存在氧供不足或氧耗增加的可能；当SvO2低于40％机体的代偿已经到达临界线如果SvO2高于80％，可能氧供增加或氧耗减少主要原因包括：吸入氧浓度过高或Hb过高；低温、镇静、麻醉、肌松等情况引起氧耗降低；动静脉分流增加(如感染性休克等)，分流血未经过组织对氧的摄取即回到右心，结果SvO2高与正常；细胞利用氧的能力受损(如组织中毒)引起氧耗减少如果导管已楔入到肺毛细血管，取血样时吸力又过大，将已经氧合的血误认为混合静脉血，结果也高于正常值。

7．体循环阻力(SVR)：为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素SVR的正常值为900～1500 dyn.sec/cm５，<900dyn.sec/cm５提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响、败血症等；>1500dyn.sec/cm５提示全身血管阻力高，可能影响会影响组织器官的血液灌流量，如高血压、低CI时代偿性增高等8．肺循环阻力(PVR)：为了维持肺组织的血液灌注，必须维持PVR在一较低的水平正常值为：150～250dyn.sec/cm５，<150dyn.sec/cm5提示肺血管阻力低，如败血症；>250dyn.sec/cm５提示肺血管阻力高，如肺高压，原发性，继发性（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）B.对所获得的血流动力学资料进行整合分析是十分重要的从PAC得到的参数不应该孤立地进行解释，应结合相关参数和临床状态进行分析，以增加评估的准确性正常值因资料来源不同也不尽相同，以动态观念来分析血流动力学变化的趋势，要比孤立的看待变量更具有临床意义１．正确区分血流动力学资料的优先次序：首先应考虑SvO2和SV/SI，如果SvO2或者SV/SI降低，应作针对性处理；如果SvO2或者SV/SI明显低，必须进行紧急处理。

如果合并出现了以下情况，如SV/SI降低、SvO2降低、发生肺水肿等，需要立即纠正异常的CO/CI和心脏充盈压(PAOP)如果SvO2异常低，则需要对以下变量进行评估：SV/SI是否适当，血红蛋白是否正常，SaO2是否在0.90以上，是否存在氧耗量增加的原因如果以上参数有异常，则需要进行相应的处理2．SV/SI与心脏充盈压：PAOP、CVP、RAP都是反映心脏充盈压的参数，对于评估心室前负荷是非常有意义的但是，心脏充盈压并不等于心脏充盈容量，压力和容量的关系与心脏的顺应性相关如果心脏顺应性发生改变，压力和容量的关系也将发生变化如果心脏舒张末期容量相对固定，心脏顺应性的降低将使充盈压升高因此，在临床上常见到，只有维持较高充盈压时，才能维持血流动力学稳定在临床评估时，如果压力与容量之间仍存在差异，仍需要结合SV/SI的改变以判断其临床意义如果SV/SI处于正常范围，心率不快，即使充盈压偏低，可不急于处理如果SV/SI异常低，表示心脏功能不正常，即使PAOP和CVP正常，也应及时处理如果PAOP和SV/SI都异常，则需要紧急处理SV/SI是反映心脏功能不全的有用指标，PAOP和CVP在反映心脏功能不全时不如SV/SI有帮助。

如果PAOP和/或CVP低，同时SV/SI低，可能是低血容量；如果PAOP和/或CVP高，同时SV/SI低，可能存在心脏功能衰竭3．SvO2与血。