养老机构设立申请表.docx
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养老机构设立申请表名称申请日期拟设置养老机构的基本情况负责人 （法人） 照片名称负责人（法人）地址邮编机构性质床位数投资总额（万元）占地面积（平方米）建筑面积（平方米）使用面积（平方米）房屋性质服务对象服务内容申办单位基本情况名称地址性质负责人邮政编码负责人（法人）基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称现任职务身份证号码家庭地址负责人（法人）简历何年何月至何年何月在何地何部门任何职务注：此表一式三份，市民政局、县（市、区）民政局和申请单位各一份留存编号：养老机构设立申请表（示范文本）名 称 桂林市秀峰区 XXXX 老年公寓申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日拟设置养老机构的基本情况负责人名称桂林市秀峰区XXXX老年公寓负责人（法人）张三（法人） 照片地址桂林市秀峰区XX路XX号1500773XXXX邮编541004机构性质民营床位数80投资总额（万元）150占地面积（平方米）2800建筑面积（平方米）1600使用面积（平方米）2400房屋性质 租赁服务对象60岁以上老年人服务内容为收住的老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱 乐等养老服务申办单位基本情况名称桂林市秀峰区XXXX老年公寓地址桂林市秀峰区XX路XX号性质民营负责人张三1500773XXXX邮政编码541004负责人（法人）基本情况姓名张三性别男出生年月1968年5月政治面貌党员学历本科专业职称无现任职务XXXX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭地址桂林市秀峰区XX路XX号负责人（法人）简历何年何月至何年何月在何地何部门任何职务XXXX年X月至XXXX年X月XXXXXX公司车间主任XXXX年X月至XXXX年X月XXXXXX公司厂长注：此表一式三份，市民政局、县（市、区）民政局和申请单位各一份留存。
县（市、区）民政部门审核意见签名:年 月 日JLTjmmnrnrTTT见领1LJLJL机构名爪茨二”刘」（公章）证书编号:有效期限：自有效期限驕老机构经审查批准，准予设尢ru□□□□□□□□□□口口口口口□口□□口口□nnnnn mmri□□□□lEauLXJt.T1TTT FTTTTTkMBBBd liwd]□□口□□□L申办人签名叫吹0。
