1GSP认证申请书.doc

档案编号:药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售）申请单位：（公章）填报日期：年 月 日受理部门：庆阳市食品药品监管局政务受理大厅受理日期： 年 月 日庆阳市食品药品监督管理局制1、 认证申请书内企业基本情况主要填写开办时间、注册地 址、经营规模、人员、设施设备等自查报告相关内容2、 认证申请书内人员栏目，均应按照执业资格（分为执业 药师、从业药师、驻店药师、农村驻店药师）、技术职称（分为 药士、药师、主管药师、副主任药师）和学历（分为中专、大专、 本科）的情况逐项填写，没有的填“无”3、 认证申请书内企业只需要填写“有无违规经营或经营假 劣药品”项“企业核实情况说明”以前所有内容4、 认证申请书内企业所填写内容应准确、完整，必须与药 品经营许可证核准内容一致，统一用A4纸打印5、 此认证申请书从2010年9月1日正式启用，原来的申请书在申报资料时不再受理企业名称隶属单位注册地址邮编仓库地址开办时间经营范围从业人数经营方式 在□内划J药品零售药品批发企业门店口药品零售连锁门店口单体药店口采购方式独立采购口 非独立采购口上年销售额（万元）法定代表人职务执业资格技术职称学历企业负贵人职务执业资格技术职称学历质量管理 负责人职务执业资格技术职称学历联系人企 业 基 本 情 况企 业12 个 月 内 有 无 违 规 经 营 或 经假 劣 药 品 的 问 题企 业 核 实 情 况 说 明X1Z 章 公 /(XU 月 年号区局、市稽杏局核实情况X)/ 章 公 /(X U 月 年市局市场科审查意见日 月 年G谎证现场检杳情况日 日 月 月 年 年:i : I 至: 长 组: 员 组: 员 组口 月 年山 局 公 示 情 况公告时间公告形式及公告编号公告结果自： 年 月 日至： 年 月 口省 局 公 示 情 况公告时间公告形式及公告编号公告结果自： 年 月 丨丨至： 年 月 口G谎证证书核准内容企业名称注册地址认证证书编号认证证书有效期限自： 年 月 LI至： 年 月 H市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 结 果审杳 意 见经办人： 年 月 口审 核 尼、 见科室负责人： 年 月 口审 批Er思见主管局长： 年 月 日局长： 年 月 口（公章）。