34－结肠直肠肛管疾病，李明意.ppt

结肠、直肠肛管疾病广东医学院附属医院 李明意解 剖1.浆膜层；2.肌层；3.黏膜下层；4.黏膜层 1.脂肪垂； 2.结肠带； 3.结肠袋结、直肠淋巴引流 1.结肠壁淋巴结；2.结肠旁淋巴结；3.降结 肠淋巴结；4.乙状结肠淋巴结；5.直肠上淋 巴结；6.阑尾淋巴结；7.空结肠淋巴结； 8.升结肠淋巴结；9.结肠系膜淋巴结；10.横 结肠淋巴结结、直肠动脉 1.降结肠动脉分支； 2.肠系膜下动脉；3.乙状结肠 动脉；4.直肠上动脉；5.肛动脉； 6.输尿管；7.髂 内动脉；8.空回肠动脉；9.升结肠动脉；10.降结肠 动脉；11.横结肠动脉直 肠 柱 肛窦齿 状 线肛门内括约肌肛 梳肛瓣肛门外括约肌深部淺 部皮下部直肠肛管纵剖面图直肠肛管周围间隙，是感染的常见部位在肛提肌以上的间隙有：（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙在肛提肌以下的间隙有：（1）坐骨肛管间隙（2）肛门周围间隙先天性巨结肠症概 念： 结肠远端及直肠壁神经节细胞缺如导致的肠道先天性发育畸形临床特点： 顽固性便秘和逐渐加重的腹胀，表现为慢性不完全性结肠梗阻诊 断： 病史结合临床表现及辅助检查（1）腹部X线检查（2）钡灌肠（3）直肠测压检查（4）直肠黏膜下层组织化学检查（5）病理组织学检查治 疗：多以手术治疗为主 。

1）非手术治疗：扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养 等2）手术治疗 1）Swenson手术；2）Duhamel手术；3）Soave手术先天性巨结肠症钡剂灌肠造影扩张的结肠结肠癌病理与分期大体形态分型：①肿块型②浸润型③溃疡型 组织学分型： ①腺癌②粘液癌③未分化癌 Dukes分期法： ①A期：癌仅局限于肠壁内；②B期：癌穿透肠壁无淋巴结转移；③C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移；④D期：远处淋巴结转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器而无法切除临床表现：(1) 排便习惯和粪便性质的改变,为最早期症状2) 腹部持续性隐痛，不适或腹胀感3) 腹部肿块(4) 肠梗阻症状(5) 全身症状 贫血、消瘦、乏力、低热等诊 断：病史结合临床表现及相关辅助检查辅助检查：①钡剂灌肠或气钡双重对比造影②纤维结肠镜检查③腹部B型超声、CT等④癌胚抗原（CEA）治疗：手术切除为主的综合治疗超声刀分离脾结肠韧带 闭合器关闭结肠近端吻合器吻合结肠断端 手工缝合加固吻合端吻合器降结肠根治术手术示意图直肠息肉概 念：指从直肠黏膜突出肠腔的隆起性病变 病 理：肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 临床表现：主要是间断性便血，息肉并发感染或溃疡时，可出现直肠刺激症状。

降结肠多发息肉乙状结肠息肉诊 断：结合临床症状，直肠指诊、内镜取活检可确诊治 疗：直肠息肉的治疗主要是外科手术1）内镜下电灼或冷冻切除（2）手术切除 1）经肛门切除：适用于位置较低的息肉2）肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤3）开腹手术直肠癌病因：①直肠慢性炎症的刺激；②癌前病变：肠息肉病；③高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食；④遗传因素病理：1）大体分型 ①溃疡型；②肿块型；③浸润型2）组织学分类 ①腺癌占75%～85%；②腺鳞癌； ③未分化癌3）扩散和转移 ①直接浸润； ②淋巴转移：为主要扩散途径； ③血行转移Dukes分期法：A期：癌肿局限于直肠壁，未侵犯浆肌层B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移，分C1期、C2期D期：癌肿已远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移临床表现:（1）排便异常：直肠刺激症状；大便变细、变扁，癌肿表 面破溃继发感染时，大便表面带血、粘液或脓血便2）肠梗阻征象：癌肿导致肠腔狭窄可出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象3）其他诊断：结合病史﹑体检﹑影像学及内镜检查1）大便潜血检查（2）直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法，简便、易行 、较准确。

3）内镜检查：肠镜检查，可取组织病理检查4）影像学检查：主要可发现淋巴结和远处转移，对诊断 和分期有重要价值5） CEA：对监测预后和复发有意义直肠癌（菜花状合并出血）直肠癌（溃疡型 ）治疗：治疗：以手术为主辅以化疗和放疗的综合治疗以手术为主辅以化疗和放疗的综合治疗1. 1. 手术治疗手术治疗（（1)1)根治性手术：无远处淋巴结或脏器转移的病人，也根治性手术：无远处淋巴结或脏器转移的病人，也 无其他禁忌者手术方式有无其他禁忌者手术方式有1）腹会阴直肠癌根治术 （Miles手术） 乙状结肠动脉切除线降结肠动 脉直肠上动 脉输尿 管3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）（2)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层内， 组织学分化程度高的早期直肠癌3)姑息性手术：癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时2 2））经腹直肠前切除术（Dixon手术)2.化学治疗 一般以选择氟脲嘧啶为主，配合其他药物3.放射治疗4.其他治疗 可采用生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药 治疗等还可采用电灼、温热、冷冻、激光等治疗方法肛管直肠周围脓肿概念：是指直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿。

病因和病理：多由肛腺感染引起少数继发于外伤或感染直接发生形成脓肿按其部位主要分为肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿 临床表现：其共同症状为肛周持续性疼痛和全身中毒症状由于脓肿部位不同，又各有不同特点1）肛门周围脓肿：最为常见，以肛周持续性跳 痛 为主要症状, 可穿刺确诊肛门周围脓肿(2)坐骨肛管间隙脓肿：局部触诊或直肠指诊患侧肛管 上方局部隆起，触痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽 出脓液3)骨盆直肠间隙脓肿：全身感染中毒症状更明显而局 部症状轻病人常感直肠坠胀感，直肠指诊可发现患侧 较深部位有触痛，局限性隆起和波动诊断主要靠穿刺 抽脓 治疗1.非手术治疗 适用于初期脓肿尚未形成，主要采用：（1）应用抗生素（2）温水坐浴和局部理疗（3）口服缓泻剂或石蜡油，软化大便，减轻便时痛苦2.手术治疗 脓肿形成宜早手术切开引流，手术关键保证 引流畅通，其方法因脓肿部位不同而异概念：指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团病因：目前公认的主要因素：1）解剖因素；2）肛垫增生和下移；3）诱发因素 痔分类和病理：1.内痔 位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜内痔的分度2.外痔 位于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤。

3.混合痔 具有内、外痔两种特点血栓性外痔混合痔混合痔（痔脱出）痔（痔脱出）临床表现:（1）便血（2）痔块脱出或嵌顿 Ⅱ度以上痔的表现3）疼痛（4）瘙痒 诊 断: 根据病史、临床表现和痔的检查痔的检查应按视诊、直肠指诊和肛门镜捡查等顺序进行治疗：1.一般治疗 早期痔宜多饮水，调理饮食，多吃蔬菜；便秘者服用缓泻剂以软化大便，便后热水坐浴2.注射疗法 适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔并出血3.红外线凝固疗法 适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔4.胶圈套扎法 适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔5.手术治疗(1)痔单纯切除术：适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔 (2)吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、环形痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔 (3)外痔血栓取出术：适用于血栓性外痔引起剧痛者肛瘘概念：肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道多继发于肛管直肠周围化脓性感染，青壮年多见 分类：（1）根据瘘管数目分：1）单纯性肛瘘2）复杂性肛瘘（2）根据瘘管位置的高低分：1）低位肛瘘2）高位肛瘘（3）根据瘘管与括约肌关系分为：1）括约肌间瘘2）经括约肌瘘3）括约肌上瘘4）括约肌外侧瘘临床表现：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。

外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起， 挤压时有少量脓性分泌物排出单纯性肛瘘复杂性肛瘘内口可用直肠指诊、肛门镜或探针检查发现, 也可用外口注入美兰溶液，碘油造影等检查外 口内 口瘘 管治疗：必需手术治疗，原则是切开瘘管，形成敞开的创面，促使愈合1）肛瘘切开或切除术 （2）肛瘘挂线疗法肛 裂概念：齿状线以下的肛管皮肤全层裂伤后所形成的慢性小溃疡，方向与肛管 纵轴平行，多位于肛管后正中线，青中年人多见病因和病理：慢性溃疡前哨痔乳头肥大肛裂“三联征”临床表现：1.疼痛 主要症状2.出血3.便秘诊断：根据典型的临床病史和肛裂“三联症” 治疗：原则是软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌痉挛，促使局部愈合1.急性肛裂 主要采用非手术治疗2.慢性肛裂 主要采用手术治疗，行肛裂切除、部分外括约肌切断术谢 谢！。