女性盆底功能障碍性疾病.ppt

女性盆底功能障碍性疾病山东大学第二医院 马德美女性盆底功能障碍性疾病当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫 韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张 力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱 和直肠均可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂 、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂女性压力性尿 失禁和生殖道损伤女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或 肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘盆腔器官脱垂（POP)•荷兰一城镇4585岁2750名妇女问卷和查 体，发现该人群中40%女性患有ⅡⅣ度 POP； •美国200,000人/年接受POP手术，占普通 妇科手术50%，30%须再次手术； •正常妇女一生POP的发生率11%预测：30年后POP的发生率增加1倍阴道脱垂阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂一、阴道前壁脱垂•病因：阴道前壁脱垂损傷的部位为耻骨膀 胱宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带和肛提肌的耻 尾肌纤维 受到过度的伸展或撕裂，而产褥 期过早从事重体力劳动，使支持组织不能 正常恢复，导致膀胱失去支持力量而向下 松弛膨出，当筋膜前部受损，则可导致尿 道膨出诊断1）病史2）临床表现 •轻度：多无明显不适 •重度：有块状物自阴道口脱出——膨出的阴道前壁 和膀胱，久站或激烈活动后加重下坠、腰酸，尿潴 留，增加腹 压时尿液自溢 •压力性尿失禁：膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁 完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在增加腹压时尿 液自然溢出。

•妇科检查:阴道口松弛常伴有陈旧性会阴撕裂阴道 前壁呈球形膨出，触之柔软，皱壁消失导尿可扪 及金属导尿管位于膨出的块物内 3）临临床分度：根据患者屏气下膨出和脱垂程度分为为3度Ⅰ度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出， 仍位于阴道内Ⅱ度：部分阴道前壁暴露于阴道口外Ⅲ度：阴道前壁完全膨出阴道口外 Ⅲ度 膨出均合并膀胱膨出和尿道膨出治疗p 无症状的轻度患者不需治疗p 有自觉症状但不宜手术者，可置子宫托 缓解症状p 自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁 修补术二、阴道后壁脱垂病因和发病机制 •阴道后壁脱垂损傷的部位为直肠阴道间筋膜及耻骨尾骨肌纤维 •阴道后壁脱垂较阴道前壁脱垂少见损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，可引起直肠子宫陷凹疝，疝囊内往往有直肠管，故又名肠膨出诊断1）病史2）临床表现 •轻度：多无不适 •重度：下坠、腰酸、排便困难 •检查:阴道后壁呈半球状块物膨出，肛检时指端可 进入凸向阴道的盲袋内患者常伴陈旧性会阴撕裂 伤 3）临临床分度 Ⅰ度：膨出的阴道后壁仍位于阴道内Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口外Ⅲ度：阴道后壁完全膨出于阴道口外治疗 •重者——手术 阴道前后壁修补术阴道脱垂预防 p 正确处理产程，避免产程延长；p 减少产伤，若有产伤应及时修补；p 产后避免过早参加重体力劳动p 产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张 力的恢复。

子宫脱垂•子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈 外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫 全部脱出于阴道口以外，称为“子 宫脱垂”常伴发阴道前后壁脱垂 病因和发病机制•（一）分娩损伤 为主要病因 分娩（尤其是多次分娩）→盆底肌、筋 膜及韧带均过度伸展，张力降低，甚至 撕裂+产后尚未恢复时，过早参加重体力 劳动→腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴 道推导致子宫脱垂（二）长时间腹压增加 长期慢性咳嗽、排便困难、超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔巨大肿瘤或大量腹水→腹内压力增加→直接作用于子宫→使子宫沿阴道向下移位→子宫脱垂三）盆底组织发育不良或退行病变 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重子宫脱垂 子宫脱垂临床分度•Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达到但末超出处女膜缘，在阴道口可见到宫颈 •Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体己脱出于阴道口 •Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外 子宫脱垂 子宫脱垂子宫脱垂的分度分度盆腔器官脱垂定量分 期法（POP－Q）：分 别利用阴道前壁、阴 道顶端、阴道后壁上 的2个解剖指示点与处 女膜的关系来界定盆 腔器官的脱垂程度。

指示点内容描述范围围Aa阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿 道膀胱沟处－3至＋3cm之间Ba阴道前壁脱出离处女膜最远处－3cm，＋TVLC宫颈 或子宫切除后阴道顶端所处的最远 端－TVL至＋TVL之间D有宫颈时 的后穹隆的位置，它提示了子宫 骶骨韧带 附着到近端宫颈 后壁的水平－TVL至＋TVL之间或空缺（子宫切除 后）Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa 点相对应－3至＋3cm之间Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处 ，Bp与Ap点相对应在无阴道脱垂时此点位于－3cm，在子 宫切除术后阴道完全外翻时此点将为 ＋TVL分度内容0无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长 度和阴 道总长 度－2cm之间，即 C或D点量化值＜[TVL－2]cm Ⅰ脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜－1cmⅡ脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm，即量化值＞－1cm，但＜＋1cmⅢ脱垂最远端超过处 女膜平面＞1cm，但＜阴道总长 度－2cm，即量化 值＞＋1cm，但＜[TVL－2]cm Ⅳ下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈 或阴道残端脱垂超过或阴道 总长 －2cm，即量化值＞[TVL－2]cm盆腔器官脱垂分度（POP－Q分类法）子宫脱垂临床表现Ⅰ度患者多无自觉症状。

Ⅱ、Ⅲ度患者常出 现程度不等的临床表现p阴道口有肿物排出：Ⅱ度者在行走、排便、劳 动、下蹲等活动则使腹压增加时，自觉有肿物 从阴道排出，但经平卧休息后肿物可缩小或消 失Ⅲ度者即使休息后，肿物也不能自行回缩 ，常需用手推送才能将其还纳至阴道内，若脱 出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难， 子宫则长期脱出在外，致行动不便p溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦→ 溃疡，甚至出血溃疡如不予处理，则易继发感 染，有脓血物分泌p尿潴留及压力性尿失禁：Ⅲ度者多伴有重度阴道 前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张 力性尿失禁p检查：宫颈阴道粘膜明显增厚，肥大，宫颈延长 子宫脱垂鉴别诊断•阴道壁包块：在阴道壁内，位置固定，界限清楚 ，与宫颈无关 •子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤：阴道内鲜红色质硬 肿物，其表面找不到宫颈口，但在肿物旁可触及 扩张变薄的宫颈边缘 •宫颈延长：宫颈延长者宫体位置多无明显下移 •慢性子宫内翻：红色块物上找不到子宫口，但可 见双侧输卵管入口凹陷，盆腔检查触不到宫体 •阴道前壁脱垂：有时将阴道前壁脱垂误认为子宫 脱垂，经检查即可确诊子宫脱垂治疗1．支持疗法 2、非手术疗法A、子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁 脱垂 •注意事项：大小应适宜；每晨起床放入，每晚 睡前取出，并洗净置于清洁杯内备用；不可久 放不取；放托后应每3-6个月复查一次。

B、其他疗法 ①盆底肌肉锻炼，适于轻度患者，行缩肛运动②无水乙醇等硬化剂宫旁注射，有一定疗效，但 效果不易持久，注射不当时常并发尿瘘③针灸及物理疗法效果不肯定 3、手术治疗：目的是消除症状、修复受损的盆底 支持组织根据患者年龄、脱垂分度、生育要求 、全身健康情况选择手术方式•阴道前后壁修补术 适用于Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴明 显阴道前、后壁脱垂但宫颈延长不明显者 •阴道前后壁修补加主韧带缩短及宫颈部分切除术 又称Manchester手术 适用于年龄较轻、宫颈 延长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者•经阴子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于Ⅱ、 Ⅲ度子宫脱垂伴阴道脱垂、年龄较大、不考虑生 育功能者目前观点可保留子宫用生物网片加 强盆底组织麦氏网片、prolift、prosima等 •阴道纵隔形成术 又称Le Fort手术 仅适用于年 老体弱不能耐受较大手术者 •阴道、子宫悬吊术 采用缩短圆韧带手术或利用生 物材料制成各种吊带、达到悬吊子宫和阴道的目 的子宫脱垂预防•提倡晚婚晚育，防止生育过多 •正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长 •产妇不应在产后参加重体力劳动 •积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘 •提倡作产后保健操 生殖器官瘘 ——尿瘘及粪瘘•女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。

定义•尿瘘：是指泌尿生殖瘘，生殖道和泌尿道之间形成的异常通道患者常无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流 • 粪瘘：是指人体肠道与生殖道之间有异常的沟通，致使粪便从阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多尿瘘 病因q产伤: 因难产处理不当，有坏死型和创伤型 两类q妇科手术损伤：发生在我国大、中城市医院 居多q膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道 或膀胱癌肿、宫旁注射硬化剂治疗子宫脱垂 不当、长期放置子宫托、膀胱结石尿瘘临床表现q漏尿 出现的时间因产生瘘孔的原因不同而有 区别q外阴皮炎q尿路感染 伴有膀胱结石者多有尿路感染，出 现尿痛、尿急症状q闭经 尿瘘 诊断q亚甲蓝试验q靛胭脂试验q膀胱、输尿管镜检查q静脉肾盂输尿管造影 q肾图 尿瘘 治疗q手术时间的选择 器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发 现立即手术修补坏死型尿瘘或瘘孔伴感染以及修补 失败者，应在3～6个月后行手术 q手术途径的选择 手术有经阴道、经腹和经阴道腹部 联合途径之分 q术前准备 目的为手术创造有利条件，促进伤口愈合 q术后护理 手术能否成功，术后护理是重要环节 粪 瘘 病因q产伤，是最常见原因，如分娩时胎头长时间挤压阴道 后壁及直肠而致缺血坏死；或因Ⅲ度会阴撕裂，修补 后直肠未愈合。

q手术损伤，如盆腔手术损伤肠管和阴道或会阴切开缝 合术时缝线穿透直肠粘膜却未发现q子宫托放置过久未取q生殖道癌肿晚期破溃或放疗不当q新生儿先天性直肠阴道瘘 粪 瘘 临床表现 q直肠肠阴道瘘孔较较大者，多量粪粪便经经阴道排出 ，稀便时时更是持续续外流．无法控制q若瘘孔极小，且粪粪便成形时时，阴道内可无粪粪便 污污染，但阴道内不时时出现阵发性排气现象，若 为稀粪时则由阴道流出 粪 瘘 诊断q一般均有明显病因 q大的直肠肠阴道瘘能直接窥见瘘孔q瘘孔小者只见见到颜颜色鲜红鲜红 的小肉芽样组样组 织q小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊 粪 瘘 预防q产时注意缩短第二产程，避免第二产程延长 q注意保护护会阴，避免会阴Ⅲ度撕裂q缝缝合后常规规肛查查，发现发现 有缝线缝线 穿透直肠肠粘 膜，应应立即拆除重缝缝q避免长期放置子宫托不取q生殖道癌肿放射治疗时，应掌握放射剂量和 操作技术粪 瘘 治疗q压迫坏死造成的粪瘘，应等待3—6个月， 炎症完全消退后再行手术 q术术前3日进进少渣饮饮食，高锰锰酸钾钾液坐浴1 —2次口服诺诺氟沙星或甲硝唑控制肠道 细菌，手术前晚及手术当日晨行清洁灌肠 q术术后应保持局部清洁 压力型尿失禁定义 q压力性尿失禁(stress inccontinence)又称张力 性或，是指腹压突然增加时，尿液不自主 地从完整的膀胱尿道外溢。

病因q妊娠、分娩及产伤q子宫脱垂及阴道前壁膨出q手术损伤q功能障碍q盆腔肿物q周期性尿失禁，可能与黄体酮使尿道松弛 有关相关病史相关病史n多产、分娩损伤、妇科脏器脱垂等常见于后 尿道解剖位置的改变引起的解剖性压力性尿失 禁（由于盆底支持组织的薄弱）n 老年、肥胖、有盆腔手术史、曾经放疗的患 者常见于尿道自身关闭功能不全引起的压力性 尿失禁临床表现q轻度：一般活动情况下无尿失禁，夜间 无尿失禁，只有在腹压骤然增加时，偶 尔发生尿失禁，不需携带尿布者； q中度：立起活动时，有频繁的尿失禁， 需携带尿布生活者； q重度：起立活动或卧位体位变化时即有 尿失禁，严重地影响了病人的生活及社 交活动者 辅助检查•1．诱发试验 患者取仰卧位，双腿屈曲外展，检 查者手压患者腹壁使腹压增加，如有尿液溢出且 患者无排尿感，而腹压解除后溢尿即停止，。