肌无力危象(精品).doc

肌无力危象A.CHAUDHURI and P.O. BEHAN介绍肌无力危象是神经肌肉麻痹的可以恢复的原因，它需要被迅速诊断并得以治疗它和自身免疫性重症肌无力相关，该病据估计人群发病率为每百万人有200-400例最常见形式MG的特点为针对骨骼肌运动终板乙酰胆碱受体（AChR）产生获得性自身抗体源自免疫复合物沉积和补体激活的损伤减少了突触后接触面积，功能性AchR分子丢失，减少了神经肌肉传递安全性并导致冲动在运动终板的中断（table 1）在此我们要综述一下肌无力危象的诊断和处理，危象是危及生命的医学急症，给急症科医生和神经科医生带来挑战的Table 1 抗AchR抗体在MG中的疾病机制l 运动终板突触后结合处的补体结合与激活l 突触膜的破坏，变得简化，没有皱褶，接触面积减少l AChR分子在突触后膜的交联并导致胞吞作用和交联受体蛋白的降解，最终导致神经肌肉接头处受体减少l AChR功能阻滞并导致可用于神经肌肉接头释放乙酰胆碱结合的竞争性受体减少检索标准该文献是基于我们所读的标准医学教材和在PUBMED和MEDLINE上从1966至2007年间有关肌无力危象、重症肌无力和呼吸衰竭文章的检索。

且只检索了用英语或英文翻译的文章我们还检索了合适的参考书可以支持我们的探讨文章是基于他们的相关系数和根源（originality）选出来的肌无力分类神经肌肉接头传递的失败可以发生在各种原因，任何肌无力综合征（myasthenic syndrome）的定义性特点为无痛、随意肌疲劳（table 2）先天性肌无力综合征代表了神经肌肉传递遗传缺陷所致的不同的一组疾病先天性肌无力综合征不累及呼吸肌故不会在肌无力危象中出现D-青霉胺诱导性MG是由类似于抗AchR抗体阳性MG的自身免疫机制所引起，但症状通常在停药后消失急性导致严重肌肉无力和呼吸衰竭的神经肌肉接头的中毒性瘫痪可以由箭毒、蛇毒液、壁虱叮咬、波特淋菌中毒引起针对突触前膜电压门控钙通道的受体导致Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）少数LEMS病例合并自身免疫性MG尽管一些LEMS病人会有短暂的或轻微的球部肌肉受累，但单单由LEMS引起的呼吸衰竭相当少见Table 2 获得性肌无力综合征的分类自身免疫性的l 突触前：LEMSl 突触后：AChR-MG, MuSK-MGl 新生儿：AChR-MG母体抗体的被动转移l 药物诱导性：D-青霉胺中毒性的l 波特淋菌中毒l 神经麻痹性毒液蛰入（比如壁虱、蛇咬伤）l 有机磷和氨基甲酸盐中毒l 抗胆碱酯酶药物过量肌无力危象（myasthenic crisis）一词是指获得性自身免疫性重症肌无力病人呼吸出现无力。

新生儿MG是由母亲抗体的被动传递引起，是自限性的自身免疫性MG目前被分为两类MG最常见的形式是与抗AchR抗体相关的，即AChR-MG，过去肌无力危象的概念主要是基于这一组2000年以来，第二组MG病人因为有针对骨骼肌特异性酪氨酸激酶的特异抗体（MuSK）而被明确MuSK抗体相关的MG（MuSK-MG）病人通常为年轻女性，有着明显的面部、球部和呼吸肌无力，舌肌萎缩，肢体无力相对轻超过50%的抗AChR抗体阴性的病人会被分到MuSK-MG组既没有抗AChR也没有抗MuSK抗体的病人（抗体阴性的MG），比如像眼肌型MG病人，有着和AChR-MG类似的表现AChR-MG和MuSK-MG的HLA单倍型也是不同的，MuSK-MG的免疫病理机制可能是不依赖于胸腺，而胸腺在AChR-MG的疾病形成机制中发挥了重要作用AChR-MG和MuSK-MG的比较详见table 3只有极少数获得性MG病人既有抗AChR抗体又有抗MuSK抗体，有着共有的临床症状（shared clinical features）不考虑他们的临床亚组，非AChR非MuSK抗体的出现，如抗titin和抗利阿诺定受体抗体(ryanodine receptor antibodies)在一些严重的疾病病人中有报道。

Table 3 AChR-MG和MuSK-MG的比较临床特点AChR-MGMuSK-MG肌无力的模式肢体>球部颈伸肌>颈屈肌眼睑下垂和眼外肌无力常常显著球部>肢体颈屈肌>颈伸肌眼睑下垂和眼外肌无力常常轻微肌肉萎缩只在长期病程时近端肢体和眼肌的萎缩（肌无力性肌病）面肌和舌肌的早期萎缩胸腺病理65%的胸腺增生；15%胸腺瘤10%胸腺增生复发危象的风险低高根据定义，所有肌无力危象病人都存在因为肌肉无力所致的呼吸衰竭，并需要辅助通气这些病例按照Osserman分类可以分为3、4类，按照美国重症肌无力协会所建议的疾病严重度分期为Ⅴ期这些分类标准见table 4MG病人术后脱管因为呼吸无力延迟超过24小时者也被认为存在危象在免疫治疗时代到来前，肌无力危象明显的死亡率可达75%，近年来便捷迅速的呼吸支持和免疫治疗使死亡率减低到5%以下Table 4 MG严重度的临床分级Osserman’s 分类1. 局灶性，非进展性疾病（眼肌型肌无力）2. 渐渐起病的全身型疾病（涉及超过1组的横纹肌，骨骼肌和球肌）3. 急性爆发性全身型疾病，严重的球肌受累4. 晚期严重的疾病（通常症状在1或2级后加重2年或以上）5. 肌肉萎缩（不是费用性的），晚期全身型，局限在骨骼肌，通常与疾病病程和临床严重度相关（肌无力性肌病）美国重症肌无力协会分级Ⅰ眼肌型肌无力，也可有眼睑闭合无力Ⅱ非眼肌肌肉的轻度无力Ⅲ非眼肌肌肉的中度无力Ⅳ非眼肌肌肉的严重无力Ⅴ需要气管插管，有或无机械通气Ⅱ-Ⅳ级均可分为亚组a 明显的肢体和躯干肌无力b 明显的球肌无力眼肌无力的严重度不影响分期。

机制肌无力危象是由呼吸肌、上呼吸道肌肉或两者均受累所引起它通常由全身型MG控制不良，球部肌肉无力的治疗（激素和抗胆碱酯酶），伴随使用某些抗生素，肌松剂，苯二氮卓类，β阻滞剂和碘放射增强剂，累及呼吸道的系统性感染，误吸和手术所促发其他在难治性MG可以诱发危象的因素有情绪应激，热的环境，体温突然升高和甲亢，自身免疫性甲状腺疾病通常与MG相关Table 5 可能会加重MG的常用药物抗生素氨基糖苷类amikacin, gentamicin, streptomycin,大环内酯类doxycycline,erythromycin,minocycline,oxytetracycline,tetracycline,azithromycin,telithromycin喹诺酮类ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin抗疟药chloroquine, hydroxychloroquine, quinine尿道杀菌剂nalidixic acid抗痫药苯妥英钠和卡马西平抗精神病药精神抑制药phenothiazines,sulpiride,atypicals like clozapine心血管药β阻滞剂(all,including topical β-blocker,e.g.timolol eye drops and combined αandβ-blocks,e.g.labetolol)钙通道阻滞剂(verapamil, nifedipine)Ⅰ级抗心律失常药物(quinidine, procainamide)其他神经肌肉阻滞剂局麻药（利多卡因）肌松剂（长效的苯二氮卓类、巴氯芬）碘放射增强剂肉毒中毒肌无力危象在MG病人的一生中发病率在20-30%。

通常发生在症状首发出现的年轻人和老年人病程的晚期（table 6）全身型MG的白种人更可能比黑种人对治疗反应差怀孕与大约1/3女性MG病人加重有关，怀孕期间发生的肌无力危象围产期死亡率很高Table 6 成年早期与晚期起病的肌无力危象的人群统计学特点特点早期发病（50岁之前）晚期发病（50岁后）性别比例女：男=2：1女：男=1：1肌无力危象发生率15-20%高达50%肌无力从首发症状始平均持续时间8个月不清楚（可能长些）通常的诱因感染疾病控制差对治疗的反应通常迅速（4周75%恢复）相对慢（4周50%恢复）复发率低（<10%）可能很高（高达33%）鉴别诊断基于神经肌肉无力的急性呼吸瘫痪是许多影响到运动神经元、周围神经、神经肌肉接头和肌肉疾病的表现（table 8）呼吸麻痹是药物过量和毒液蛰入可以识别的表现，会使基于脑干或高颈髓病变的中枢神经系统疾病复杂难辨眼肌无力（眼睑下垂、眼肌麻痹）在AChR-MG常见，病人会出现眼肌运动无力的各种组合形式，甚至是模拟核间性眼肌麻痹MG通常是球麻痹表现(言语不清，吞咽困难，声音嘶哑)合并眼睑下垂和眼肌麻痹的最常见的原因舌萎缩是MuSK-MG的常见特点，但同时出现舌萎缩和舌肌纤颤不提示肌无力危象而很可能是运动神经元病（进行性球麻痹），脊髓延髓肌肉萎缩症（Kennedy’s disease, Fazio-Londe 和 Brown-Vialetto syndromes），延髓空洞症，颅底病变的结果。

球麻痹和呼吸肌无力也是格林-巴利综合征的一个特点，该病偶尔也与双侧眼睑下垂相关尽管腱反射在发生格林-巴利综合征的早期可能是保留的，但正常腱反射和严重的肌无力和呼吸衰竭的并存很不常见明显的自主神经症状，散大瞳孔对光反应差调节反射丧失，腱反射减弱提示肉毒中毒脊髓灰质炎的瘫痪和白喉的瘫痪在西方世界很少见，或许也会出现球部肌肉无力和呼吸衰竭面肌无力也是MG、格林-巴利综合征和急性多发性肌炎的常见特点AChR-MG病人颈部屈伸均无力，偶尔会选择性影响伸肌（悬挂或低头征）MuSK-MG和急性多发性肌炎病人颈屈肌明显无力颈屈肌无力也是格林-巴利综合征的特点，通常与呼吸肌无力有关颈前肌不成比例的无力是进行性肌营养不良（像1型肌强直性营养不良），运动神经元病，脊肌萎缩症和延髓空洞症的特点MG和急性多发性肌炎病人肢体无力在近端肌肉更加明显，而格林-巴利综合征在近端、远端都很明显肌肉和神经肌肉接头的疾病通常不会不成比例地累及上肢肌肉，呼吸肌无力并有上肢和肩部的瘫痪通常是前角细胞病变（运动神经元病、脊髓灰质炎）和周围神经病的典型表现格林-巴利综合征和脊髓病变是呼吸肌无力合并腿无力的最可能的两种病因成人起病的酸性麦芽糖酶缺陷会出现呼吸肌无力，这些病人还常常有小腿肌肉挛缩。

明显的症状性自主神经紊乱的特点是典型的肉毒中毒表现，很少在GBS见到，极少在MG危象报道在过去，诊断为MG并服用胆碱酯酶抑制剂为治疗主流的病人通常都进行胆碱能危象和肌无力危象的鉴别肌无力病人胆碱能危象在当今治疗中不常见，这是因为许多有症状的全身型MG病人优先接受免疫治疗，抗胆碱酯酶被大大地限制在用于短期症状的控制更常见的是胆碱能危象的呼吸麻痹病例与有机磷杀虫剂中毒有关少数MG病人大剂量口服抗胆碱酯酶药，临床表现已足以与肌无力危象鉴别（包括眼睑下垂消失、小瞳孔、肌束震颤、唾液分泌过多、心动过缓、腹泻、大小便失禁）在严重疾病病人神经肌肉无力比预期的更常见，据报道33-82%接受辅助通气超过4天的病人受到影响膈肌无力常见，可能存在叠加的神经肌肉接头传递缺陷（严重疾病神经肌肉接头异常）然而，病人的原发疾病，用药清单（使用神经肌肉阻滞剂，激素），没有眼的症状，检查显示的低反射和电生理的发现（肌病EMG和/或神经传导速度异常）能轻松地将严重疾病的肌肉神经病（critical illness myoneuropathy）和肌无力危象相鉴别Table 7 。