省直医保有关问题解答.ppt

省直医保有关问题解答校医院省直医疗保险的组成省直医疗保险由四部分组成 • 基本医疗保险； • 补充医疗保险； • 生育保险； • 工伤医疗保险（所有参保职工都涉及到前两种保险，而生育、工伤保险 涉及人群较小）医疗保险帐户• 个人账户（社保局每月按标准拨到卡上） • 统筹基金账户 • 大额帐户金 – 我们只能控制个人账户 – 统筹基金帐户和大额医疗费帐户由社保局控制 门诊就医到哪里看病？（1）普通门诊可选择3所综合医院、1所中医院和所在单 位的定点医院就医 此过程可通过系统默认自动实现 （2）专科疾病到定点专科医院就医 （3）急症就医原则上不受限制 怎样看病？持卡就医 : 携带社保卡、病历就医定点机构：到个人自愿选择的定点医疗机构专门结算：医疗费审核、结算要到专用窗口 支付方式 ：(1500元起付线后)个人自理部分 由个人现场支付（现金或卡支付），统筹 基金支付的由医院记帐取药量限定 • 普通处方/次≤7日用量 • 急诊处方/次≤ 3日用量 • 部分慢性病处方量可适当延长到两周 • 金额规定：每张处方在职职工原则上不超 过80元，退休人员不超过100元门诊费（包括急诊、留观）统筹基金和个人支付比例表一 个 医 疗疗 年 度 内 分 段 核 算全部自理部分1500元以下自理。

个人账户账户 支出（刷社保卡）或现现金支付统统筹基金 支付部分 （按比例）1500元以上部分，统统筹基金按比例支付（设设最高支付限额额）： 1、三级级医疗疗机构：在职职职职 工自负负25%；退休人员员自负负20%；建国前老 工人自负负15% 2、二级级以下机构：比上述比例分别别下浮5个百分点 3、最高支付限额为额为 4500元（统统筹基金支付部分的累计计数）大额额医疗费疗费 补补助部分1、统统筹基金最高支付限额额以上的部分，由大额额医疗费疗费 按比例补补助， 比例为为50% 2、最高补补助额为额为 2000元（封顶顶）补补充医疗疗 保险补险补 助1、门诊门诊 起付标标准以上的个人负负担部分，由补补充医疗疗保险资险资 金再给给 予80%补补助 2、对对于享受普通保健待遇的人员给员给 予85%的补补助门诊医疗保险待遇友情提示• 持社保卡到药店购药，可以使用卡内资金支付， 但是所花费的药费不作为个人账户的积累，也就 是不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里 你若想得到统筹基金按比例支付，仍然需要在 定点医疗机构自付1500元以后才可享受相关待遇 • 医保范围以外的自费药物及诊疗项目可以使用卡 内资金支付，但是所花费的药费不作为个人账户 的积累，也就是不能作为1500元的基数统计到个 人就医记录里。

友情提示• 每天不能多次取药，但允许社区转诊到上 级医院，看完后再到社区治疗 • 只能到省医保定点的社区看病，否则按自 费住院就医住院就医医院选择住院医疗不受定点医疗机构限制参保人员可在定点范围内所有综合医院、 专科医院根据病情需要自主选择就医住院就医如何办理？ 参保人必须携带以下三类资料办理入院手续 • 社保卡 • 单位开据的《省直管单位医疗保险住院证 明》 • 病历等有关资料非定点医院住院需办理的手续• 适应范围：急诊、出差、休假外出等 • 办理手续：同异地急症申办流程（见校医院网站 ） • 出院后10个工作日内，由单位到医保厅报送住院 病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费 用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手 术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算 一 个 医 疗疗 年 度 内 分 段 核 算起付标标准 （全部自理部分）设设立起付标标准，个人账户账户 支付（刷社保卡或现现金支付） 1、首次住院：1000元（三级级），400元（二级级以下） 2、第二次住院：起付标标准为为首次住院的一半 3、从第三次住院起，不再设设立起付标标准统统筹基金 支付部分 （按比例）报销报销 比例：（起付标标准以上部分由统统筹基金按比例报销报销 ，封顶顶） 三级级：在职职自负负15%；退休自负负10%；建国前老工人自负负5%. 二级级以下：在职职自负负10%；退休人员员自负负5%；建国前老工人自负负 2%. 统统筹基金最高支付额额：20万（统统筹基金支付部分的累计计数，封顶顶 ）。

大额额医疗费补疗费补 助3、超出最高支付额额以上的部分，大额额医疗费补疗费补 助95%，（不封顶顶 ）补补充医疗疗 保险补险补 助4、起付标标准上的个人负负担部分，由补补充医疗疗保险资险资 金再给给予90% 补补助； 享受普通保健人员给员给 予95%的补补助住院就医住院费统筹基金和个人支付比例用药范围、医疗耗材使用相关事宜用药执行版本：《山东省基本医疗保险药品目录》（2010年版） 医疗耗材和医保不予支付的医疗费在《省直医疗保险就医指南》中均有明确定义， 不容易记也不需要记 执行有关目录；定点医院控制；系统自动识别；比例即时结算几种特殊情况就医异地急诊门诊大病异地转诊异地安置外出带药异地急诊如何办理？ （校医院网站） 1、定义： 出差、休假外出等在参保地以外出现急、危重病 时在医疗机构进行的急诊治疗 2、费用：个人垫付，病历加盖急诊章 3、补办事宜： 1）患者或亲属在急诊发生2个工作日内报单位，单位在5个 工作日内报医保处备案 2）参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，将《 零星结算申请表》、急诊病历、门诊收费明细（或单独划 价处方）、有效费用单据等报省社保局报销 4、在异地发生的非急诊费用不予报销。

5、发生急诊不及时备案的，不予报销 门诊大病1、种类 （4种） 尿毒症透析 恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关 治疗 器官移植后抗排异治疗 精神病 2、高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病不列 入门诊大病门诊大病资格确认（校医院网站） 申请：参保人员向本人所在的单位提出申请备案：单位填写《省直管单位医疗保险门诊大病资 格备案确认表》提供相关资料：相关病种出院记录，同时提供以下 医疗资料A 恶性肿瘤需要提供病理报告单如无则提供《临床诊断书》，明确 支持诊断的实验室报告（CRA、AFP等）、放射检查报告单（X线、 CT等）、超声报告或其他特异性检查报告，以及《治疗方案》白 血病提供骨髓检查报告B 器官移植者提供手术记录C 尿毒症者提供3个月内3次以上肾功能化验单D 精神病患者须有专科医院（省、市）相关证明门诊大病报批及享受的待遇• 报批：单位每月的10日前上报社保局，社保局在 5个工作日内完成审核，反馈给单位批复后下一 个月执行 • 待遇：一年内发生的医疗费用按一次住院管理结 算不设起付标准门诊大病就医使用《专用双处方》本开药、结算；处方量每次控制在两周用药量；与门诊大病无关的其他药品、检查、治疗项目，按 普通门诊处理。

异地转诊转院（校医院网站） 异地转诊转院的条件？异地转诊转院是指因病情需要，需到省外医疗机构就诊治 疗的具体由三级定点医疗机构或专科医院掌握 如何办理异地转诊转院？填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，（ 三级定点医院或专科医院提供）用人单位同意，报省社保局备案 特殊情况先转诊，后补办手续（在5个工作日内） 医疗费先垫付，再按程序报销 报销时个人必须提供规定的医疗文书 （具体事宜到时咨询校医院医保办）异地安置、长期驻外人员就医（校医院 网站） 哪些人员属于异地安置、长期驻外人员？ 1、异地安置人员是指参保退休人员回原籍或者定居 地长期居住一年以上的人员 2、长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、 在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时间在 一年以上的人员 申请、备案、确认个人向单位提出申请，符合条件的填写《省直医 疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表 》，由单位到省社保局医保处办理备案异地安置、长期驻外人员就医医院选择？备案人员可在当地选择2家公立医保定点单位看病，费先 垫付，后报销非选定单位不予报销 费用报销？ • 每季度报销一次，报销前需提供相关的医疗文书和发票， 单位填写《费用结算申请表》报省社保局医保处。

• 报销方式：省社保局按规定报销后，将所报费用拨给参保 单位，由参保单位发给参保人员外出带药（校医院网站） 患慢性病需长期服药的参保人因各种原因外出需带 药者 • 一次取药超两周药量（限一个月内） 填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认 后，由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后，方可带 药结算 • 带药量超过一个月的（限三个月内）填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，单位确认后 ，由用人单位到省社保局备案，经定点医疗机构审核后， 方可带药 • 定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存，或通过医 保系统将参保人员进行设置，期间在定点医疗机构不能再 就医结算 工伤保险和生育保险工伤、生育医疗费• 单独建账 • 单独管理 • 专款专用 • 单独核算 工伤医疗（康复）费支付一、参保单位的职工因工作遭受事故伤害或患职 业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经 提供《工伤认定书》等相关证明后，其在定点医 疗机构治疗发生的医疗费用按照《工伤保险条例 》等有关规定，由省工伤医疗费用资金支付二、工伤职工治疗终结时尚未取得《工伤认定书 》等相关证明材料的，其发生的医疗费用先按基 本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤 医疗费有关支付规定结算。

职工生育医疗费支付参保人在省直定点医疗机构发生的符合国家计划 生育政策的生育医疗费用包括一、女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手 术费、住院医疗费等；因计划生育实施放置（取出）宫内 节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗 费用生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算（具 体定额标准见省医保就医指南） 二、男职工无工作的配偶生育医疗费补助单位缴 纳了生育医疗费的男职工，其无工作的配偶符合 计划生育政策生育的，按生育医疗费用的50%支 付生育医疗费补助三、生育并发症医疗费用（生育并发症省医保就医 指南）四、办理报销时需要提供相应的材料，到时请咨询 医院医保办校医院承担的医保工作一、医保经办 • 办理我校职工门诊大病资格确认 • 办理我校职工门诊定点机构调整申报手续 • 办理我校职工医疗费用零星结算及备案工作 • 办理异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算 及备案工作 • 办理我校职工异地转诊转院审批及费用结算工作 • 办理参保人员其他相关就医结算手续具体地说：• 参保人员的急诊、门诊大病、住院、异地安置与 长期驻外、异地转诊、定点门诊的调整等都需要 按省社保局的要求到校医院医保办办理相关手续 或备案，省医保办不受理个人上报的任何资料。

• 医院在中心、千佛山、趵突泉三校区设代办人员 ，参保职工可就近办理上述手续二、为学校参保职工提供基本医疗服务转变服务模式提高服务质量全心全意为参保职工服务省医保就医指南正在印制中校医院医保办 88364908省社保局: 大病 81915913急诊、异地住院 82951527异地门诊 67715960。