强对流天气突袭与安全管理不到位引发的起重机倒塌事故.docx

强对流天气突袭与安全管理不到位引发的起重机倒塌事故2016年4月13 H 5时38分许，广东省东莞东 江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1 861万元经调查，这是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任 事故2016年4月13 H 5时38分许，位于广东省东莞 市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一 工程有限公司东莞东江口预制构件厂，一台通用门式 起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装 箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损 失1 861万元事故经过事故调查组经过调查，还原了事故发生时的情况 2016年4月11日20-22时，冯某操作事故起重机进行 钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号 生产线离轨道事故端116 m处，停机后没有将夹轨器 放下并夹紧轨道至事故发生前，事故起重机没有作 业4月13日2时起，广东省受到一条长约500 km 的飓线（指带状的雷暴群所构成的风向、风速突变的 一种中至小尺度的强对流天气，通常伴随或先于冷锋 出现，其破坏性很大）影响，出现了 8〜10级、阵风 11级以上强对流天气5时38分许，淹线弓状回波顶 突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10〜11级。

在 风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方 向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到 达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾 覆倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居 住在集装箱组合房内的人员重大伤亡事故原因 经调查认定，东莞东江口预制构件厂“4?13”起重机倾覆重大事故，是一起因强对流天气突袭而引发 的重大责任事故事故调查组也明确了造成事故的直 接原因和间接原因直接原因经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非 工作的收起状态经抗倾覆稳定性计算验证，事故起 重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界 速度，倾覆是必然的结果调查认定，若夹轨器处于 工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆 通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专 家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：起重机 遭遇到特定方向的强对流天气突袭；起重机夹轨器处 于非工作状态；起重机受风力作用，移动速度逐渐加 大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍 倾覆；住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内O 间接原因事故起重机实际使用单位一一新侨公司特种设备 使用管理不到位；东江口预制构件厂安全生产主体责 任不落实；四航局一公司对东江口预制构件厂安全生 产工作疏于管理；中交四航局安全生产责任制落实不 到位；东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设 备安全监管不力；东莞市麻涌镇经济科技信息局（质 量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单 位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健 全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全 技术档案缺失、以及特种设备作业人员习惯性违章和 不具备操作资格上岗作业等问题；东莞市城市综合管 理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对 辖区企业内部监督检查履职不到位等问题O防范措施加强起重机安全管理起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项 制度，建立安全技术档案，完善安全操作规程，设立 安全管理机构或配备安全管理人员，定期进行安全性能检验,加强日常安全检查和维护保养;要严格落实起重机作业人员持证上岗制度，核实并确保起重机作 业人员资格证真实、有效；要认真做好灾害性天气来 临前的隐患排查工作，清理起重机作业影响范围内人 员密集场所，确保起重机夹轨器等抗风防滑装置齐全、 有效并处于工作状态，严格执行起重机安全管理制度 和岗位操作规程，落实安全防范措施，确保人员和设 备安全。

规范施工现场临时建设行为各类工程建设单位要加强施工现场集装箱组合 房、装配式活动房等临建房屋（宿舍、办公用房、食 堂、厕所等）的安全管理，办公、生活区的选址应当 符合安全要求，将施工现场的办公、生活区与作业区 分开设置，并保持安全距离；要建立并落实施工现场 集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋的安全风险 评估及专项安全检查制度，确保安全使用对存在严 重安全隐患的建筑施工临建房屋要坚决落实搬迁、拆 除、撤人等强制措施，杜绝群死群伤事故加强灾害性天气安全防范各地、各部门和单位应落实《气象法》等有关规 定，加强气象灾害监测预报、预警信息发布和传播、 防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气等气象灾害 防御工作，强化并落实灾害性天气可能诱发事故的风 险评估和预警，加大气象灾害防御知识宣传和普及力 度，提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识要督 促气象灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急 预案，经常性地开展应急演练，强化值班值守，密切 关注并接收当地气象台站发布的灾害性天气警报和气 象灾害预警信号，及时转移、撤离现场作业人员，尽 力减少事故灾害损失加强外包工程安全管理发包单位应加强外包工程及外包队伍的安全管 理，强化过程管控，将分包商和协作队伍纳入企业管 理体系，杜绝以包代管、以罚代管和违法分包、层层 转包现象；督促外包队伍落实安全生产责任，切实加 强作业现场的安全管理，严禁违章指挥、违章作业、 违反劳动纪律的行为；强化作业人员的安全培训教育, 全面落实持证上岗和先培训后上岗制度；要在人员密 集场所等重点部位、关键岗位推行风险等级管控和隐 患排查治理双重预防性工作机制，及时消除各类安全隐患，提升安全保障能力和事故预防能力。