基础护理学教研室95.ppt
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1 1 主要内容主要内容•概述概述•临终关怀临终关怀•临终患者及家属的护理临终患者及家属的护理•死亡后护理死亡后护理 第一节第一节 概概 述述 一、濒死及死亡的定义一、濒死及死亡的定义•濒死（濒死（dying) 即临终，指患者已接即临终，指患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结示生命即将终结•即：生命活动的最后阶段即：生命活动的最后阶段 •死亡（死亡（death) 是生命活动不可逆的终止是生命活动不可逆的终止是个体生命功能的永久终止是个体生命功能的永久终止• 布拉克法律词典对死亡的定义：生命的永布拉克法律词典对死亡的定义：生命的永息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要生命活动的终止吸及脉搏等身体重要生命活动的终止 濒死与死亡濒死与死亡•濒死：濒死：是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生命即将终结命即将终结。
命即将终结命即将终结•死亡：个体生命功能的永久终止死亡：个体生命功能的永久终止 传统的死亡标准是：心跳、呼吸停止传统的死亡标准是：心跳、呼吸停止 死亡标准——心肺死亡标准•直到20世纪50年代，人们还普遍接受“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动终止”的概念 •“心之官则思”，是灵魂和智慧活动的中心•我国出版的《辞海》，死亡的定义也是心跳、呼吸停止 脑死亡脑死亡•脑死亡（脑死亡（brain deathbrain death））即大脑、中脑、小脑和即大脑、中脑、小脑和即大脑、中脑、小脑和即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征•脑死亡是现代医学界提出的新的比较客观脑死亡是现代医学界提出的新的比较客观的死亡标准的死亡标准 脑死亡标准1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准:1. 对刺激无感受性及反应性2. 无呼吸无运动3. 无反射4. 脑电波平坦•持续24小时测定，每次不少于10分钟•除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量中枢抑制药物 我国的脑死亡标准我国的脑死亡标准•自主呼吸停止自主呼吸停止•不可逆的深昏迷不可逆的深昏迷•脑干神经反射消失脑干神经反射消失•脑电图平直脑电图平直 •脑血液循环完全停止脑血液循环完全停止•持续持续12小时以上小时以上 脑死亡的法律地位• 1.1.国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据，如芬兰；式承认脑死亡为宣布死亡的依据，如芬兰；式承认脑死亡为宣布死亡的依据，如芬兰；式承认脑死亡为宣布死亡的依据，如芬兰；• 2.2.国家虽没有制定正式的法律条文，但在临床国家虽没有制定正式的法律条文，但在临床国家虽没有制定正式的法律条文，但在临床国家虽没有制定正式的法律条文，但在临床实践中已承认脑死亡状态，如新西兰，南非；实践中已承认脑死亡状态，如新西兰，南非；实践中已承认脑死亡状态，如新西兰，南非；实践中已承认脑死亡状态，如新西兰，南非；• 3.3.脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏法脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏法脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏法脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据。
体死亡的法律依据体死亡的法律依据体死亡的法律依据 死亡过程的分期死亡过程的分期•濒死期：濒死期：临终状态，是死亡过程的开始阶段，临终状态，是死亡过程的开始阶段，临终状态，是死亡过程的开始阶段，临终状态，是死亡过程的开始阶段，各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深度抑制–此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段逆阶段逆阶段逆阶段–表现为：意识模糊或丧失，各种反射减弱或表现为：意识模糊或丧失，各种反射减弱或表现为：意识模糊或丧失，各种反射减弱或表现为：意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血压迟钝，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血压迟钝，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血压迟钝，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸下降，呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸下降，呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸下降，呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸。
死亡过程的分期死亡过程的分期•临床死亡期：中枢神经系统的抑制已由大脑临床死亡期：中枢神经系统的抑制已由大脑皮层扩散至皮层下，延髓处于极度抑制状态皮层扩散至皮层下，延髓处于极度抑制状态–此期一般持续此期一般持续此期一般持续此期一般持续5~6min5~6min，，，，但在低温下，可延长达但在低温下，可延长达但在低温下，可延长达但在低温下，可延长达1h1h或更长或更长或更长或更长–表现为：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种表现为：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种表现为：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种表现为：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动 死亡过程的分期死亡过程的分期•生物学死亡期：又称全脑死亡、细胞死亡生物学死亡期：又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡，或分子死亡，是死亡过程的最后阶段，机体新是死亡过程的最后阶段，机体新是死亡过程的最后阶段，机体新是死亡过程的最后阶段，机体新陈代谢停止，机体不可能复活陈代谢停止，机体不可能复活。
陈代谢停止，机体不可能复活陈代谢停止，机体不可能复活–早期尸体现象（尸冷、尸斑、尸僵）早期尸体现象（尸冷、尸斑、尸僵）早期尸体现象（尸冷、尸斑、尸僵）早期尸体现象（尸冷、尸斑、尸僵）–晚期尸体现象（尸体腐败）晚期尸体现象（尸体腐败）晚期尸体现象（尸体腐败）晚期尸体现象（尸体腐败） 死亡过程的分期死亡过程的分期•尸冷：尸冷：尸体温度逐渐减低，死后尸体温度逐渐减低，死后10h10h内每内每小时下降小时下降1°C°C，，，，10h10h为为为为0.5 0.5 °C°C，，，，24h24h后与环境与环境温度相同温度相同•尸斑：尸斑：死亡后血液循环停止，由于重力死亡后血液循环停止，由于重力作用，血液向身体最低部位坠积，该处皮作用，血液向身体最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹出现时间为死肤呈现暗红色斑块或条纹出现时间为死后后2~4h2~4h 死亡过程的分期死亡过程的分期•尸僵：尸僵：尸体肌肉僵硬，关节固定先从小尸体肌肉僵硬，关节固定先从小肌肉开始，发展至全身死后肌肉开始，发展至全身死后1~3h开始开始出现，出现，12~16h发展至高峰，发展至高峰，24h后尸僵后尸僵缓解•尸体腐败：尸体腐败：死亡后机体组织的蛋白质、死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。
一般在死后解的过程一般在死后24h24h出现 •临床死亡期的特征包括：临床死亡期的特征包括：•A．心跳停止．心跳停止 B．呼吸停止．呼吸停止 C．反射消失．反射消失 D．瞳孔散大．瞳孔散大 •E．脑干以上部位处于深度抑制状态．脑干以上部位处于深度抑制状态 安乐死•19861986年年6 6月月2323日，王明成的日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院市传染病医院 •看到母亲痛不欲生的惨状，看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名并在处方上签名•这是中国第一例安乐死案件这是中国第一例安乐死案件•安乐死开始走近我们的生活，安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会关注并引起极大的社会关注20032003年年1 1月，王明成因胃月，王明成因胃癌复发住进西安交通大学癌复发住进西安交通大学附属二院。
癌细胞在腹腔附属二院癌细胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重衰竭，肝腹水严重6 6月月9 9日，王明成向医生递交了日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信一封请求安乐死的信 安乐死的含义1.安乐死的概念•狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病人• •广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、任其死亡和自杀 安乐死的种类1.1.被动安乐死被动安乐死•在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死去也叫消极安乐死也叫消极安乐死2.2.主动安乐死主动安乐死•指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其他手段主动结束生命的处置也叫积极安乐死他手段主动结束生命的处置也叫积极安乐死又可分三种：又可分三种：（（1 1）自愿的，自己执行）自愿的，自己执行（（2 2）自愿的，他人执行）自愿的，他人执行（（3 3）非自愿的，他人执行）非自愿的，他人执行 安乐死的立法1.安乐死的决定权•原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序•国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。
安乐死的立法荷兰于93年通过安乐死法令其要点是:（1）病人确实患绝症（2）安乐死决定出自病人的完全自愿（3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细告诉病人（4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一个同事的意见（5）医生要向法院写一份报告 我国安乐死立法现状•19891989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：立法的提案后答复：““安乐死安乐死””是一种具有特殊是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定此制定““安乐死安乐死””法规目前条件尚不成熟法规目前条件尚不成熟•19941994年八届人大二次会议和年八届人大二次会议和19951995年八届人大三次年八届人大三次会议上都有代表联名提案，建议就会议上都有代表联名提案，建议就““安乐死安乐死””立立法•19961996年，上海市人代会上年，上海市人代会上2424名代表提出名代表提出““建议制建议制定上海市实施定上海市实施‘‘安乐死安乐死’’法规法规””的议案。
的议案 反对安乐死立法的声音•对任何未经法律处死的生命，人为地加以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上是对生存权的剥夺，而生存权是《宪法》直接保护的权利 第二节第二节 临临 终终 关关 怀怀 临终关怀临终关怀 More are men’s ends marked than their More are men’s ends marked than their lives before: The setting sun, and music at the lives before: The setting sun, and music at the close, as the last of sweets, is sweetest last, writ close, as the last of sweets, is sweetest last, writ in remembrance more than things long past. in remembrance more than things long past. ——Shakespeare ——Shakespeare人在临终的时候总比他们以往要引人注目。
正如夕人在临终的时候总比他们以往要引人注目正如夕人在临终的时候总比他们以往要引人注目正如夕人在临终的时候总比他们以往要引人注目正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远 —— —— —— ——莎士比亚莎士比亚莎士比亚莎士比亚 2626 临终关怀临终关怀（（hospice care））•社会各层次（护士、医生、社会工作者、社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者、政府和慈善团体人员）组成的团志愿者、政府和慈善团体人员）组成的团队向临终病人及其家属提供的，包括生理、队向临终病人及其家属提供的，包括生理、心理、社会等方面在内的一种全面性支持心理、社会等方面在内的一种全面性支持和照料。
和照料Attention! 临终关怀的发展临终关怀的发展•Hospice的原意是指一群具有共同目标的人的原意是指一群具有共同目标的人希望能够对路过的旅行者提供新的活力和希望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，现引申到生命旅途照顾，现引申到生命旅途 目的和意义目的和意义–提高临终患者的生命质量，能够无痛苦、舒适提高临终患者的生命质量，能够无痛苦、舒适提高临终患者的生命质量，能够无痛苦、舒适提高临终患者的生命质量，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强维护和增强维护和增强维护和增强–临终患者临终患者临终患者临终患者–家属家属家属家属–医学医学医学医学–家属家属家属家属 临终关怀的发展临终关怀的发展•现代临终关怀创始于现代临终关怀创始于20世纪世纪60年代，创始人为桑得斯博年代，创始人为桑得斯博士（士（D.C.SaundersD.C.Saunders)l1967年，在英国创办了世界上第一所临年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构终关怀机构——St Christopher Hospice，，此后临终关怀服务遍布世界此后临终关怀服务遍布世界60多个国家多个国家 临终关怀的发展临终关怀的发展•1988年年7月，天津医学院成立了中国第一个月，天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究机构。
临终关怀研究机构•同年同年10月，在上海成立了我国第一所临终月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院关怀医院——南汇护理院南汇护理院•1990年年2月，台湾在马偕医院成立安宁病房月，台湾在马偕医院成立安宁病房•1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务 临终关怀的研究内容–－临终患者及家属的需求临终患者及家属的需求 –－临终患者的全面照护－临终患者的全面照护 –－临终患者家属的照护－临终患者家属的照护 –－死亡教育－死亡教育–－临终关怀的模式－临终关怀的模式 –－其他－其他 临终关怀的理念临终关怀的理念•以治愈为主的治疗（以治愈为主的治疗（cure）转为以对症为）转为以对症为主的照顾（主的照顾（care））•尊重临终病人的尊严和权利尊重临终病人的尊严和权利•以延长病人的生存时间转为提高病人的生以延长病人的生存时间转为提高病人的生命质量命质量•接纳死亡，加强死亡教育接纳死亡，加强死亡教育•提供全面、整体照护提供全面、整体照护 临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式•临终关怀专门机构临终关怀专门机构•综合医院内附设临终关怀病房综合医院内附设临终关怀病房•居家照顾居家照顾•癌症患者俱乐部癌症患者俱乐部 I5M9PdTgWk#n&r)v@y>C:G3J7NaQeUhYl!p*s+w`A.D1H4K8ObSfVjZm%q(u=x
