居民死亡医学证明书格式.doc

word居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第三联户籍管理部门保存编号第 一 联出证单位保存死者性别1 男 2 女死者性别 1男 2女 民族 主要职业与工种 存死者生前病史与症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕文化程度 1 大学与以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9 不详生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄生前常住地址： 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地与其它 9 不详可以联系的家属 联系死亡原因家属住址或工作单位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属与联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿被调查者医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它与不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据：1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详 或工作单位住院号 医师签名医疗单位盖章填报日期 年 月 日死因推断根本死亡原因： ICD编码：调查者签名备注：调查日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日说 明填 写 说 明1.持此证到户籍管理部门办理户口注销手续。

2.此证无医生签字、医疗单位盖章无效1.假如为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要2. 主要职业与工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等3. 常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌4. 实足年龄：按照周岁填写如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时5. 死亡地点：医疗机构病房含村卫生室在相应的项目前打√6. 致死的主要疾病诊断可分两局部报告：在第Ⅰ局部〔a〕中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折〔不要填写呼吸、循环衰竭等情况〕；〔b〕中填写引起〔a〕的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因〔骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等〕；〔c〕中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎在第Ⅱ局部中填写那些与第Ⅰ局部无关，但促进了死亡的其他疾病或情况7. 根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版〔ICD-10〕标准对死者根本死亡原因进展编码，由死因统计人员填写8. 疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ局部〔a〕中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：省〔市〕医院包括相当于省级与以上的各类医院，其他依此类推9. 调查记录：如遇死因不明或来院已死，诊治医生须填写调查记录，容包括死者既往病史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、以与相关慢性病史的一系列情况如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效与肺炎或SARS的影象学特征，以与白细胞是否正常居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第四联殡葬管理部门保存编号第 二 联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存死者性别1 男 2 女死者性别 1男 2女 民族 主要职业与工种 死者生前病史与症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕文化程度 1 大学与以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村〔居委会〕死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地与其它 9 不详可以联系的家属 联系死亡原因家属住址或工作单位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属与联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：医生签字户籍民警盖章医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：被调查者死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它与不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据：1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 或工作单位住院号 医师签名医疗单位盖章填报日期 年 月 日死因推断根本死亡原因： ICD编码：调查者签名备注：调查日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日说 明填 写 说 明1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效1.假如为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要2. 主要职业与工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等3. 常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌4. 实足年龄：按照周岁填写如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时5. 死亡地点：医疗机构病房含村卫生室在相应的项目前打√6. 致死的主要疾病诊断可分两局部报告：在第Ⅰ局部〔a〕中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折〔不要填写呼吸、循环衰竭等情况〕；〔b〕中填写引起〔a〕的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因〔骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等〕；〔c〕中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎在第Ⅱ局部中填写那些与第Ⅰ局部无关，但促进了死亡的其他疾病或情况7. 根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版〔ICD-10〕标准对死者根本死亡原因进展编码，由死因统计人员填写8. 疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ局部〔a〕中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：省〔市〕医院包括相当于省级与以上的各类医院，其他依此类推9. 调查记录：如遇死因不明或来院已死，诊治医生须填写调查记录，容包括死者既往病史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、以与相关慢性病史的一系列情况如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效与肺炎或SARS的影象学特征，以与白细胞是否正常 / 附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡〔与居民死亡医学证明书同时填写〕 死亡医学证明书编号常住址省 市 区(县)暂住址省 市 区(县)户口 1. 本地 2. 非本地 ð计划外 1. 计划 2. 计划外 ð年龄 ðð周岁 民族 1. 汉族 2. 少数民族 ð文化程度 1. 大专与以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲 ð家庭年人均收入〔元〕1. <1000元 2. 1000元~ 3. 2000元~ 4. 4000元~ 5. 8000元~ ð居住地区 1. 平原 2.山区 3. 其他地区 ð孕产次 孕次ðð产次ðð人工流产、引产次ðð末次月经 ðððð年ðð月ðð日分娩时间ðððð年ðð月ðð日ðð时。