CUSTOMER NOSGS.REF□英文电子版报吿 □中文电子版报告□英文纸质报告□中.doc

CUSTOMER NO: SGS.REF:□英文电子版报吿 □中文电子版报告□英文纸质报告□中文纸质报告注意：每份申请书对应一份测试报告，申请表及其填写指南可以从以下网站下载：如选择英文报告，请务必用中英文完整填写带有★号的栏目两种电子版同时申请，加收RMB100：纸质报告每份收取RMB100★报告抬头公司：COMPANY NAME:★地址：ADDRESS:★申请公司：★地址：联络人： ：：电子邮箱：:★样品名称：SAMPLE NAME：型号：MODEL NO:料号：MATERIAL NO:批号：LOT NO:客户参考信息：CLIENT REFERENCE INFO:买家/BUYER： 供应商 / SUPPLIER：请务必提供不少于指定重量的样品以避免因样品不足而造成的时间损失（＞20g的成品请提供3个样晶，＜20g的成品及原材料请捉供40g样品）★若为液体、油墨类样品：口烘干测试（105C） □直接测试 （若未选择，按SGS默认方式处理）★ 测试项目（请在需测试项目前标记），□ 第一批SVHC候选物质全套彳5项（第1〜15项）□ 第二批SVHC候选物质全套15项（第佃〜30项）□ 第三批SVHC候选物质全套8项（第34〜38项）□ 第四批SVHC候选物质全套8项（第39〜46项）□ 第五批SVHC候选物质全套7项（第47〜53项）□ 第一批SVHC候选物质无机5项（第1〜5项）□ 第二批SVHC候选物质无机5项（第16〜20项）□ 第三批SVHC候选物质无机7项（第34〜37项）□ 第四批SVHC候选物质无机6项（第39〜44项）□ 第五批SVHC候选物质无机1项（第47项）如测试非以上全套SVHC项目，请在笫二页中勾选。

其他特殊要求，请抬出： 备注第2页中标注该符号的项目无法直接测得，是通过测定元素含量后假定此元素全部以待测化合物形态存在而换算得到22 :第2页中标注该符号的项目是基于每个高关注物质所选定的标记为测试结果计算得出，报告值是半定量的★测试方法2□ Screening方法（SGS参考相关测试方法的原理，研发的内部方法，为精确定屋方法，测试结果专门用于应对REACH要求）□ RS方法（传统的限用物质测试方法，测试结果除应对REACH外可用于应对其它法规及买家特别要求）★硼化合物测试方法：□根据ICP-OES测试水提取的硼元素、钠元素的结果换算「候选淸单」中之硼化合物 ⑴粉末/液体/膏体样品默认选祥此方法）□根据ICP-OES测试的硼元索•、钠元素的结果换算「候选清单」中之硼化台物〔粉末/液体/膏体类样品默认选择此方法）★服务类型（星期六、日及节假日不计入工作日内）□均一材质测试，5~7个匚作日□成品测试，7~10个工作日：成品（不含包装）重量： （复杂成品或系列成品视具体情况而定）★样品详细信息（非常重要）：请如实填写以加快流程并避免因更换前处理方法.补样等造成的时间损失，信息将不显示于报告上。

主要成份：样品是否矗有以下元素或物质：OSi DAI DZr DF OTi nsn DCu OAg QBa QSb DSr □碳粉或石墨★如送测样品为物质/混合物，是否直接出口至欧盟？如未选择，默认为否□是 □否■ 普通样品保存期为30天，液体（如油漆、油豊胶、膏体）、粉末样品保存期为出报告后4周，逾期销毁如以私人名义汇款•发票抬头公司为：□报告抬头公司 □川请公司 □其它：报告、发票邮寄地址：□报告抬头公司 □川请公司 □其它：报告递送方式及要求：□自取 □快递Q1：我们己启用限用物质测试服务数据HIRSTS Database）,贵公司是否同怠将此川请表所涉及的被测样品信息及其测试报告免费上传于RSTS Database 网站？如未选择，视为同意❾□是 □否 如选否，请忽略Q2帛如Q1选是，请关注Q2*Q2：若此川请表所涉及的被测样品的测试数值符合相应法规/指令规定的限值，您是否同意授权SGS将其上传于绿色平台以向该数据库川户免费宣传？如未 选择，视为同意□是□否欲享有更多Database増值服务，谙川请加入Database会员RSTS Database网址□本公司不接受将样品交予除SGS之外的其他分包公司作检测（如未选择，视为接受） □以上申请是否涉及法律纠纷.若是，请注明:本栏信息由SGS C/S填写1. 测试单元组数：2. □参加SVHC年度服务计划,原报告号:匕报务谡从SGS通川服务条款的规定 ＜ 洋情请见 and condition、）“生效I I Mil： 2011年9月16日CUSTOMER NO: SGS.REF:编号中文名英文名CAS No.编号中文名英文名 CAS No.第一批至第四批SVHC候选物质，共46项1 □二氯化钻Cobalt dichloride( CoCI2) **7646-79-924D蔥油，蔥糊，蔥 憎分Anthracene oil, anthracene paste, anthracene fraction (&91995-15-22 □重钻酸钠Sodium dichromate "7789-12-0/10588-01-925口蔥油,低含蔥量Anthracene oil, anthracene-low (&90640-82-73 □五氧化二碑Diarsenicpentaoxide(As2O5) **1303-28-226口蔥油，蔥糊Anthracene oil, anthracene paste ①90640-81-64 □三氧化二确Diarsenic trioxide(As2O3)**1327-53-327口沥青，煤焦油• 高温Pitch, coal tar, high temp, a)65996-93-25 □神酸氢铅Lead hydrogen arsenate7784-40-928口2,4•二硝基甲苯2,4-Dinitrotoluene121-14-26 □三乙基碑酸酣Triethyl arsenate "15606-95-829 □邻苯二甲酸二异 丁酯Diisobutyl phthalate84-69-57 □邻苯二甲酸二丁Dibutyl phthalate(DBP)84-74-230 □丙烯酰胺Acrylamide79-06-18 □邻苯二甲酸二（2・ 乙基己）酯Bis(2-ethyl(hexyl)phthala te) (DEHP)117-81-731口硼酸Boric acid **10043-35-3/11113-50-19 □邻苯二甲酸丁节 墙Benzyl butyl phthalate(BBP)85-68・732口无水四硼酸钠Disodium tetraborate, an hydrous **1330-43-4/12179-04-3/1303-96-410OAn thrace ne120-12-733口水合硼酸钠Tetraboron disodium heptaoxide, hydrate **12267-73-111O氧化双三丁基锡Bis(tributyltin)oxide (TBTO)56-35-934口锯酸钠Sodium chromate **7775-11-312口二甲苯麝香Musk xylene81-15-235口辂酸钾Potassium chromate **7789-00-613口六浜坏十二烷HBCDD25637-99-4和3194-55-6(13 4237-51-7,13 4237-50-6,13 4237-52-8)36口重俗酸做Ammonium dichromate7789-09-514口短链氣化石蜡SCCP85535-84-837口垂钻酸钾Potassium dichromate7778-50-915口44•二猱基二苯 甲烷44-Diaminodiphe nylmet hane101-77-938 □三氣乙烯Trichloroethyle ne79-01-616口硅酸铝，耐火陶 瓷纤维（RCF）Alum ino silicate Refractory Ceramic Fibres **-39口硫酸钻Cobalt(ll) sulphate**10124-43-317口氧化错硅酸铝, 耐火陶瓷纤维 （RCF）Zirconia Aluminosilicate, Refractory Ceramic Fibres **-40 □硝酸钻Cobalt(ll) dinitrate**10141-05-618口铅酸铅Lead chromate **7758-97-641 □碳酸钻Cobalt(ll) carbonate**513-79-119Q钳钻红（C.I•颜料 红 104）Lead chromate molybdate sulphate red (C.I. Pigment Red 104) **12656-85-842口乙酸钻Cobalt(ll) diacetate**71-48-720口铅锯黄（C丄颜料 黄34）Lead sulfochromate yellow (C.I. PigmentYellow 34) **1344-37-243 □三氧化铅Chromium trioxide**1333-82-021D隣酸三（2•氯乙 基）酯tris(2-chloroethyl)phosph ate115-96-844口俗酸，辂酸及重铅酸低聚物，重俗酸Chromic acid, Oligomers of chromic acid and dichromic acid, Dichromic acid **7738-94-5/13530-68-222口蔥汕Anthracene oil 90640-80-545口2•甲氧基乙醇2-Methoxyethanol109-86-423口蔥汕，蔥糊，轻 油Anthracene oil, anthracene paste, distn. Lights 91995-17-446口2 •乙氣基乙醇2-Ethoxyethanol110-80-5第五批SVHC候选物质（20"年6月20日正式公布），共7项47口济酸總Strontium chromate**7789-06-251 □乙二醉乙離醋酸2-ethoxyethyl acetate111-15-948口联氨Hydrazi ne7803-57-8/302-01-252口1,2,3-三氯丙烷1,2,3-trichloropropa ne96-18-4。