MODSPPT多脏器功能衰竭患者的重症监护.ppt

多器官功能衰竭患者的重症监护,皖南医学院 刘阳,2018/9/3,内容简介,1,概念、发展及流行病学调查,2,发病机制,3,分型、分期及临床表现,5,评分标准,4,临床诊断,评估与治疗,6,7,重症患者监测与护理,2018/9/3,一、概念、发展及流行病学调查,（一）概念多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭 （multiple system organ failure,MOSF）2018/9/3,,,,一战到二战早期，心血管系统是主要问题,,01,MODS是从单个器官功能障碍的认识逐渐向多个器官功能障碍发展的朝鲜战争中，发现 患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭02,,,,越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。

03,2018/9/3,,（三）发病率和死亡率 通过流行病学调查发现 ：1、 15% ICU 患者会发生MODS 2、多发伤患者MODS发生率是20%~47%，其中感染是创伤后MODS的主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因3、80%ICU患者死亡原因的MODS4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率仍然在70%~80%5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍，其死亡率大致 在50%~60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制在临床上一旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否则就可能序贯引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭2018/9/3,二、发病机制,缺血再灌注 损伤假说,肠道细菌、毒素移位假说,SIRS/CARS失衡假说,“一次打击”和 “二次打击”,巨噬细胞/细胞因子假说,,,,,04,02,05,01,03,2018/9/3,,（一）“一次打击”模式和“二次打击”模式一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“预发状态”。

二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍2018/9/3,,（二）巨噬细胞/细胞因子假说巨噬细胞 细胞因子、补体中性粒细胞 凝血因子、活性酶 两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生2018/9/3,,(三）、缺血再灌注损伤假说概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活 ，引起组织损伤。

一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤影响因素：1、缺血时间 2、侧支循环3、需氧程度 4、再灌注条件,2018/9/3,,（四）肠道细菌、毒素移位假说概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍2018/9/3,,（五）SIRS/CARS 失衡假说概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展成MODS; 当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MODS。

2018/9/3,三、分型、分期及临床表现,（一）临床分型 速发型 是指原发病在24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍 如： ARDS+ARF（acute renal tailure，急性肾衰竭）ARDS+AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭）DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF 对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏失败，而不作为MODS 迟发型 是先发生一个重要器官或系统 的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原2018/9/3,（二）临床分期及临床表现 MODS的病程为14~21天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段休克,复苏,高分解代谢,器官衰竭,,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4,2018/9/3,多器官功能障碍综合征的临床分期 和特征,2018/9/3,（三）临床特征、进程和预后,MODS的显著特征： 1、直接损伤的器官导致的其他器官发生功能障碍； 2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔； 3、呈现持续高代谢状态 ； 4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖锐； 5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。

2018/9/3,MODS症状出现时间顺序,2018/9/3,MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能状态及其他可能因素均有关2018/9/3,四、临床诊断,MODS ?诱发因素+SIRS+多器官功能异常,2018/9/3,全身炎症反应（脓毒症SIRS）的临床标准,,2018/9/3,Fry-MODS诊断标准,2018/9/3,APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭 诊断标准,2018/9/3,五、评分标准,创伤后MODS评分标准,2018/9/3,MODS计分法评估系统,,2018/9/3,,,,,,,,,,,,,,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压,支持和监测,血容量 酸碱平衡 皮肤 营养等,评估器官功能,详细检查与监测，并积极支持治疗,六、评估与治疗 （一）高危患者的监测与评估,2018/9/3,,（二）控制原发感染1 及时处理创伤及感染2 抗生素的应用3 选择清洁肠道,,,,2018/9/3,,,01,补充血容量PaO2≥60mmHg 血氧饱合度≥90%,,,02,血管活性药物 盐酸多巴胺 多巴酚丁胺等,（三）休克复苏,,2018/9/3,,（四）器官功能的早期支持与调理1、循环支持 连续监测CVP及PAWP以了解循环功能， 可输入 新鲜血液、平衡盐液和胶体液，维持 CVP0.784~0.98kPa(8~10cmH2O),Hb120~130g/L。

随后可输新鲜血浆循环容量 不足纠正后， 心排出量未改善者，可用血管活性药物2018/9/3,,,2018/9/3,,2、肾支持维持有效循环血量、心排出量、肾血流量和尿量，并监测肾功能 、尿量、尿成分等使用小剂量多巴胺，增加肾血流量血容量补足后，早期给予利尿剂CRRT对于控制MODS起了重要作用2018/9/3,其他支持,,,,,,,,,,,,,,,,,代谢与营养支持,,,代谢支持,,免疫功能支持,,胃肠黏膜支持,,呼吸支持,,2018/9/3,,（五）抗凝治疗 DIC是MODS最严重的征象，早 期采取有效措施预防其发生具有 特殊的重要性小剂量肝素皮下 注射，不但可以防止凝血因子的 消耗和微血栓的形成，还能阻止 病情发展对已发生的治疗则采 用较大常规剂量的肝素，还可以 酌情补充凝血因子，使用右旋糖 酐-40等2018/9/3,（六）抗炎性介质治疗,防控： 肺部感染；院内感染；肠源性感染 抗生素使用： 危重患者联合用药 明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗 采用降阶梯治疗 防止菌群失调和真菌感染,2018/9/3,,（七）中药治疗大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。

丹参能减少组织及血浆TNF-γ的生成及含量，降低TNF-γ等细胞因子倡导的多器官组织损伤2018/9/3,七、重病患者监测与护理 （一）一般护理,,,,,,,,,,,01,02,03,04,05,06,07,08,09,监测生命体征,动作娴熟,态度和蔼,防导管滑脱,记录特护记录单,预防压疮,适当的温湿度,执行消毒隔离制度,防坠床,01,03,04,05,06,07,08,09,02,2018/9/3,（二）重症护理 1、病情观察,,体温,呼吸,意识,皮肤,心率,血压,尿液,,2018/9/3,,（1）体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现常引起凝血功能障碍和心功能不全体温升高达38~40℃，伴白细胞增高提示全身感染可能 （2 ）心率：注意心率的频率、节律、有无异常，同时注意心率与脉搏 的一致性，有无出现脉搏短绌 （3）呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否是否伴有发绀、哮鸣音、三凹征、强迫体位及胸膜式呼吸变化等浅快预示有呼吸窘迫的存在观察有无深大的库-斯莫呼吸、深浅快慢周期变化的陈-施呼吸、周期性呼吸暂停的毕氏呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸等，均属于垂危征象。

2018/9/3,,（4）血压：过低提示可能全并休克，表现有气短、呼吸困难、心率快、或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能 （5）意识：在MODS时，脑受损可出现 嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等 注意观察瞳孔大小 、直径、对光反射及压眶反应 （6）尿液：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少水型肾衰竭 （7）皮肤：注意颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC现象2018/9/3,,,,,2、系统和脏器的监测指标,肺功能监测 和护理,使用呼吸机的监测,动脉血压监测的护理,中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测和护理,,,,,,,,,,2018/9/3,3、衰竭脏器的护理,,,,,,循环功能,呼吸功能,急性肾衰,急性消化道病变,吸氧4-6L/min，使PaO2保持在60mmHg以上洋地黄和抗心率失常药物，利尿剂等，保证各组织器官的氧供每小时测量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐变化，防水中毒。