疼痛诊疗学整理(精品).doc

第一章1.疼痛：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历，同时伴有代谢，内分泌，呼吸，循环及心理学等多系统的改变2.五大生命体征：呼吸，体温，脉搏，血压，疼痛3.疼痛诊疗的范畴：慢性疼痛性（骨关节疼痛，神经病理性疼痛头痛，肌肉软组织慢性疼痛、创伤后慢性疼痛），急性疼痛（内脏痛，术后痛，分娩痛急性创伤性疼痛）、癌性疼痛4痛点：是病人体表疼痛最敏感的最剧烈的部位有明显压痛，多为肌肉、筋膜、结缔组织最敏感的部位，可有硬结，往往是无菌性炎症的聚集地痛点或扳机点不等于病灶5引起疼痛的原因：创伤，炎症，神经病变6疼痛的分类：①按发生部位：a躯体部位：头痛、颌面部痛、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等b疼痛部位的组织器官、系统：躯体痛、内脏痛、中枢痛②性质：刺痛、灼痛、酸痛③原因：创伤性，炎性，神经病理性，癌痛，精神（心理）性疼痛④持续时间：急性痛，<6个月；慢性痛，>6个月⑤五轴分类法：根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因进行划分7疼痛的治疗原理：消除病因，阻断疼痛的神经传导，提高痛阈改善痛觉反应8疼痛的诱因：疼痛常由于某些明显诱因或有明显的原因，如搬重物时突然引起腰腿痛，截肢术后可能导致残肢痛或幻肢痛，湿冷天气易诱发类风湿关节炎等。

有些疼痛并没有明显的原因因此，应询问有无感染、外伤、过劳、情绪激动、体位性低血压疲劳、饮食习惯等第二章1. 疼痛的机制：疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式其机制包括周围神经机制和中枢神经机制2. 痛觉感受器：是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布在皮肤，粘膜，胃肠道黏膜和浆膜下层，肌肉间的结缔组织，肌腱表面和内部，深筋膜，骨膜和血管外膜等不同组织3. 疼痛的感受器的类型：体表痛觉感受器，躯体深部痛觉感受器，内脏痛觉感受器4. 疼痛的感觉传导纤维为A&纤维和C纤维，痛觉信号的处理初级中枢是脊髓.5. 外周敏感化：损伤和炎症反应导致神经源性反应释放炎症介质激活伤害性感受器或使其阈值降低从而使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能导致疼痛，这种现象称之为外周敏感化表现为：自发性疼痛，原发性疼痛过敏，触诱发痛6. 中枢敏感化：指组织损伤后，伤害性体积经C纤维传入，导致脊髓背角浅层释放伤害性神经递质或调质，这些递质或调质作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即中枢敏感化主要表现为：对正常刺激反应增强，接受区域扩大，新近传入冲动激活阈值降低。

7. 疼痛诊疗的内容和程序：询问病史，体格检查证实发现阳性体征，排除其他疾病，实验室及辅助检查，必要时进行诊断性神经阻滞8. 疼痛测量与评估的意义①更准确地判定疼痛特性，便于选用最恰当的治疗方法和药物②在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差③用定量的方法判断治疗效果④有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特征9. 视觉模拟量表：该法比较灵敏，有可比性具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛当被测试者移动标尺定于自己疼痛强度的位置时，医生能立即在尺的背面看到具体的数值，此方法临床最常用第三章1. 压头试验（压顶试验）：颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰，术者用手掌在其头顶加压若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，称之为压头试验阳性常见于神经根型颈椎病2. 臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢疼痛，麻木则为阳性，若在牵拉的同时迫使患肢做内旋运动，成为eaten加强试验，阳性见于颈椎病3. 直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常高度（70-90），并出现腰痛和同侧下肢放射痛为阳性，多见于腰椎间盘突出症4. 直腿抬高加强试验：在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突然将足背伸，引起剧烈放射痛为阳性，此试验课用来区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节囊部紧张在场的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的筋膜无影响5. 4字试验：也叫盘腿试验，病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90度，髋外展，患侧足放在健侧大腿上，检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变，若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变，若为耻骨联合痛，则为耻骨炎第四章1. 麻醉性镇痛药的共同特点：①具有镇痛效力②具有耐受，依赖，成瘾，呼吸抑制等副作用2. 阿片类药物：一吗啡的适应症：主要用于严重创伤，急性心肌梗死引起的急性疼痛，以及术后痛和癌痛。

吗啡的作用机制：激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用，对持续性钝痛的效果优于间歇性锐痛，疼痛出现前应用比出现后应用效果佳，在产生镇痛作用时还可作用于边缘系统的阿片受体消除疼痛引起的焦虑，紧张等情绪反应，甚至产生欣快感吗啡的不良反应：恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛，成瘾性，耐受性吗啡的禁忌症：婴儿，哺乳期妇女，肝功不全，慢阻肺，肺心病，支气管哮喘，急腹症\前列腺肥大，排尿困难、炎性肠梗阻、甲状腺功能减退、皮质功能不全、颅内压增高成人中毒量60mg致死量250mg二芬太尼类镇痛强度比较：舒芬＞瑞芬＞芬＞阿芬作用机制与吗啡相似芬太尼类持续时间比较: 舒芬＞芬＞阿芬＞瑞芬（瑞芬起效快，恢复迅速，无药物蓄积）适用于麻醉前中后镇静镇痛，用于癌痛的治疗芬太尼的不良反应：眩晕，恶心，呕吐，出汗，嗜睡，静脉注射可引起胸壁肌肉僵直，注射过快可出现呼吸抑制芬太尼禁忌症：支气管哮喘，呼吸抑制，重症肌无力，孕妇，心律失常三哌替啶适应症：剧烈性疼痛，创伤，术后，分娩，内脏绞痛（原理是提高痛阈）哌替啶不良反应：与吗啡类似，但比吗啡轻，可用纳洛酮拮抗哌替啶的禁忌症：婴儿及室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、严重肺功能不全者禁用。

哌替啶禁用的原因：由于代谢物去甲哌替啶神经毒性作用强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗，震颤，抽搐，肌痉挛，癫痫大发作等神经毒性症状，其也可使心跳加快影像心功能，由于哌替啶作用时间短，毒性代谢药物半衰期长，易蓄积等缺点，所以哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性痛的治疗3. 非甾体类抗炎药的分类：分为非选择性cox抑制药和选择性cox-2抑制药／根据化学结构分为水杨酸类，苯胺类，吧吡唑酮类及其他非甾体类抗炎药共同特征：解热，镇痛，抗炎，抗风湿非甾体类抗炎药原理：抑制体内前列腺素的合成，对牙痛，头痛，神经痛，肌肉痛，关节痛，炎性痛，术后痛，癌痛有较好效果，长期使用无耐受及成瘾性非甾体类抗炎药物治疗疼痛：一、阿司匹林 作用：通过抑制体内前列腺合成，产生解 热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用 肾损害：对老年患者、肾低灌流量者 和肾功能不全者，大剂量应用阿司匹林可进一步影响肾脏灌流，导致或加重肾损害，但停药后可恢复 肝损害：主要见于长时间较大剂量用药时，是一种慢性的水杨酸中毒，表现为头晕、头痛、耳鸣、听力下降，甚至精神错乱，需立即停药，对症处理有严重肝损害，肝肾功能不全者慎用。

阿司匹林是治疗风湿热的首选药阿司匹林的不良反应：上腹不适，恶心，呕吐，消化道溃疡，出血对肝肾功能有影响，抑制凝血酶原合成，延长出血时间，过敏反应，水杨酸反应，瑞氏综合征阿司匹林禁忌症：肝损害，血友病，维生素Ｋ缺乏，出血史的溃疡病人二 吲哚美辛，又称消炎痛，具有抗炎、解热及镇痛作用其作用机制为通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成，制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，包括抑制白细胞的趋化性及溶酶体酶的释放等主要用于关节炎，可缓解疼痛和肿胀、软组织损伤、炎症；解热；以及治疗偏头痛、痛经、手术后痛、创伤后痛等 肾：血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见三、布洛芬，又称异丁苯丙酸，也是通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成而产 生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作或持续性关节肿痛症状，无病 因治疗及控制病程的作用 肝肾功能不全者慎用四、双氯芬酸钠通过抑制前列腺素的合成，以及一定程度上抑制脂氧酶而减少白三烯、 缓激肽等产物的生成而发挥解热镇痛及抗炎作用五、酮洛酸作用机制与其他非甾体类抗炎药一样。

六、美洛昔康，是烯醇类非甾体类衍生物，能选择性地抑制COX—2，对COX—1的抑制作用弱，呈剂量依赖性，因此消化道不良反应少干肾功能不全者禁用七、塞来昔布为COX—2选择性抑制剂，对基础表达的COX—1的亲和力极弱，治疗剂量不会引起因COX—1抑制导致的胃肠道反应和血小板等副作用，安全性好肝肾功能不全者可用八、帕瑞昔布，是一种选择性COX—2抑制剂，属于昔布类抗炎镇痛药用于肝肾功能损伤者应密切观察九、氯比洛芬酯是一种丙酸类的NSAIDS，脂微球制剂具有靶向、控释、缩短起效时间的作用肝肾功能严重异常者禁用4抗抑郁药：提高情绪，改善活力镇痛作用继发于抗抑郁作用的效应5抗癫痫药：参与离子通道的调节6糖皮质激素：抗炎，免疫抑制，抗毒素，抗休克，常用于慢性炎症性疼痛的治疗短效：氢化可的松、可的松中效：泼尼松、泼尼松龙（肝功不全禁用）、甲泼尼龙（肝功不全禁用）、曲安西龙长效：地塞米松、倍他米松糖皮质激素的不良反应：肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡(甚至出血和穿孔) 、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等地塞米松的禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压、骨质疏松、精神病、严重感染着、孕妇等禁用7类阿片内镇痛药（曲马多）：具有双重镇痛作用机制。

弱阿片机制；抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度用于癌症疼痛、骨折、术后疼痛不良反应：偶见出汗恶心呕吐纳差头晕无力嗜睡；罕见皮疹心悸、体位性低血压，在患者疲劳时更易发生禁忌症：酒精、安眠药、镇痛药、其他精神药物中毒者禁用肝肾功能不全慎用8其他药物：1可乐定:为α2肾上腺受体激动药抑制脊髓SP释放；激活脊髓中突触α2-肾上腺受体；与胆碱能、嘌呤能及5-羟色胺能疼痛系统相互作用，抑制脊髓水平伤害性信息传递；明显降低伤害性神经元的兴奋性2氯胺酮:拮抗N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体作用；与阿片受体的相互作用；与单胺受体作用；局部麻醉作用等几方面有关第五章1. 神经阻滞疗法：利用麻醉学的神经组织方法达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疾病的目的者称为神经阻滞法2. 神经阻滞疗法的作用机制：①阻断疼痛的传导通路②阻断疼痛的恶性循环③改善血液循环④抗炎作用3. 神经阻滞疗法的适应证：急性痛、慢性非癌性痛、癌痛和某些非疼痛性疾病禁忌症：①感染②出血倾向③过敏4. 三叉神经分支阻滞星状神经节阻滞：向星状神经节周围注射局麻药贰阻滞支配头，面，颈，上肢及上胸部的交感神经的方法，利用星状神经节阻滞治疗疾病的方法称为星状神经节阻滞疗法。

成功的标志：Horner综合征，面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征⑴适应证：①头及颌面部疾病：头痛（偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及颞动脉炎）、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、末梢性面神经麻痹、面部痛（非典型面部痛、咬肌综合征、颞下颌关节病）、过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、耳聋、耳鸣、头面部带状疱疹及带状疱疹后神经痛等②上肢及胸壁疾病：外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、颈性眩晕、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、冻伤等③复杂性。