临床医疗质量管理标准及考核标准.docx

临床医疗质量管理标准及考核标准门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基础理论达标分数》90分6 6查义字材料查每卜降1分扣1分基本操作、基本技能达标分数》90分6应考名单85分以卜/、得分每卜应考率100%降1%扣1分二、划、节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查6 6定期不定期的抽发现一例不合格扣1分体诊断或印象、处置、签字 副主任医6 6 6查病历现场检不执行/、得分发现一例师以上人员出普通门诊至少 2次/周，6查现场检查及不合格扣1分不合格不实行首诊负责制隔离消毒符合要求调查现场检查得分发现一例不合格不门诊病历每栏填写清楚门诊三次不能现场检查现场得分发现一例不合格不确诊者请上级医师会诊检查得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范》90% 95%门诊处方合格率方90%门诊与出院诊断符合率学门诊登记合格率100%申请单合格率100% 用品完好率100%5 5 55 5 5抽查病历抽查处方查统计室 现场查登记表现 场检查现场检查每卜.降1%扣1分每卜降1%扣1分每卜降1%扣1分每卜降1%扣1分1例不合格扣1分发现一处不合格扣1分30/ 1临床医疗质量管理标准及考核标准传染病漏报率05查登记本例不得分发现漏报1四、管理质量11有总结实行质量监控，每月检查一次，报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责6 5查门诊部资料查资料无资料不得分无资料不得分临床科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18由医务科组织实施检查考核80基础知识、基本理论达标分数》分基本操作、基本技能达标分数》80分 100%应考率6 6 6查义字资料扣分下降1每分0.5分不得低于85分二、划、节质量36由医务科督导30/ 2临床医疗质量管理标准及考核标准、管理组织112科室设后医疗（护理）质量管理小组科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评科室质量管理小组分工合理4 42抽查科室质管小组材料缺项/、得分2、制度管理12科室肩健全的医疗质量管理制度和科室工作制度有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本后医疗安全保障措施及医疗缺陷标准4 44查科室义字性材料及必备的记录本、交班本缺项/、得分3、管理质量12科室有质量管理方案（有目标、质量2查科室义字材料及考核记缺项/、得分标准措施）有工作制度、有年度工作2录计划、年终有总结后考核、奖惩办法，2 2有每日小组活动 记录人内谷充实，对2存在问题有分析、真实、改进措施，考核到人参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座30/ 3临床医疗质量管理标准及考核标准对新分配医务人员严格进行岗前教育2三、终末质量46由信息科（病案室）提供信息1、工作质量12门诊处方合格率》98% 100% 各种份处方门诊抽查100到医1分1张不合格扣1分2 2 295分以下扣分90分以下扣2分扣11%每下降申请单填写合格率90%甲级病历率2 2 2技科室检查各种申请单由分缺少一次扣1天不得分16超过方病床使用率＞85% /年次床位周转药剂科（药房）提供信息由数224天平均住院日0 16信息科（病案室）提供信 息2、诊断质量1490%门诊诊断与出院诊断符合率》2 2 2由信息科（病案室）提供 终1每卜降扣1%90%出院诊断与入院诊断符合率》2 2 2末质量分不得分2%下90%手术前后诊断符合率》临床诊2降断与病理诊断符合率》90%临床诊断与放射诊断符合率》90% 95%入院三日确诊率》门诊三次确诊率＞90%、治疗质量32084%病房危重病人抢救成功率》2 2 1查信息科（病案室）材料统11%扣每卜降分80%急诊危重病人抢救成功率》计97%无菌手术切口甲级愈合率》临床医疗质量管理标准及考核标准门诊处方抗感染药物合理使用率＞80%住院病人抗感染药物合理使用率＞95% 98%围产期抗感染药物合理使用率》0传染病漏报率2 2 21查院感科及药剂科的统计检查临床科室11%扣每卜降分细菌监测符合要求80%院内感染2 2 1由院感科提供检查结果不符合要求不得率《副主任医师以上人员出门诊 周21 1 1现场查门诊记录抽查产科分分扣1具中次/活产撒生儿死亡率0 0.5% 0.02%的死亡记录1%不达标不得住院产妇夕匕亡率0 72小时内择期手术到病理现场查看分不达标不得（特殊情入院后况除外）分不达标不得分30 / 5临床医疗质量管理标准及考核标准住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、问诊质量10主诉精炼、写出主要症状和发病时间。

现3 4此项目有二项查发现一处缺陷扣1分病史内容包括六大项，米集病史全面 查体3住院病历发现一处缺陷扣1分系统突出专科情况根据情况做必要的常检查出不完善扣1分规和特殊检查,遇有特殊情况及时请示上出现/、必要检查扣1级医师分二、查房质量30各级医师按照规定要求进行三级医师查5 4份病历抽查5有缺陷扣1分，三级房，病历能够体现出三级查房制度上级6参加主任查房，查房不落实/、得分医师查房时经治医师汇报病历，提出需要8 5现场检查不达标/、得分按查解决的问题副主任医师（科主任）查房：抽查5份病历房质量相应给分病评价住院医诊疗计划、师的病历质量、提程记录不达标/、得分出相关问题，纠正错误，补充/、足，并提缺1项扣1分出指导性意见上级医师查房记录记载病程记录中3入院前天每天记录病程；术后连级3天记录病程；慢性病人可1 - 3天记录一次病程，并注明记录的时间30/ 6临床医疗质量管理标准及考核标准首次病程记录要有上级医师签字2三、会诊质量24科间会诊由医师提出，主治医帅同意填写6份病历，抽查5不执行/、得分 不会诊单并签字请科主任会诊，要求请会6考察会诊质量执行/、得分不符诊科室主任签字小病房普通会诊要求被6现场查看会诊记合会诊要求减分不请会诊医师在24时内完成；病房急诊会3 3录查会诊记执行不得分无制度诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要录、医务科记录、不得分1分记录不求被请会诊医师在接到后10分钟内病历记录查会完整减到达院内会诊，由科主任提出，经医务科诊记录查会诊同意确止会诊时间并通知相关人贝参加,记录由申请科主任主持，医务科派人参加科室后会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处 理意见，写出会诊记录。

四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度，按时召开讨论会.整5 5病历查讨论制度无制度不得分不执理后入病历记录详细讨论记录齐全,,查申请报告单及行/、得分分不合格病程记录减1手术治疗质量管理标准及考核标准临床医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、制度25择期手术前一日上午送手术通知单4 4 4查当日手术通知单1超过时间扣分1分严格执行手术审批制度严格按各级3 3并向手术室询问查发现1例未签字扣 无医师手术范围施术72小时内实施手4手术通知单查审制度/、得分无手术范围术择期手术入院后（特殊情况除外）批制度查各级医师规定/、得分 1分发现术前小结肩家属签字和上级医师签手术范围规定查1例扣分例未完成扣享有主刀医师交待病情并患者签字病历抽查择期手11例未签字扣1分发术病历5份5份现1抽查手术病历查病历二、术后准备工作管理25诊断止确、手术适应症和手术时机掌5 5查病历查讨论记1分1例不合格扣无握止确有术前讨论记录，护理到位，5 5录及病程记录查讨论不得分分例不合准备术前一日开出医嘱充分术前一5病历及医嘱本查术格扣11发现未查/、得日本者亲自检查病人 接病人到手术者检查记录并询分不查对不得分室做好查对制度问病人询问病人三、手术工作中的管理2530/ 8临床医疗质量管理标准及考核标准术中配合密切，不得讲与本工作无关5 6询问病人及手术室分发现一次扣2分的话，木式止确,手术步骤程序符合6 7护上查手术记录5一处不合要求扣1分要求正解剖层次清楚，术者操作轻份查手术记录5出现缺陷扣2分例扣柔精确.，止血完善常组织损伤小严格份查术后切口感1发现1无菌操作染率四.手术后的管理25术后病人未复苏，手术医师不得离开4 5麻醉医师反馈意2分发现1次扣分发合理应用抗菌素补液得，开术后医嘱4 4见查术后医嘱现1次不妥扣1 1没有输血有输血协议书，并签字当，手术后4查术后病程记录查输血协议书扣分发现1产即完成术后病各记录术后密切观病历查看术后观察次未完成不得分例未察病人的血压、呼吸、心，并肩记录情况病历5份查完成不得分发现1分1率、血氧饱和度等尢手术后并发症病历5份处缺陷扣1发现2分例并发症扣出现1麻醉科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比扣分方法一、基础质量1580基本知识、基本理论达标分数》分80基本操作、基本技能达标分数》分5 5查考核成绩文字资料每卜降1分扣0.5分分不得分85彳ST30/ 9临床医疗质量管理标准及考核标准100%应考率51分降1 %扣二、划、节质量451.术前准备20术前麻醉医师访视病人坚持术前讨论4 3 3查病历、麻醉医1查出一处质里缺P臼扣制度术曰0认真制定麻醉计。