心血管病例讨论5班3组医术材料.ppt

现病史：现病史：女女，，58岁岁，，退退休休工工人人一一年年前前，，因因事事与与儿儿子子吵吵架架时时突突然然感感觉觉心心前前区区疼疼痛痛，，同同时时感感左左上上臂臂、、左左肩肩疼疼痛痛，，伴伴气气急急、、肢肢体体冷冷、、面面色色苍苍白白、、出出冷冷汗汗，，经经休休息息、、治治疗疗后后缓缓解解以以后后，，每每当当劳劳累累后后，，心心前前区区疼疼痛痛等等上上述述症症状状时时有有发发生生今今上上午午上上街街买买菜菜回回家家上上五五楼楼后后，，感感心心前前区区剧剧痛痛，，冷冷汗汗淋淋漓漓，，休休息息后后不不能能缓缓解解，，于于下下午午五五时时送送入我院1医疗事业查体，血压150/95mmHg,面色苍白，心率70次/分，心音低钝，两肺呼吸音粗糙，急查心电图V2 - 6, I and aVL ST 段抬高， III and aVF ST 段下移， V2导联导联心电图如下所示：2医疗事业附：正常心电图基本图形3医疗事业急查心肌酶谱检查结果肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CK））620 U/L（正常参考值24～170 U/L）谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST））50U/L（正常值约8～40U/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)240U/L（正常参考值 LDH100～240U/L ） 临床诊断考虑为心肌梗死予休息，吸氧，止痛，镇静等治疗。

次日上午8时突然出现呼吸困难，咳嗽、咳粉红色出现呼吸困难，咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状，经抢救无效死亡泡沫状痰等症状，经抢救无效死亡4医疗事业病理检查摘要：病理检查摘要： 内脏检查：内脏检查：（（1）） 心脏：重心脏：重300300克心外形近似圆形心外膜克心外形近似圆形心外膜下有中等量脂肪沉积依次剪开右心及左心，三尖下有中等量脂肪沉积依次剪开右心及左心，三尖瓣口可通过三个手指，二尖瓣口可通过二个手指；瓣口可通过三个手指，二尖瓣口可通过二个手指；肺动脉瓣口及主动脉瓣口均无狭窄和扩张左、右肺动脉瓣口及主动脉瓣口均无狭窄和扩张左、右心房及心室皆扩张，乳头肌呈扁平；右心腔内充满心房及心室皆扩张，乳头肌呈扁平；右心腔内充满暗红色流动性血液右心室肌厚暗红色流动性血液右心室肌厚0. 1厘米；左心室厘米；左心室肌厚肌厚1. 3厘米，但在左心室近心尖部明显变薄，最厘米，但在左心室近心尖部明显变薄，最薄处为薄处为0．．2厘米左心室前壁及室间隔前厘米左心室前壁及室间隔前2/3及乳及乳头肌颜色变白，质硬，缺乏弹性；近冠状沟间的心头肌颜色变白，质硬，缺乏弹性；近冠状沟间的心肌亦有灰黄色或灰红色的斑状改变各瓣膜无异常肌亦有灰黄色或灰红色的斑状改变。

各瓣膜无异常发现5医疗事业二、三尖瓣腱索纤细，无变粗，无相互融合或二、三尖瓣腱索纤细，无变粗，无相互融合或缩短卵圆孔闭锁各心瓣膜的周长为：三尖缩短卵圆孔闭锁各心瓣膜的周长为：三尖瓣瓣13厘米肺动脉瓣厘米肺动脉瓣8厘米，二尖瓣厘米，二尖瓣10厘米，主动厘米，主动脉瓣脉瓣8厘米用手触摸心冠状动脉，略感坚实变厘米用手触摸心冠状动脉，略感坚实变硬左冠状动脉前降支起始部有较大的淡黄色硬左冠状动脉前降支起始部有较大的淡黄色的斑块致管腔显著狭窄，并见斑块处以下方的的斑块致管腔显著狭窄，并见斑块处以下方的管腔被大量灰红色的干燥物质所充塞；其余管管腔被大量灰红色的干燥物质所充塞；其余管壁内膜也可见到散在的淡黄色斑块右冠状动壁内膜也可见到散在的淡黄色斑块右冠状动脉起始部脉起始部2厘米也可见淡黄色粥样硬化斑厘米也可见淡黄色粥样硬化斑6医疗事业冠状动脉眼观•眼观可见：冠状动脉内有血凝块，提示此冠状动脉眼观可见：冠状动脉内有血凝块，提示此冠状动脉营养的心肌可能出现缺血营养的心肌可能出现缺血7医疗事业冠状动脉眼观•眼观可见：冠状动脉的横切面可见暗红色血凝眼观可见：冠状动脉的横切面可见暗红色血凝块块8医疗事业冠状动脉镜下镜下可见：冠状动脉内膜增生，管腔狭窄9医疗事业镜下可见：镜下可见：冠状动脉内有红白相间的物质，为混合血栓，提示此冠状动脉冠状动脉内有红白相间的物质，为混合血栓，提示此冠状动脉几乎被完全堵塞几乎被完全堵塞冠状动脉镜下10医疗事业镜下可见：胆固醇结晶，提示冠状动脉粥样硬化镜下可见：胆固醇结晶，提示冠状动脉粥样硬化冠状动脉镜下11医疗事业心肌眼观心肌眼观眼观：心肌明显肥厚，乳头肌增粗扁平，心室扩张，呈现离心性肥厚眼观：心肌明显肥厚，乳头肌增粗扁平，心室扩张，呈现离心性肥厚12医疗事业眼观：心肌呈地图状不规则的梗死眼观：心肌呈地图状不规则的梗死心肌眼观心肌眼观13医疗事业眼观：透壁性心肌梗死眼观：透壁性心肌梗死心肌眼观心肌眼观14医疗事业镜下观：心肌间质水肿，增生，充血，可见中性镜下观：心肌间质水肿，增生，充血，可见中性粒细胞浸润，提示出现心肌梗死粒细胞浸润，提示出现心肌梗死心肌镜下心肌镜下15医疗事业镜下观：红染一片，核溶解消失，心肌细胞坏死镜下观：红染一片，核溶解消失，心肌细胞坏死心肌镜下心肌镜下16医疗事业镜下：心肌坏死后，肉芽组织长入，机化，最终形成瘢痕组织镜下：心肌坏死后，肉芽组织长入，机化，最终形成瘢痕组织心肌镜下心肌镜下17医疗事业主动脉眼观主动脉眼观18医疗事业•可见：脂纹，纤维斑块，粥样斑块可见：脂纹，纤维斑块，粥样斑块主动脉眼观主动脉眼观19医疗事业•纤维斑块纤维斑块主动脉镜下主动脉镜下20医疗事业肺脏：右肺重880克，大小为30厘米×17厘米×5厘米，各叶间无粘连。

肺浆膜呈灰红色，光滑发亮，触之柔软无硬结肺切面呈红褐色，无实变区，压之有大量粉红色泡沫状液体自细支气管流出支气管无扩张左肺重693克，大小为24厘米×17．6厘米×4厘米，其余所见与右肺同肺门淋巴结呈黑色，无肿大， 切面未见病灶肺泡壁毛细血管扩张、充血和间质水肿而增厚，肺泡腔内充满红染的水肿液，其中混少量尘细胞和气泡21医疗事业肺脏眼观肺脏眼观22医疗事业•肺泡腔扩张，充满粉红色液体，可见红细胞肺泡腔扩张，充满粉红色液体，可见红细胞肺脏镜下肺脏镜下23医疗事业肾脏眼观肾脏眼观24医疗事业肾脏镜下表现肾脏镜下表现25医疗事业肾脏镜下表现肾脏镜下表现26医疗事业一、思考题：1.请问患者的主要疾病是什么？ 诊断依据是什么？解释心脏和肺病变,心脏与肾脏病变之间的关系           2.用你所学的冠脉循环解剖、生理以及病理知识解释患者临床表现的发生机制3.分析患者的死亡原因及发生机制           27医疗事业主要疾病为：良心高血压，冠状动脉粥样硬化症，冠心病，肺淤血•诊断依据1.良心高血压1）血压:150/95mmHg,血压高，2）心脏重300g(正常女性：240~260g)，心外形近似圆形，心脏肥大，心尖变园钝。

左心室肌厚1.3cm（正常0.9~1.0cm）提示心肌肥厚——心大3）原发性颗粒性固缩肾——肾小28医疗事业2.动脉粥样硬化症•1）解剖可见主动脉粥样硬化，用手触摸心冠状动脉，略微坚实变硬2）左冠状动脉管腔可见淡黄色斑块及其下灰红色的干燥物3）右冠状动脉可见淡黄色粥样硬化斑29医疗事业3.冠心病•1）心绞痛：患者心前区疼痛，同时感左上臂，左肩疼痛、伴气急、肢体冷、面色苍白、出冷汗，经休息、治疗后缓解，以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生2）透壁性心肌梗死：CK、AST、LDH异常升高，左心室壁及室间隔前2/3及乳头肌颜色变白，质硬，缺乏弹性3)急性心急梗死：心电图中I and  aVL ST段提高30医疗事业4.肺淤血•1）肺重量增加（正常的为）2）肺切面呈红褐色，无实质变区，压之有大量粉红色泡沫状液体自支气管流出，肺泡毛细血管扩张、充血和间质水肿而增厚3）肺泡腔内充满红染的水肿液，其中有少量尘细胞和气泡31医疗事业心脏与肺病变的关系三尖瓣13cm（正常11cm），肺动脉瓣8cm(正常8.5cm），主动脉瓣8cm（正常7.5cm）高血压→左心室心肌肥厚→代偿→失代偿→左心室心肌离心性肥厚→左心发生心力衰竭→急性肺瘀血32医疗事业心脏与肾病变的关系冠状动脉粥样硬化→管腔狭窄→心肌供血不足→心功能降低→外周血回流不畅→血压升高→细小动脉玻璃样变→原发性颗粒性固缩肾33医疗事业其他的疾病：扩张性心肌病，克山病诊断依据1.扩张性心肌病：左右心房及心室皆扩张，乳头肌呈扁平2.克山病：左心室近心尖部明显变薄，最薄处为0.2厘米34医疗事业2.用你所学的冠脉循环解剖、生理以及病理知识解释患者临床表现的发生机制临床表现的发生机制：       1）心前区疼痛，同时感左上臂、肩疼痛，休息后缓解       原因：冠状动脉左前降支起始部有较大的淡黄色斑块致管腔显著狭窄→左前降支营养的左心室前壁、心尖部、室间隔2/3处心肌血供不足→心前区疼痛，左上臂和肩的牵涉性痛      2）买菜后上五楼，心前区剧痛，休息后不能缓解     原因：上五楼→心肌耗氧量增加，加之冠状动脉狭窄→心肌持续性缺血→心肌梗死→心前区剧痛且休息后不能缓解      3）出现呼吸困难，咳嗽、咳粉红色泡沫状痰      原因：心肌梗死→左心衰竭→肺瘀血→呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫状痰35医疗事业心内膜下心肌梗死二尖瓣乳头肌心肌收缩力丧失二尖瓣关闭不全心力衰竭心源性休克死亡急性肺淤血3.分析患者的死亡原因及发生机制    死亡原因：透壁性心肌梗死引发的急性心力哀竭，心源性休克发生机制：36医疗事业二、作业1、现代医学研究结果发现，相当多的致病与不良生活方式有关，请举一些你知道的致病以及相关的致病因素      1）.高血压（精神压力大，高盐饮食，缺乏锻炼）      2).糖尿病（饱食终日，缺乏锻炼，饮酒无度）      3).高脂血症（饮食油腻，缺乏锻炼）37医疗事业2、请对你的家人或同学进行饮食习惯及生活方    式的调查，并根据己有的研究资料，总结哪些因素有助于预防冠心病、高血压病•充足高效的睡眠•平衡清淡的膳食•中度适量的运动•平和健康的心态38医疗事业3、根据营养学知识，制定一份适合青年学生的食谱•早餐：适量谷物，适量蛋白质，些许维生素•午餐：足够谷物，动物、植物蛋白不可少，摄入适量油脂，适量蔬菜保证维生素和纤维素的摄取•晚餐：适量谷物，蔬菜为主39医疗事业THE END40医疗事业41医疗事业肾脏眼观：肾脏眼观：1.体积缩小，质体积缩小，质地变硬地变硬2.表面凹凸不平，表面凹凸不平，呈细颗粒状呈细颗粒状 提示：原发性提示：原发性颗粒性固缩肾颗粒性固缩肾（良性高血压的（良性高血压的内脏病变期）内脏病变期）42医疗事业肾脏镜下表现肾脏镜下表现可见：入球动脉玻璃样变，一部分肾小球因缺血而萎缩，病变较轻的另一部分肾小球代偿性扩张，最终使肾表面凹凸不平，呈颗粒状43医疗事业肾脏镜下表现肾脏镜下表现血管壁呈洋葱皮样增厚。

此图？？（应为恶性高血压的）44医疗事业。