船员职务适任证书申请表.pdf

船员职务适任证书申请表船员职务适任证书申请表填表日期：年月日姓名性别出生日期联系身份证号码船员服务簿号码文化程度年月日单位底彩色照片联系地址及邮政编码专业学历近期正面直边５厘米免冠白校名：专业：毕业证编号：毕业时间：年月日船 名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）近年水上资历3最近 3 年水上交通事故（海损或者机损事故）记录申请发（换／验／补）证或者延伸航线现持适等级/职务 ：等航线（区） ：任证书发证机关：发证日期：年月日申请适任证书等级/职务 ：等航线（区） ：再有效知识更新培训时间：培训结果：本人或者单位对以上所填内容与提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共与国内河船舶船本人或者单位对以上所填内容与提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共与国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任申申 请请 人人 ：：（个人签名或者单位盖章）1、用黑色墨水笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸说2、申请人声明栏以个人名义申请者务必亲笔签名，以单位名义申请务必盖单位公章。

明3、请同时提供 2 张近期正面直边 5 厘米免冠白底彩色照片，其中1 张贴于本表此页内容由发证机关填写此页内容由发证机关填写考试申请审查意见考试科目一审准考等级：准考职务：准考航线：准考证号码：签名：日期：年月日签名：日期：年月日避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础）船艺（驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意 （轮机常识）/造船大意二审船舶操纵/船舶动力装置成绩补考 1补考 2补考 3补考 4同意：1、签发等职务适任证书□2、签发航线（航区） ：□3、再有效审验□发证申请审查意见一审签名：日期：年月日签名：日期：年月日签名：日期：年月日发证记录备注二审实际操作考试记录人签名证书意批见准人等级职务等再有效审验签发及截止日期航线签发日期年月日年月日-年月日印刷号A印刷号B(D)印刷号C(E)/年月日签发日期：年月日/年月日核对人/日期制作人/日期。