中山大学公费医疗管理办公室二一三年八月.ppt

中山大学公费医疗管理办公室中山大学公费医疗管理办公室二二○○一三年八月一三年八月 中山大学广州校区学生医保待遇政策宣传 学生参保学生参保 学校统一组织在校全日制大学生（研究生为非在职全日制）参保,医保收费纳入收费系统与学生注册联动 不参保学生提交规范文本“不参保确认书”，学校收取的医保费用退还至本人账户不提交者均默认为参保  民政资助等学生提供相应的证明：当地县级以上民政或残联部门发放的证件(有效的低保证、低收入证或一、二级残疾证)、优抚证明（享受抚恤补助的优抚对象）、身份证复印件、户口本复印件各一式两份，经审核通过后，个人免交费，学校收取的医保费用退还至本人账户缴费标准缴费标准个人缴纳：个人缴纳：个人缴纳：个人缴纳：100100100100元（暂定）元（暂定）元（暂定）元（暂定）※政府资助：政府资助：政府资助：政府资助：320320320320元元元元※v学生医保年度：每年的学生医保年度：每年的9月月1日至次年日至次年8月月31日日 v居民医保卡的使用居民医保卡的使用 1）就医凭证 2）零星报销凭证 3）医保卡为零余额账户：其不同于职工医保卡，卡内无余额，不能到医保定点药房买药，也不能到不是指定的医保定点医院门诊看病使用。

4）仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等 5）如有遗失，及时向制卡银行挂失居民医保卡居民医保卡v领卡后注意事项领卡后注意事项 1、核对居民医保卡上的姓名、居民身份证号码等资料如资料有误，请尽快到学校办理变更手续 2、修改密码：可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码 就医凭证就医凭证 --在校区门诊部、普通门急诊转诊就医时无需出示医保卡 --到定点医疗机构办理门特、门慢、产前门诊、住院登记时必须出示居民医保卡在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担 --急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医保卡的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办示证手续 --符合计生政策生育政策，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，除医保卡外，须出示有效的《广东省计划生育服务证》或《婚育证明》 --居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡 就医须知就医须知v享受医疗待遇范围： 普通门（急）诊 产前门诊 指定慢性疾病 门诊特定疾病 住院 v享受待遇起止时间参保人群参保人群享受待遇起止时间享受待遇起止时间 按居民医疗保险年度参按居民医疗保险年度参保缴费的人员保缴费的人员当年当年9月月1日日—次年次年8月月31日日年度中途参保缴费的人员年度中途参保缴费的人员缴费缴费次月次月开始享受居民医疗保开始享受居民医疗保险待遇险待遇首次参保的大中专学生首次参保的大中专学生在在11月月30日前参保缴费的，从当年日前参保缴费的，从当年9月月1日日开始享受相应的医疗保险待遇开始享受相应的医疗保险待遇 v享受待遇分类 产前门诊产前门诊 指定慢性病指定慢性病 门诊特定项目门诊特定项目 住院住院普通门（急）普通门（急）诊诊普通门（急）诊管理普通门（急）诊管理 1、普通门（急）诊基金费用构成、普通门（急）诊基金费用构成v广州市医保局按广州市医保局按60元元/人人/年标准拨付经费作年标准拨付经费作为参保学生普通门诊专项资金。

为参保学生普通门诊专项资金 2 2、、学校指定的各校区首诊医疗机构学校指定的各校区首诊医疗机构v南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部v北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部v东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部v珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部v（珠海校区住院、门诊等医疗待遇另行规定）（珠海校区住院、门诊等医疗待遇另行规定） 3、普通门（急）诊医疗待遇、普通门（急）诊医疗待遇v参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗费用，按实际收费标准个人支付费用，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专，普通门诊专项资金支付项资金支付90%诊治完毕后个人只需缴纳应缴部诊治完毕后个人只需缴纳应缴部分费用 4 4、报销范围、报销范围v学生普通门（急）诊医疗报销参照学生普通门（急）诊医疗报销参照《《广州市基本医广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录疗保险普通门诊统筹药品目录》》、、《《广州市基本医广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》》及有关规定执及有关规定执行，行，详见中山大学学生医保信息网详见中山大学学生医保信息网。

v对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通门诊专项资金中列支对普通门（急）诊医疗费中门诊专项资金中列支对普通门（急）诊医疗费中超出范围和超标准的费用由患者全部自费超出范围和超标准的费用由患者全部自费  5、普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊、普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊 （（1）转诊）转诊v经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用（急）诊基本医疗费用 （（2 2））异地急诊异地急诊v法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发生的生的急诊急诊基本医疗费用基本医疗费用  （（3 3）转诊后或异地急诊后报销程序及标准）转诊后或异地急诊后报销程序及标准v先先由学生参保人自费结算，后凭由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、门诊费用清单和医保卡式的医疗收费票据、门诊费用清单和医保卡，在就，在就诊日期后诊日期后2 2个月内，向学生所在校区门诊部申请零个月内，向学生所在校区门诊部申请零星报销。

经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，星报销经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按由专项资金按 60% 60% 比例报销比例报销v门诊专项资金每月最高支付限额门诊专项资金每月最高支付限额300元元/人 v普通门诊流程普通门诊流程学生需门诊治疗学生需门诊治疗持校园卡、医保病历到持校园卡、医保病历到所在校区门诊部所在校区门诊部挂号、诊查、治疗挂号、诊查、治疗 病情需要转诊到病情需要转诊到指定指定定点医院定点医院v自费结算医自费结算医疗费用疗费用v学学 生生 只只需需 交交 纳纳个个 人人 应应交部分交部分v诊治诊治完毕完毕v回回校校区区门门诊诊部部进进行行相关报销相关报销定点医院门诊就医定点医院门诊就医外诊医院普通门（急）诊医疗费用报销外诊医院普通门（急）诊医疗费用报销v参保人在外诊医院发生的普通门（急）诊医疗费用参保人在外诊医院发生的普通门（急）诊医疗费用应在就诊后应在就诊后60日内向校门诊部提出审批报销经校日内向校门诊部提出审批报销经校门诊部相关部门审核后，在报销范围内的由门诊基门诊部相关部门审核后，在报销范围内的由门诊基金按规定支付金按规定支付v报销需携带：本人医保卡、转诊单（一单一次有效）报销需携带：本人医保卡、转诊单（一单一次有效）、病历、门诊清单（费用清单）、检查治疗审批表、、病历、门诊清单（费用清单）、检查治疗审批表、检查和检验结果、医疗费发票。

检查和检验结果、医疗费发票v凡不使用财税部门统一监制的票据、缺少费用清单，凡不使用财税部门统一监制的票据、缺少费用清单，门诊基金一律不予报销门诊基金一律不予报销产前门诊 参保学生在符合计划生育政策规定的生育参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市期内，可在我市生育保险定点医疗机构生育保险定点医疗机构中选中选定定1 1家家进行产前门诊检查，所发生的符合规定进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按金按5050％的标准支付，支付限额为每孕次％的标准支付，支付限额为每孕次720720元元/ /人指定慢性病指定慢性病v指定慢性病共指定慢性病共1717种，包括：高血压病、冠心病、糖种，包括：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能ⅢⅢ级以上）级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

作、抑郁发作及双相障碍） v参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊登记后，可在诊登记后，可在具备治疗资格具备治疗资格的定点医疗机构就医的定点医疗机构就医v参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付医保基金最高支付100100元元/ /人人•月月居民医保基金每月居民医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存v患有多种指定慢性病的参保人，患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中三种最多选择其中三种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇指定慢性病基金及个人支付比例：指定慢性病基金及个人支付比例：定点医疗机构类别定点医疗机构类别基金支付比基金支付比例例个人支付比个人支付比例例社区卫生服务机构（在社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部二、三级医疗机构本部设置的除外）设置的除外）85﹪15﹪其他医疗机构其他医疗机构65﹪35﹪精神病定点医疗结构序号医院名称待遇类别医院级别1 广州白云心理医院（白云区白云大道北586号）精神病床日一级2 广州市精神病医院（荔湾区明心路36号）精神病床日三级3 白云精神病康复医院（同和握山新村17号）精神病床日二级4 广州市民政局精神病院（佛山南海东秀路143号精神病床日三级5 广州市精神病医院江村院区（荔湾区流花路97号精神病床日三级6 广东省第二工人医院精神病区（黄埔区长江路320号）精神病床日二级7 广州铁路石门精神疾病康复医院（白云区石井镇石门）精神病床日二级8 广州市萝岗区红十字会医院(精神病区)（萝岗区九龙镇镇龙大道429号）精神病床日一级10广州市番禺区岐山医院（沙湾镇西环路）精神病床日二级11广州市暨南大学华侨医院综合科、精神病科（限抑郁症）（天河区黄埔大道西613号）支付起付线三级 门诊特定疾病门诊特定疾病 　　项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗终身有效慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月（最多登记三次重型β地中海贫血指定的二、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血一年家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月 注意事项：注意事项：v未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。

支付v家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止庭病床有效期即终止 门诊特定疾病待遇门诊特定疾病待遇 项目类别起付标准每月最高支付限额（元）急诊留观480元/年度 ——恶性肿瘤化疗、放疗无 尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗 6000肝脏移植术后抗排异治疗 5500血友病治疗 ——慢性丙型肝炎治疗 3000重型β地中海贫血 3500慢性再生障碍性贫血 5000家庭病床120元/期 ——v门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致，门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致，家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定比例确定v最高支付限额以上费用基金不予支付最高支付限额以上费用基金不予支付v急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算观的医疗费用并入住院费用结算v家庭病床起付标准每家庭病床起付标准每90日计算一次。

日计算一次 门慢、门特申请流程门慢、门特申请流程 参参保保人人患患门门诊诊指指定定慢慢性性病病、、门门诊诊特特定定项目疾病项目疾病医保信息系统登记医保信息系统登记主诊医生填写主诊医生填写《《诊诊断证明书断证明书》》副主任以上医师副主任以上医师或科主任签或科主任签名名医务部门审核盖章医务部门审核盖章市医保局审核市医保局审核定点医疗机构门诊治疗定点医疗机构门诊治疗 此审核过程系统自动此审核过程系统自动处理，参保人无需亲处理，参保人无需亲自前往自前往基本医疗费用基本医疗费用 生育或终止妊娠生育或终止妊娠住院费用住院费用（符合计生政策）（符合计生政策）疾病疾病意外事故意外事故1 1 1 1）支付范围：）支付范围：）支付范围：）支付范围：住院住院生育费用生育费用 生育或终止妊娠生育或终止妊娠住院费用住院费用（符合计生政策）（符合计生政策）疾病疾病意外事故意外事故 v住院床位费每床日结算标准定点医疗机构等级普通病房 监护室 层流病房 门（急）诊留观一级29.6元 56元 224元 ——二级33.3元 63元 252元 9元 三级37元 70元 280元 10元  住院住院起付标准及共付段支付比例起付标准及共付段支付比例医院等级起付线首次参保或重新参保连续两年或以上参保统筹基金支付个人支付统筹基金支付个人支付一级120元 85％15％90％10％二级240元 75％25％80％20％三级480元65％35％70％30％v患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

准住院费用支付图示住院费用支付图示v超过最高支付限额，由参保人自负超过最高支付限额，由参保人自负基本医疗费用基本医疗费用基本医疗费用基本医疗费用医疗总费用医疗总费用医疗总费用医疗总费用共付段医疗费用共付段医疗费用共付段医疗费用共付段医疗费用基金支付的费用基金支付的费用基金支付的费用基金支付的费用- - - - 按比例个人自负部分按比例个人自负部分按比例个人自负部分按比例个人自负部分- - - - 超出三个目录部分超出三个目录部分超出三个目录部分超出三个目录部分- - - - 按比例自负部分按比例自负部分按比例自负部分按比例自负部分- - - - 起付标准起付标准起付标准起付标准举例说明举例说明 连续两年参保缴费的某大中专学生在三级医院住院医疗医疗总费用总费用自费自费金额金额部分自部分自付项目付项目费用费用自付金额自付金额统筹基金统筹基金支付金额支付金额起付线起付线共付段共付段1000050050048025565964个人支付的总费用个人支付的总费用个人支付的总费用个人支付的总费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付项目费用－起付线）－自费费用－部分自付项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例共付段个人支付比例=500+500+480+(10000-500-500-480)*30%=4036（占总费用的（占总费用的40.36％）％）基金支付费用基金支付费用=10000-4036=5964（占总费用的（占总费用的59.64%）） 住院医疗费用中，个人应负担的费用：住院医疗费用中，个人应负担的费用：v自费费用自费费用v先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）比例的费用）v起付标准以下费用起付标准以下费用v共付段自付费用共付段自付费用v居民医保基金居民医保基金年度累计最高支付限额年度累计最高支付限额以上的费用以上的费用 年度累计最高支付限额年度累计最高支付限额 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市城镇单位职工年平均工资的市城镇单位职工年平均工资的6倍（倍（2011社保年社保年度封顶线约为度封顶线约为18.4万万元）元）注意事项：注意事项：v住院治疗连续每超过住院治疗连续每超过9090天天的，须再支付一次起付标的，须再支付一次起付标准费用，在专科医院连续住院治疗准费用，在专科医院连续住院治疗精神病、结核病精神病、结核病的，每超过的，每超过180180天天的，须再支付一次起付标准费用。

的，须再支付一次起付标准费用v符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，须提供相关的院医疗费用，须提供相关的计生证明计生证明 住院流程住院流程持居民医保卡、有效身份证件持居民医保卡、有效身份证件等资料到医保定点医疗机构等资料到医保定点医疗机构病人需住院病人需住院办理住院手办理住院手续续、、治疗治疗达到出院标准达到出院标准出院处出院处持居民医保卡、持居民医保卡、有效身份证件通有效身份证件通过系统结算过系统结算病人只需病人只需交纳个人交纳个人应交部分应交部分出院出院 定点医院定点医院学生医保基金不予支付的情形学生医保基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金不予支付：不予支付：1.未经批准，在非定点医疗机构就医的；未经批准，在非定点医疗机构就医的；2.自杀、自残的（精神病除外）；自杀、自残的（精神病除外）；3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

国家、省、市规定的不予支付的其他情形 医保局相关异地就医医保局相关异地就医 　　 大中专学生以下异地就医情形，可按规定到区医保局办理追溯报销：v异地急诊住院或急诊留观的；v寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗的；v经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的医保局相关零星报销医保局相关零星报销 　　 大中专学生属于以下情形，可按规定到区医保局办理零星报销： 1.符合异地就医范围的基本医疗费用； 2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算，已由参保人垫付的基本医疗费用； 3.经市医保局核准，参保人确因病情特殊需要，在本统筹区内非定点医疗机构住院或急诊留观的发生的基本医疗费用 　　 参保人到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须携带以下资料： 1、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件； 2、医疗费用开支明细清单； 3、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目 或指定慢性病的，需提供经 “申请表”复印件； 4、医疗保险卡正、反面复印件； 5、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提供的其它资料。

零星报销须知零星报销须知零星报销业务流程零星报销业务流程 携带零星报销相关资料到市医保局直属分局业务指定窗口 市医保局各直属分局受理相关报销资料，并打印报销受理回执给送单人 在资料齐全无特殊的情况下，于40个工作日内完成审核、结算并拨付到居民医保卡内查询网站：查询网站：v中山大学学生医保信息网中山大学学生医保信息网v可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报销范围等销范围等咨询：咨询：v中山大学公费医疗管理办公室：中山大学公费医疗管理办公室：84114118、、 87333085 温馨提示温馨提示。