经外周静脉置入中心静脉导管.doc

经外周静脉中心置管术定义：经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢静脉（新生儿）等到外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管特点：避免颈部及胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸；减少频繁穿刺的痛苦；保护外周静脉；可在患者床旁插管；保留时间长，可留置1年；感染发病率小于3%；适合长期输液者适用范围：1.有缺乏外周血管通道倾向者；2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者；3.输注刺激性强的药物，如化疗等；4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等；5.如家庭病床患者等禁用范围：1.缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）；2.穿刺部位有感染或损伤；3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史；4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧；5.上腔静脉压近综合征护理要点：1.血管的选择：首选贵要静脉（管径粗、解剖结构直、位置较深）；次选肘正中静脉；末选头静脉（表浅、暴露良好、管径细、有分支、静脉瓣相对较多）静脉血管直径及血流量比较静脉名称血管直径（mm）血流量(ml/min)头静脉640贵要静脉895腋静脉16333锁骨下静脉19800无名静脉19800上腔静脉20~302000~25002.穿刺点选择：肘下两横指处进针最佳。

3.导管的选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr导管规格及流速规格（Fr）流速（ml/h）1.9353.0150~2754.0300~5005.0600~10005.0双腔200~3504.测量导管长度：患者平卧，手臂外展与躯体成角90°；测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3肋间止；测量长度：头静脉在长于贵要静脉，左臂应长于右臂5.穿刺部位消毒：消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘；消毒剂及消毒方法：乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒；碘酒和乙醇：先用碘酒消毒，再用乙脱碘；氯已定：上下摩擦消毒30s6.操作注意事项（1）了解静脉走向，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺（2）做好解释工作，确保穿刺时的静脉的最佳状态（3）进针角度为20~30°，见回血后降低角度进针0.5 cm，再送套管鞘（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者中指按压套管鞘尖端后再退出针芯（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉6）固定方法要点：①使用8 cm *12 cm以上的无菌透明下脚料进行固定②严格无菌操作手不可触及透明下下敷料覆盖区域内的皮肤③消毒液待干后可贴无菌透明下敷料，切忌扇干、吹干④将体外导管放置S形固定，避免导管在体内外移位⑤贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，再将整片敷料压牢⑥注明贴切无菌敷料的日期和时间（7）置管完毕，通过X线确定导管尖端位置7.维护的内容及时间（1）内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料（2）时间：正常情况下每7 天维护1次（3）注意：每3~7天更换1次无菌透明敷料。

以下情况应缩短敷料更换时间：出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损必要时随时更换4）操作步骤：①操作者洗手、戴口罩、帽子②准备用物：乙醇棉球、含碘消毒剂棉签、换药盘、无菌透明敷料、手套③询问过敏史，向患者讲解操作过程④从导管的远心向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出⑤观察穿刺部位有无红肿、渗出及导管外露长度⑥戴无菌手套⑦消毒：消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉签清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球穿刺点及周围皮肤⑧待自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料⑨在无菌透明敷料上注明日期、时间并签名⑩记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间8.维护注意事项：（1）冲、封管：①禁止使用小于10 ml的注射器给予脉冲式正压封管②必须以脉冲式进行冲管，以防止药液残留管壁③采用正压封管，以防止血液返流进入导管④冲、封管应遵循SASH原则：S——生理盐水A——药物注射S——生理盐水H——肝素盐水⑤用生理盐水冲管⑥用10~100U/ml稀释肝素盐水封管⑦封管液量：应两倍于导管+辅助延长管容积2）更换肝素帽：①肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7天如输注血液或胃肠外营养液，需24小时更换一次②如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。

3）更换敷料：①更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外同时应注明更换敷料的时间及姓名②纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48小时更换敷料4）其他注意事项：①严格无菌操作，不要用手触及透明敷料覆盖区域内皮肤②将体外导管放置呈“S”形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动③体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染④不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂⑤用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎患者教育1.置管前教育：向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应征、操作方法及并发症2.置管中教育：（1）保持与患者良好交流，降低应激反应的强度，防止血管痉挛（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者3.置管后教育（1）告知患者置管近期注意事项①穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理②教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法③告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间④告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料⑤告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼⑥告知患者注意保护外露的接头，防止导管损伤和导管拉出体外⑦告知PICC不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂⑧教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴⑨告知患者紧急情况的处理方法（2）出院指导①采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：看护士操作；护士讲解家庭护理要点、注意事项；护士示范操作；在护士的指导下进行操作练习②严格遵守维护导管时间，不能随意拖延③告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊并发症的预防及处理1.穿刺时并发症的预防处理（1）送管困难①保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛②确保穿刺鞘在血管中，即感觉送导管顺利，回血好③尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。

送管速度不宜过快④对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管（2）导管异位①摆好正确穿刺体位②送管将至颈部时，嘱患者头偏听偏向穿刺侧，下颌贴近肩部以阻断颈内静脉③送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作④若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25 cm，重新送管⑤置管后立刻拍X线片，确认导管位置⑥若有异位应重新建军立无菌区，拔出导管至35 cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认（3）误伤动脉、神经①避免穿刺过深，进针时以15°~30°行静脉穿刺②穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血③避免有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经若神经损伤可采用理疗（4）心律失常①准确测量静脉的长度，避免导管插入过长②若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉2.留置期间并发症的预防处理（1）穿刺点感染①预防：严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况②处理：加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养（2）机械性静脉炎①穿刺前，将附着二手套上的滑石偻冲先干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水里，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤②穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦③导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜④置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂分钟，每日3次，连用10天，经防止静脉炎的发生⑤置管后注意观察有无静脉炎的发生。

静脉炎临床表现与分级级别临床表现0没有症状1输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛，伴有发红和或水肿3输液部位疼痛，伴有疼痛和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有疼痛和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5 cm，有脓液流出⑥发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳头/松拳头运动；湿热敷，每次20分钟，每天4次；若3天未见好转或更严重，应拔管（3）化学性静脉炎：①更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1 cm以上②出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3~4次（4）细菌性静脉炎及导管感染①正确洗手，严格执行无菌技术操作原则②按时更换敷料③使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体④体外导管完全覆盖在无菌的透明敷料下⑤做好自我护理的宣教⑥患者体温大于38时不做置管计划⑦通过血培养用敏感抗生素⑧必要时排除导管做细菌培养并记录（5）导管阻塞：分为非血凝性导管堵塞和血凝性导管堵塞非血凝性导管阻塞①严禁输注有配伍禁忌的药物②输注血制品或脂肪乳等黏滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物③应给予充分、正确的导管冲洗④置管后应行胸部X线片检查，以确认有无导管打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉⑤解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质决定，如为脂肪乳引起阻塞，选择75%乙醇有显著效果⑥如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸或碳酸氢钠。

处理无效时拔管血凝性导管阻塞①保持导管固定良好②执行正确的脉冲式正压封管操作规程③给予正确对待的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期间每7天冲管1次）④尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等⑤可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生⑥溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶浓度为5000U/ ml⑦对于末端开口的导管阻塞可以持续用力回抽⑧发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵塞的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管（6）导管内自发返血①执行正确的脉冲式正压封管操作规程②连接正压接头，使用肝素盐水封管③保持导管固定良好④发生回血后，立即用20 ml生理盐水脉冲式冲管⑤因导管移位造成自发回血时，应拔出部分导管或更换导管（7）导管脱出移位①正确固定导管，使用固定翼加强导管固定②穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺③更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外④应以透明敷料固定导管体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固（8）导管断裂①预防：不要作暴力冲管；应使用10 ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器②处理：为不体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管（9）血栓形成①根据血管粗细，选择合适规格的导管②应保持导管末端在上腔静脉③穿刺过程中尽量减少对血管。