卒中的预防比治疗更重要.pdf

书面交流一脑血管病急性脑梗死和脑出血患者血浆同型半胱氨酸水平的观察北京安贞医院神经内科高天理目的：探讨血浆同型半胱氨酸( t H c y ) 水平在不同类型卒中中的变化方法：1 9 2 例急性卒中患者，平均发病时间3 6 h ，测定血浆同型半胱氨酸浓度结果：血浆同型半胱氨酸平均水平，在脑梗死患者I n = 1 1 6 例，H c y ( 2 3 ．2 1 ±9 ．5 6u m o l ／L ) ] 和脑出血患者[ n = 7 6 例，H c y ( 2 1 ．7 6 士9 ．9 0 ¨m o l ／L ) ] 中，都高于正常值缺血性卒中的病因学分布：心源性栓塞2 2 例( 1 9 ．0 ％，H e y2 2 ．1u m o l ／L ) ：动脉硬化性血栓形成5 6 例( 4 8 ．3 ％，H c y2 4 ．5 H m o l ／L ) ：腔隙性梗死3 3 例( 2 8 ．5 ％，H c y2 3 ．1um o l ／L ) ；原因不明5 例( 4 ．3 ％，H c y1 7 ．3pm o l ／L ) ，各组同型半胱氨酸水平无明显差异结论：血浆同型半胱氨酸在缺血性卒中的各个亚型和出血性卒中中均升高。

卒中的预防比治疗更重要都医科大学附属北京安贞医院神经内科高天理张茁卒中是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收效甚少，重点是卒中的预防，筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的治疗，这是一级预防的范畴对早期患者( 如短暂脑缺血发作一T I A ) 提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑卒中患者，进一步识别和治疗已发的脑血管疾病和危险因素，预防病死、致残和复发，这属于二级预防的范畴在卒中的一级预防中，目前国内外一致公认的卒中的主要危险因素包括：高血压病、糖尿病、心脏病、吸烟、血浆纤维蛋白原升高、血小板聚集率升高、血浆同型半胱氨酸升高、血浆胰岛素水平升高、高密度脂蛋白水平低下、载脂蛋白B 升高、习惯成食、肥胖、缺乏运动、酗酒等对于有以上危险因素的人，应采取控制血压、血糖、降脂治疗，适量饮酒、戒烟、积极运动，最大限度防止脑血管病的发生据统计，T I A 患者第1 和第5 年完全性卒中的发生率分别为1 1 ．6 ％和3 0 ％，脑梗死患者第1 和第5 年的复发率分别为5 ～9 ％和2 5 ～4 0 ％2 0 0 3 年A H A ( 美国心脏病协会) 和E U S I ( 欧洲卒中指南) 已把r t —P A ( 重组组织型纤溶酶原激活剂) 作为脑梗死急性期的主要治疗方案，对于发病3 h 之内的患者经严格筛选，静脉内使用r t —P A 可减少死亡率和致残率，不推荐其它溶栓剂如U l ( ( 尿激酶) 等。

2 0 0 2 年英国皇家医学会荟萃分析认为，急性卒中的有效治疗包括，卒中单元( S t r o k eU n i t ) 、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗但是由于严格的时间窗，能接受溶栓治疗的病人很有限，即使在美国这样的发达国家，年溶栓率为 1 4 0mH g 或舒张压> 1 9 0ml { g ；心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥1 3 0mH g 或舒张压／> 8 5mH g ；糖尿病患者血压≥1 3 0 ／8 0mH g ，应根据个体情况( 年龄、种族、有效药物) ，用药物控制血压3 ．高脂血症：高脂血症与动脉硬化、脑卒中密切相关，有关一级与二级预防的试验有A L L H A T ( 2 0 0 2 ) ，C A R E( 2 0 0 2 ) 等，表明用他汀类降脂治疗可减少卒中的再发降脂治疗的一级预防目标：L D L —C 3 5m g ／d L ( 0 ．9 1m m o l ／L ) T C2 0 0m g ／d L 时，不能用r e s i n 4 ．体力活动：最低目标：每周3 ～4 天，每天活动3 0 r a i n 推荐干预方法：对脑卒中患者评估危险因素，根据患者的身体情况适当地进行锻炼测评，指导运动处方。

每天至少3 0 - - 6 0 r a i n 的适当活动，或至少每周3 —4 次额外活动补充日常活动量( 如，快走、慢跑、骑车或其他有氧运动) 对中一高危因素的病人( 如心脏病) 进行医疗监督，对有神经功能缺损的患者应适当调整运动计划5 ．控制体重；目标：体重指数( B M I ) 1 8 ．5 ～2 4 ．9k g ／m 2 B M I 计算方法：体重( k g ) ÷身高2 ( m ) B M I2 5 相当于理想体重的1 l O ％B M I 在2 5 —2 9 ．9 2 _ 间为超重，B M I i > 3 0 为肥胖推荐干预方法：计算B M I 和测量腰围作为粗评监控人员根据B M I 和测量腰围来治疗开始控制体重和体力活动量应适当，理想的B M I 范围是1 8 ．5 —2 4 ．9k g ／m 2 ，当B M I ≥2 5 时，控制腰围的目标是男性≤4 0 英寸( 1 0 1 ．6 c m ) ，女性≤3 5 英寸( 8 8 ．9 c m ) 6 ．治疗糖尿病：目标：糖化血红蛋白i c ( H b A l c ) 7 0 ％的患者，采用颈动脉内膜剥脱术( c E A ) 或颈动脉支架成形术( c A S ) 同时抗血小板治疗；狭窄5 0 —6 9 ％的患者，采用C E A 或C A S ，同时抗血小板治疗；狭窄 2 0 ％的病人是致命的，所以用抵克力得需再评估。

可能有栓塞的患者应用抗血小板治疗或目服抗凝药其它脑梗死亚型，如小血管腔隙性梗死、无症状梗死，应用抗血小板治疗( 阿司匹林、氯吡格雷、缓释双嘧达莫加阿司匹林、抵克力得) 或口服抗凝药2 ．抗凝治疗：房颤患者发生卒中的危险4 ．5 ％／年，对于有心源性栓塞的患者，抗凝治疗可使栓塞再发的相对危险性下降至1 ．4 ％房颤患者口服华发令可使栓塞的相对危险性下降7 0 ％十年来急性脑卒中抗凝治疗和预防复发的临床试验有皮下使用肝素的国际I S T 试验和中国c A s T 试验( 1 9 9 7 ) 、静脉使用肝素的T O A S T 试验( 1 9 9 9 ) 等；临床荟萃分析有：对2 3 4 2 7 例患者的2 1 项研究( 1 9 9 9 ) 、7 0 5 例患者的5 项研究( 1 9 9 9 ) 、4 1 3 2 5 例患者的8 项研究( 1 9 9 9 ) 等得出的结论有：对于有心源性再栓塞的高危人群，包括房颤、机械瓣膜置换术后、左房和左室内附壁血栓有症状的脑动脉夹层和动脉瘤有症状的颅内、外动脉狭窄和溃疡形成，如颈动脉内膜剥脱术( C E A ) 前，可使用抗凝治疗对于卒中患者，尽管在一些研究中，足量肝素可减少卒中短期内再发，但这种好处被随之伴发的出血的危险所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能减少卒中的死亡率或预防卒中的再发。

抗凝治疗仅适用于预防和治疗卒中合并的深静脉血栓A H A 卒中二级预防指南建议：心源性栓塞：有明确栓子来源：如无禁忌口服抗凝药；非瓣膜病房颤( N ^ F ) ，机械瓣置换术后，应终身抗凝，I N R2 ～3 ( 2 ．5 ) ；左室附壁血栓( L V T ) ，近期内心梗，抗凝6 个月I N R2 ～3 ( 2 ．5 ) 在T I A 和小中风的病人预防卒中再发的策略有3 个：有房颤的病人，服华法令，调整I N R 2 —3 ，目标为2 ．5 若有禁忌服阿司匹林5 0 ～3 2 5m g ／d 3 ．症状性颈动脉内膜剥脱术( C E A ) 自从1 9 5 0 年开始为有症状的颈动脉狭窄的患者实施C E A 以来，证明有效，并通过临床随机对照研究得出了手术指征症状性颈动脉狭窄的患者实施C E A 的临床随机对照研究试验有：症状性颈动脉粥样硬化研究( A C A S ，1 9 9 5 ) ；1 9 8 7 至1 9 9 3 年，从北美3 9 个医学中, b 4 2 0 0 0 例患者中筛选出1 6 6 2 例患者，年龄4 0 - 7 9 岁患者已经发生了与颈动脉狭窄同侧的脑血管病事件、椎基底动脉分布区的血管事件或4 5 天前发生的对侧颈动脉狭窄症状的患者，均被剔除。

7 0 ％有症状的患者，颈动脉狭窄为双侧性的，2 5 ％的患者为4 5 天前一1 3 0书面交流一脑血管病发生的脑血管病，是由对侧颈动脉狭窄引起的D S A 测量血管直径减少6 0 ％为重度狭窄，检查D o p p l e r ，血流速度的阳性预测值> 9 5 ％另一项试验是北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验( N A S C E T ，1 9 9 1 ) ，收入8 2 5 例患者，D o p p l e r测量颈内动脉最大狭窄处的最小残腔直径，诊断重度狭窄( > 6 0 ％) 的患者，只有8 ％术前D S A 证实狭窄 9 5 ％，7 2 4 例进行了手术为了减少卒中的危险，所有患者均服用阿司匹林3 2 5 Ⅱl g ／d ，术后随访评估第一个1 月及每3 个月一次，D o p p l e r 超声在术后3 个月及每6 个月一次，总共2 年；以后每年做一次直至第5 年结束还有欧洲颈动脉外科手术试验者协作组的( E C S T ，1 9 9 1 ) 试验，共有2 2 9 5 例患者实施了手术结论：外科治疗单侧颈动脉狭窄> 7 0 ％的患者有效，尽管这些试验采用了不同的测量方法，但各方法间可以互相换算，测量的一致性好，预测同侧卒中的发生也无明显差别。

C E A 治疗对于症状性颈动脉狭窄( 7 0 9 6 ～9 9 9 6 ) 患者，减少卒巾发生率的有效性是药物治疗的3 倍，c 队术中和术后的并发症危险为3 ％，主要包括术前并发症：脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发症：颅神经损伤、创伤性血肿、高血压、高灌注综台症、颅内血肿、瘴痫和再狭窄根据A H A 科学报告( 1 9 9 8 ) 关于c E A 的指南及欧洲卒中促进会( E U S I ) 卒中治疗指南最新版( 2 0 0 3 ) 的建议，C E A 的适应症为：颈动脉狭窄7 0 —9 9 ％，近6 个月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患者( I 级证据) 颈动脉狭窄5 0 一6 9％，无神经功能缺损的患者，最可能受益者为近期内有半球症状的男性患者( I I I 级证据) C E A 应在并发症的发生率不高于．N A S c E T 或E C S T 试验的医院中进行( I 级证据) 手术前、中、后均应维持抗栓治疗( I I 级证据) 定期术后随访( I V 级证据) 4 ．颈动脉血管成形和支架术( C A S ) ：虽然C E A 是治疗症状性颈动脉狭窄的有效措施，但手术有一定的致残率的死亡率，对于年龄大、病变部位高、对侧血管狭窄闭塞、合并颅内段狭窄的患者，则适用于C A S 。

C A S 与C E A 的对照研究有C A V A T A S ( 2 0 0 1 ) ，研究T 5 0 4 例颈动脉和椎动脉经皮腔内成形术( c A S ) 与c E A 在术后患者，术后3 0 天的死亡率和卒中的发病率相近( C A S6 ％，9 ．9 ％；C E A6 ％，1 0 ．0 ％) 还有B r o o k s ( 2 0 0 1 ) 、S A P P H I R E ( 2 0 0 2 )试验等欧洲卒中促进会( E U S I ) 卒中治疗指南最新版( 2 0 0 3 ) 的建议，C A S 可用于C E A 禁忌的患者中或外科手术不能探及部位的狭窄( I V 级证据) 对于c 队术后再狭窄或放射治疗后狭窄和患者( I v 船证据) C A S 治疗前、中、后1 个月均应用氯毗格雷和阿司匹林联合治疗( I V 级证据) 美国介入神经治疗协会( A S I T N ) 、美国神经放射协会( A S N R ) 和介入放射协会( S I R ) 制定了C A S 治疗指南( 2 0 0 3 ) 中，C A S 手术适应症为：症状性严重狭窄( ≥7 0 9 6 ) ，c E A 难以治。