缩宫素的应用课件.ppt

乙型肝炎病毒母婴传播预防临乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读床指南解读王芳讲解提纲一、HBV感染的相关基础知识 （孕前）二、慢性HBV感染着孕期管理（孕期）三、分娩方式（分娩） 四、HBV母婴传播的预防（分娩后） 五、喂养指导（分娩后) 六、免疫预防失败的主要原因 七、免疫预防要点总结HBV基础知识（孕前）： HBV的主要构成HBsAg:能释放到细胞外，外周血能检测到 HBeAg:不是HBV本身的成分，是HBcAg的裂解产物，外周血中能检测到 HBcAg:不能释放到细胞外，外周血中不能被检测到HBV基础知识：如何判读血清学标志 HBsAg抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe抗抗-HBC 临床意义临床意义+-+-+感染，传染性强+-+--感染，传染性强+--++感染，有传染性+--+-感染，有传染性感染，有传染性+--++感染，有传染性+++/-+/-+/-感染，有传染性，可能变异+----接种疫苗后，无传染性+----接种疫苗后，无传染性 询问接种史，2-4周复查HBV基础知识：如何判读血清学标志 HBsAg抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe抗抗-HBC 临床意义临床意义-+-++感染已恢复，有保护力-+--+感染已恢复，有保护力-+-+-感染已恢复，有保护力-+---接种疫苗，有保护接种疫苗，有保护力力---++感染已恢复，无保护力---+-感染已恢复，无保护力----+感染已恢复，无保护力-----既往无感染，易感人群HBV基础知识(孕前）：其他HBV携带及乙型肝炎的区别： 病毒携带：病毒携带：HBsAg(+)HBsAg(+)＞＞6 6个月以上，肝功正常个月以上，肝功正常。

急性乙型肝炎：急性乙型肝炎：HBsAg(+)HBsAg(+)＜＜3-63-6月，肝功能异常月，肝功能异常 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：HBsAg(+)HBsAg(+)＞＞6 6个月，肝功能异常个月，肝功能异常 病毒载量：血清病毒载量：血清HBV DNAHBV DNA水平水平 高病毒载量：高病毒载量：HBV DNAHBV DNA＞＞10106 6拷贝拷贝/ml,/ml,或＞或＞2x102x105 5IU/mlIU/ml, , HBsAg(+): HBsAg(+):＞＞80%HBV DNA 80%HBV DNA ＞＞10106 6拷贝拷贝/ml,/ml,高病毒高病毒载量 HBV暴露≠HBV感染HBV感染：病毒进入体内，并复制 HBV暴露：病毒进入体内，结果有 1、被机体清除被机体清除 ----------暴露但没有被感染暴露但没有被感染 2 2、人工免疫清除、人工免疫清除 ----------暴露但没有被感染暴露但没有被感染 3 3、肝细胞内复制、肝细胞内复制------------感染感染 暴露是感染的前提，但暴露不代表感染暴露是感染的前提，但暴露不代表感染 不能将暴露等同于感染不能将暴露等同于感染如何诊断HBV母婴传播诊断标准：诊断标准：7-127-12月龄外周血月龄外周血HBsAgHBsAg阳性。

阳性 无需检查脐带血或出生后不久外周血无需检查脐带血或出生后不久外周血 HBsAg(+):HBsAg(+):可通过胎盘，不能诊断宫内感染可通过胎盘，不能诊断宫内感染 HBsAg(-):HBsAg(-):不能排除宫内感染，不能排除宫内感染，HBVHBV感染潜伏期长感染潜伏期长 HBsAg(+):~80%HBsAg(+):~80%脐带血（脐带血（+ +），来自于母体，不能），来自于母体，不能诊断 HBV DNA(+):HBV DNA(+):只能说明是暴露，不能诊断宫内感染只能说明是暴露，不能诊断宫内感染 HBV DNA(-):HBV DNA(-):不能排除宫内感染，潜伏期长不能排除宫内感染，潜伏期长慢性HBV感染者孕期管理妊娠时机： 肝功能持续正常，可正常怀孕肝功能持续正常，可正常怀孕 肝功能异常，治疗后正常，停药后维持肝功能异常，治疗后正常，停药后维持6 6个月以上个月以上 长期（＞长期（＞6 6个月）肝功能轻度异常，但无胆红素升高，无个月）肝功能轻度异常，但无胆红素升高，无症状，可慎重怀孕症状，可慎重怀孕 . . 孕妇随访：以预防孕妇随访：以预防/ /及时发现重型肝炎为目的及时发现重型肝炎为目的 无肝炎症状：首次肝功能正常，每无肝炎症状：首次肝功能正常，每1-21-2个月复查个月复查 ALT ALT升高＜升高＜2 2倍，无胆红素升高，需休息，无需用药，间隔倍，无胆红素升高，需休息，无需用药，间隔1-21-2周复查周复查 ALT ALT＞＞2 2倍，或胆红素升高，感染科或肝病科医师会诊倍，或胆红素升高，感染科或肝病科医师会诊 必要时住院治疗，严重时需抗病毒治疗或终止妊娠。

必要时住院治疗，严重时需抗病毒治疗或终止妊娠HBV携带孕妇孕晚期是否需要使用HBIG?1995年对204例无症状携带孕妇治疗和对照 、2002-2005对137例孕妇治疗和对照 、近年采用大猩猩抗---HBs体内中和病毒的研究等研究表明： 无效 浪费有效的医疗资源 孕晚期不应该使用HBIG!HBV感染孕妇孕晚期是否需要抗病毒治疗HBeAg(-)孕妇无需抗病毒治疗 HBeAg(+)表示肝细胞内有HBV活动性复制，这类孕妇需不需要抗病毒治疗呢？HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗学者们采用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗，的确发现婴幼儿感染率减少，但也发生了一些不良事件 比如：产后ALT升高，耐药突变，早产，胎膜早破，低出生体重儿，多指，头皮血管瘤，脑瘫，唇腭裂，耳朵缺失，3月龄时猝死，耳聋等不良事件的发生HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗结论：高病毒载量孕妇，孕晚期抗病毒治疗，能减结论：高病毒载量孕妇，孕晚期抗病毒治疗，能减少母婴传播，但是：少母婴传播，但是： （（1 1）不抗病毒，正规子女保护率可达）不抗病毒，正规子女保护率可达90-95%90-95% （（2 2）出生后立即采取免疫预防，可进一步提高免疫力）出生后立即采取免疫预防，可进一步提高免疫力 （（3 3）孕晚期免疫治疗后，仍存在母婴传播）孕晚期免疫治疗后，仍存在母婴传播 （（4 4）抗）抗HBVHBV药物不能清除病毒，停药后病毒反跳，出现药物不能清除病毒，停药后病毒反跳，出现肝损，甚至诱发重型肝炎肝损，甚至诱发重型肝炎 （（5 5）拉米夫定和替比夫定均可诱发病毒变异，产生耐药。

拉米夫定和替比夫定均可诱发病毒变异，产生耐药 （（6 6）抗）抗HBVHBV药物对胚胎和新生儿可能存在严重不良影响药物对胚胎和新生儿可能存在严重不良影响 HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗 综上所述： 指南尚不能常规推荐 抗病毒治疗以减少母婴传播，仍需要大样本、多中心、严谨的临床研究，观察其不良事件HBV母婴传播的预防乙型肝炎免疫球蛋白（乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG) HBIG) 有效成分：抗有效成分：抗-HBs:1-HBs:1支支=100=100或或200IU 200IU 200IU 200IU时不要弃去一半时不要弃去一半 被动被动免疫免疫: :暴露后预防暴露后预防 肌肉注射肌肉注射 立即作用立即作用 ：：10-1510-15分钟分钟 维持时间短：半衰期维持时间短：半衰期21-2421-24天天 100IU100IU可维持可维持2-32-3个半衰期，个半衰期，42-6042-60天天 200IU200IU可维持可维持3-43-4个半衰期，个半衰期，60-060-0天天 故不需要间隔故不需要间隔3-43-4周重复周重复 效果：抗效果：抗-HBs-HBs＞＞10mIU/ml 10mIU/ml 暴露后预防不仅用暴露后预防不仅用HBIG,HBIG,必须同时使用疫苗。

必须同时使用疫苗HBV母婴传播的预防 乙肝疫苗 有效成分：有效成分：HBsAg HBsAg 诱导机体主动产生抗诱导机体主动产生抗---HBs ---HBs 主动免疫主动免疫---0---0、、1 1、、6 6月共月共3 3针针 适用于：暴露前预防，暴露后预防适用于：暴露前预防，暴露后预防 肌肉注射：肌肉注射：--------与与HBIGHBIG不同部位不同部位 效果：第二针后一针左右抗效果：第二针后一针左右抗—HBs—HBs阳转，＞阳转，＞10mIU/ml 10mIU/ml 维持时间长维持时间长---22---22年以上年以上 抗抗—HBs—HBs转阴后有无保护？转阴后有无保护？----------免疫记忆免疫记忆 暴露后预防不仅用疫苗，必须同时使用暴露后预防不仅用疫苗，必须同时使用HBIGHBIG一般不需要隔一般不需要隔3-43-4周重复注射周重复注射HBIGHBIG的理由的理由新生儿体重新生儿体重2.5-5kg,2.5-5kg,体液占体液占80%80%，即，即2000-4000Ml 2000-4000Ml 细胞内液细胞内液35%35%，即，即875-1750Ml,875-1750Ml,抗体不进入细胞抗体不进入细胞 细胞外液细胞外液45%45%，即，即1125-2250Ml,1125-2250Ml,血浆血浆125-250Ml 125-250Ml HBIGHBIG有效成分有效成分------抗抗HBs HBs 注射一支含注射一支含100I100I抗抗—HBs,—HBs,即即100.000mIU 100.000mIU 按最大细胞外液计算：按最大细胞外液计算：100.000/2250=44mIU/ml 100.000/2250=44mIU/ml 21-2321-23天后：天后：22mIU/ml, 22mIU/ml, 42-4642-46天后，天后，1111mIU/ml mIU/ml ＞＞10mIU/ml10mIU/ml即有保护作用即有保护作用 4242天后，已接种第二针乙肝疫苗天后，已接种第二针乙肝疫苗1212天，自己开始产生抗天，自己开始产生抗-- --HBsHBsHBV感染后转归与年龄密切相关急性：感染后1-3月恢复 慢性：持续感染，HBsAg阳性＞6月 慢性化取决于感染年龄 ＜＜6 6月：月：70-90%70-90%慢性化慢性化 1-5 1-5月：月：50% 50% 5-10 5-10岁：岁：20-30% 20-30% ＞＞1010岁：＜岁：＜5% 5% 强调新生儿预防剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩HBsAG(+)母亲子女母亲子女 儿童儿童HBsAg(+) P值值 例数 阳性率（%）剖宫产 阴道分娩 485 475 11 8 2.3 1.70.516HBsAg（+）母亲子女剖宫产 阴道分娩 97 8311 8 11.3 .60.711剖宫产不能减少HBV母婴传播剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩HBsAG(+)母亲子女母亲子女 儿童儿童HBsAg(+) P值值 例数 阳性率（%）剖宫产 阴道分娩 485 475 11 8 2.3 1.70.516HBsAg（+）母亲子女剖宫产 阴道分娩 97 8311 8 11.3 .60.711剖宫产不能减少HBV母婴传播HBsAg阴性孕妇新生儿的预防新生儿未接触过HBV-----暴露前预防 全程接种3针10ug乙肝疫苗 即 24小时内---- 1月龄----6月龄 儿童慢性HBV感染率：几乎为“0”HBsAg阳性孕妇新生儿的预防分娩时已经暴露于HBV------暴露预防 HBIG 1支 100IU~200IU 12 100IU~200IU 12小时内小时内 1 1小时内（越快越好）小时内（越快越好） 乙肝疫苗乙肝疫苗1 1支支 10ug HBsAg 12h 10ug HBsAg 12h内内 -----1-----1月龄月龄-----6-----6月龄月龄 1h 1h内内 预防后儿童感染率预防后儿童感染率 母亲母亲HBsAg(+)/HBeAg(-),0~HBsAg(+)/HBeAg(-),0~＜＜1%1%感染感染 母亲母亲HBsAg(+)/HBeAg(+),5~10%HBsAg(+)/HBeAg(+),5~10%感染感染 母亲HBsAg(-)但其他家庭成员HBsAg(+)新生儿是否需要注射HBIG? 取决于孕妇是否抗取决于孕妇是否抗-HBs-HBs阳性：阳性： 抗抗-HBs-HBs阳性阳性: :母胎抗体母胎抗体-- --新生儿抗新生儿抗-HBs-HBs阳性阳性——无需无需HBIG HBIG 抗抗-HBs-HBs阴性：取决于是否于新生儿密切接触阴性：取决于是否于新生儿密切接触 不与密切接触：疫苗不与密切接触：疫苗3 3针，无需针，无需HBIG HBIG 需要密切接触：需要密切接触：1 1支支HBIG+HBIG+疫苗疫苗3 3针针 HBVHBV不经过精液传播给子代不经过精液传播给子代 丈夫丈夫HBsAg(+),HBsAg(+),不影响子代，不引起胎儿畸形不影响子代，不引起胎儿畸形足月新生儿但状况不好的免疫预防 HBsAg(-)母亲： 暂缓接种疫苗，先处理相关疾病，待身体状况恢复后1周左右再按“0—1—6”方案接种 HBsAg(+)母亲： 1h1h内肌肉注射内肌肉注射100-200IU100-200IU的的HBIG;HBIG;必要时间隔必要时间隔3~43~4周后需再注射一次周后需再注射一次 疫苗暂缓接种：康复后疫苗暂缓接种：康复后1 1周左右按周左右按“ “0—1—60—1—6” ”方案方案接种。

接种 如果第一针疫苗延迟如果第一针疫苗延迟1010天以上，最好在天以上，最好在3-43-4周龄时周龄时注射第二针注射第二针HBIGHBIG早产儿的免疫预防HBsAg(-)母亲： 体重＞体重＞2000g,2000g,身体状况良好，即可按身体状况良好，即可按“ “0---1---60---1---6” ”方案接种方案接种 体重＜体重＜2000g2000g，延迟接种，待体重达到，延迟接种，待体重达到2000g,2000g,或在出院前按或在出院前按“ “0---1---60---1---6” ”方案接种方案接种 可在可在1212月龄时再加强一针月龄时再加强一针 HBsAg(+)母亲： 早产儿不管身体状况如何，生后早产儿不管身体状况如何，生后1h1h内肌肉注射内肌肉注射100-200IU100-200IU的的HBIG;HBIG; 间隔间隔3~43~4周后需再注射一次周后需再注射一次 疫苗接种与与疫苗接种与与HBsAgHBsAg阴性母亲的早产儿相似阴性母亲的早产儿相似母乳喂养不增加HBV母婴传播风险 应鼓励母乳喂养HBsAg(+)母亲子女母亲子女 儿童儿童HBsAg(+) p 0.020 例数例数 阳性率阳性率 （（%）） 母乳喂养 人工喂养 685 275 9 101.3 3.6 HBsAg(+)母亲子女母亲子女母乳喂养 人工喂养85 95 9 1010.6 10.5 0.989预防HBV母婴传播的其他事项孕妇乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗（孕妇乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗（10ug10ug或或20ug) 20ug) 接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种程接种 分娩时不知道分娩时不知道HBsAgHBsAg阴性阴性/ /阳性的，最好对新生儿注阳性的，最好对新生儿注射射HBIG,HBIG,如有乙肝家族史，强烈建议注射如有乙肝家族史，强烈建议注射HBIG HBIG 家庭中其他人家庭中其他人HBsAgHBsAg阳性时，新生儿是否用阳性时，新生儿是否用HBIG,HBIG,取决于母婴抗取决于母婴抗—HBs—HBs是否阳性。

是否阳性 抗抗---HBs---HBs阳性，无需特别处理阳性，无需特别处理 抗抗---- HBs---- HBs阴性时，取决于是否密切接触阴性时，取决于是否密切接触预防HBV母婴传播的其他事项HBIGHBIG是血液制品，分娩前知情同意签名，避免延误是血液制品，分娩前知情同意签名，避免延误使用 产房备有产房备有HBIG,HBIG,使夜间使夜间/ /周末周末/ /节假日出生的高危新生节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防儿能及时获得正规预防 HBVHBV感染产妇的新生儿皮肤很可能存在感染产妇的新生儿皮肤很可能存在HBV,HBV,在有损在有损皮肤的处理前，充分消毒皮肤，并先注射皮肤的处理前，充分消毒皮肤，并先注射HBIG HBIG HBVHBV感染孕妇羊水穿刺：若感染孕妇羊水穿刺：若HBeAgHBeAg阴性，不增加新阴性，不增加新生儿感染风险，若生儿感染风险，若HBeAgHBeAg阳性，是否增加胎儿感染阳性，是否增加胎儿感染的风险，有待进一步研究的风险，有待进一步研究新生儿随访！！母亲母亲HBsAgHBsAg阴性：新生儿无需随访阴性：新生儿无需随访 母亲母亲HBsAgHBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划：阳性：新生儿需要随访，随访计划： 7~12 7~12月龄采外周血，查乙肝两对半和月龄采外周血，查乙肝两对半和ALT ALT 如如HBsAgHBsAg阴性，抗阴性，抗-HBs-HBs阳性，预防成功，以后每阳性，预防成功，以后每2~32~3年随访一次，至年随访一次，至7-107-10岁左右，如果抗岁左右，如果抗-HBs-HBs转阴，再次接转阴，再次接种一针疫苗种一针疫苗 如如HBsAgHBsAg阴性，抗阴性，抗-HBs-HBs阴性：免疫失败。

对策：再阴性：免疫失败对策：再接种接种3 3次乙肝疫苗，然后再检测乙肝两对半次乙肝疫苗，然后再检测乙肝两对半 如如HBsAgHBsAg阳性：预防失败，阳性：预防失败，6 6个月复查仍阳性，慢性个月复查仍阳性，慢性感染感染 脐带血或出生后立即采血检测脐带血或出生后立即采血检测“ “两对半两对半” ”，没有临床，没有临床意义免疫预防失败原因 宫内感染：免疫预防无效，总体发生率＜1% 宫内感染与分娩时感染难以鉴别，即使脐带血高水平HBV DNA, 无法确诊宫内感染 主要发生在HBeAg阳性孕妇（HBV DNA高滴度，大于106IU/ml 母亲HBeAg阳性=HBV DNA水平高免疫预防失败原因 免疫预防措施不当：占免疫失败的免疫预防措施不当：占免疫失败的50%50%以上以上 延迟注射延迟注射HBIGHBIG或未注射：不能及时提抗或未注射：不能及时提抗—HBs —HBs 因早产，低体重儿或新生儿疾病，抢救等而不使用因早产，低体重儿或新生儿疾病，抢救等而不使用HBIG,HBIG,这是错误的，此类患儿可使用这是错误的，此类患儿可使用HBIG,HBIG,也必须及也必须及时使用时使用HBIG HBIG 产房无产房无HBIG,HBIG,夜间，节假日分娩的新生儿延迟使用夜间，节假日分娩的新生儿延迟使用 孕妇产前未检测孕妇产前未检测HBsAgHBsAg或隐瞒病史，实际上是感染或隐瞒病史，实际上是感染者者 医护人员工作疏忽医护人员工作疏忽免疫预防失败原因 免疫预防措施不当：占免疫失败的免疫预防措施不当：占免疫失败的50%50%以上以上 没有正规接种乙肝疫苗：降低疫苗效果没有正规接种乙肝疫苗：降低疫苗效果 第一针延迟原因：第一针延迟原因： 因早产儿，低出生体重儿，新生儿疾病等：需延迟因早产儿，低出生体重儿，新生儿疾病等：需延迟接种，医务人员疏忽等原因导致的第一针延迟并且接种，医务人员疏忽等原因导致的第一针延迟并且延迟超过延迟超过1010天者，需要注射第二针天者，需要注射第二针HBIG HBIG 第二针延迟原因：第二针延迟原因： 延迟接种第延迟接种第1 1针乙肝疫苗，新生儿发热等疾病，家长针乙肝疫苗，新生儿发热等疾病，家长遗忘，疫苗接种单位长假等导致延迟接种超过遗忘，疫苗接种单位长假等导致延迟接种超过1010天天者，需要注射第二针者，需要注射第二针HBIGHBIG 如何减少HBV母婴传播妊娠晚期注射妊娠晚期注射HBIG x HBIG x 剖宫产剖宫产 x x 人工喂养人工喂养 x x 可行措施如下：可行措施如下：确保疫苗、确保疫苗、HBIGHBIG质量质量---- ---- 厂家和质量机构确保厂家和质量机构确保 及时使用及时使用HBIG:HBIG:出生后出生后12h(12h(＜＜1h)------1h)------可行举措可行举措 及时全程使用乙肝疫苗及时全程使用乙肝疫苗 早产儿或新生儿疾患早产儿或新生儿疾患------合理应用合理应用HBIGHBIG和疫苗和疫苗 抗病毒药物预防使用母婴感染的利弊有待进一步研抗病毒药物预防使用母婴感染的利弊有待进一步研究究。