创建急诊科一体化救治模式在创伤救治中的作用探讨.doc

创建急诊科一体化救治模式在创伤救治中的作用探讨 安黔洪 张鹏 杨秀文 谭尧 郑军 朱子观 沈应杰 德江县人民医院急诊科 （565200）[摘要]：目的 探讨急诊科一体化救治模式的建设在创伤救治中的作用方法：回顾分析经急诊科一体化救治模式救治与院内专科救治的88例创伤患者的临床特点，对一体化救治、院内专科救治时间、方法及效果进行分析结果：88例患者中，全部进行手术治疗，以颅脑、胸腹及四肢损伤为主，伤后1小时以内入院45例（即院前与院内救治一体化，占51.1%），抢救成功41例，成功率为91.1%，死亡4例，死亡率为8.9%；院内专科救治43例，入院时间1小时至4小时不等，抢救成功32例，成功率为74.4%，死亡11例，死亡率为25.6%结论：创伤院前与院内救治即一体化救治显著提高了创伤患者的救治成功率，减少了死亡率[关键词]：创伤； 创伤急救； 创建一体化救治模式随着我国经济持续高速发展，我国的疾病谱已发生明显的变化，创伤患者明显在增多，而创伤又成为我国青壮年死亡的重要原因如何降低和控制我国创伤的死亡和伤残人数：首先是加强创伤的预防工作，其次是对创伤及时有效的救治工作，可有效地降低创伤死亡率，并显著降低伤残的数量和程度。

创伤的急救工作主要存在于各医院的专科病房，随着我国医疗机构的发展，多发创伤患者的增多，专科救治仍有一定的局限性根据我院急诊科近几年的工作情况，加强急诊科创伤一体化救治水平，采用一体化救治模式，使创伤救治的效率和质量都得到了进一步的提高，从而有效地降低了严重创伤患者的死亡率和伤残率现报告如下：1、 临床资料和方法1.1一般资料统计一体化救治组45例患者均来自我院急诊创伤科，是经院前急救组与院内救治相连送入我科的患者；院内专科救治组43例患者是经其它途径自行进院的患者各组入选患者同时满足下列条件：（1）多发伤，创伤评分分别以创伤指数和CRAMS记分为评分，方便记分[1，4]TI大于8（TI为创伤指数：分别为部位、损伤方式、循环、CNS、神志和呼吸5个组，分别以1、3、4、6四个数值记录判断创伤的严重性，指数0~7为轻度损伤；8~18为重度损伤；大于18为极重度损伤）；CRAMS≤8（CRAMS记分法：C循环、R呼吸、A胸腹、M运动、S语言；按正常、轻度、和重度异常分别记2分、1分和0分；9~10分为轻度、8~7分为重度、小于或等于6分为极重度），危及生命，需急诊手术治疗；（2）排除既往有糖尿病、高血压、肺部疾患、肾脏疾病和心脏病等影响患者生理指表1各组院前急救指标和死亡率的关系组别 例数一 般 情 况 损 伤 情 况死亡数（率,%）男 女 年 龄 伤后就诊 （岁） 时间（h）损伤部 创伤指数 CRAMS位数目 （TI） 记分一体化救治组 45 29 16 27.5±25.5 1.07±0.5* 4.5±2.5 20±7 4.5±2.5 4(8.9%)△院专科救治组 43 24 19 28.0±22.0 2.46±1.2 3.5±1.5 21±8 5.5±2.5 11(25.6%)与院内专科救治组比较：*p＜0.01；△p＜0.05表2各组救治后指标和死亡率的关系组别 例数并发症例数（率，%） 死亡数（率,%）SIRS MODS 电质解紊乱 代谢性酸中毒 低体温 凝血功能障碍一体化救治组 45 41(91.1%) 8(17.8%) 6(13.3%) 15(33.3%) 4(8.9%) 6(13.3%) 4(8.9%)院专科救治组 43 43(100.0%) 12(27.9%) 10(23.3%) 25(58.1%) 7(16.3%) 18(41.9%) 11(25.6%)作者单位： 贵州省德江县，德江县人民医院急诊科565200；张鹏：36岁，本科，主治医师，德江县人民医院创伤骨科。

通讯作者：安黔洪，37岁，本科，主治医师, ：，Email：标观测的病史表3院前急救创伤指数评分伤 情创 伤 指 数（TI）1 3 4 6部位 皮肤/四肢 背 胸/腹 头/颈损伤方式 撕裂/挫伤 刺伤 钝伤 子弹伤循环状态 外出血 血压＜100脉搏＞100 血压＜80脉搏＞100 脉搏未能摸及CNS 嗜睡 迟钝 运动或感觉丧失 昏迷呼吸状态 胸疼 呼吸困难/咳血 呼吸窘迫 紫绀/呼吸停止表4院前急救创伤CRAMS记分项目 正常 不正常 严重不正常循环 2 1 0呼吸 2 1 0胸腹部 2 1 0运动 2 1 0言语 2 1 0一体化救治组中男29例（64.4%），女16例(35.6%)；年龄2~63岁，平均年龄27.5岁。

受伤部位平均为4.5个部位；创伤指数为9~25分，平均为17分；CRAMS记分2~7，平均记分为4.5分（创伤评分由院前急救组记分），在入院后不同时间内均进行了手术治疗致伤原因分析：交通伤38例（84.4%）,坠落伤6例（13.3%），爆炸伤1例（2.2%）死亡4例，死亡率为8.9%，全部因继发MOF而死亡院内专科救治组中男24例（55.8%），女19例(44.2%)；年龄6~50岁，平均年龄28岁受伤部位平均为3.5个部位；创伤指数为10~22分，平均为16分；CRAMS记分为3~8分，平均记分为5.5分（入院后记分）致伤原因分析：交通伤32例（74.4%）,坠落伤5例（11.6%），爆炸伤3例（7.0%），其他损伤3例（7.0%）大出血抢救无效死亡2例（4.7%），多发伤出现致死性三联征死亡3例（7.0%），继发MOF死亡3例（7.0%），全院会诊中死亡3例（7.0%），共死亡11例，死亡率为25.6%1.2 救治方法1.2.1院前救治速度是多发伤救治的灵魂，首先是缩短院前急救时间[2]抓紧创伤急救“黄金时间”，诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率[3]一体化救治组在时间上比院内专科组要优先，一体化救治组在伤后黄金时间内得到了及时有效的治疗。

院前急救人员在接到严重多发创伤患者后，根据现场掌握的患者病情，以“CRASHPLAN” 方法全面检查患者，初步对伤情进行创伤指数(TI)评分、CRAMS记分（或损伤严重程度评分ISS）并向医院急诊科（部）反馈患者病情，做好相关准备或要求技术支援按以上各个部位及系统逐个检查，减少漏诊我科配备4台救护车，收治的创伤患者45例均为一体化救治，治疗原则为“抢救生命第一，保全器官第二”，不以外科诊疗程序“诊断---治疗”，而是“先抢救---边诊断边治疗”方式，即“院前急救基本生命支持---急诊确定性手术---急诊ICU（EICU）高级生命支持---急诊病房康复”的一体化模式：（1）保全患者生命，防止病情进一步恶化，首先是处理威胁患者生命的创伤，抢救的同时采取适当措施，减少各种并发症的发生，一定程度上先保全生命；（2）损伤的处理按三类进行：A 紧急处理：院前救治疗方式是：院前急救组现场伤情评分、伤者分类，包扎止血、骨折固定、输液给氧、开放气道、向急诊创伤科报告病情、并尽快转院伤者与院内无隙连接后的治疗方式是：已经有明确的致命性诊断，不必用繁琐的X光等辅助检查，先解除窒息、制止大出血抗休克治疗、封闭开放性气胸和引流张力性气胸。

B优先处理：有腹部脏器损、血管损伤，严重挤压伤等进行优先处理C及时处理：如各种大出血的颌面损伤、烧伤等3）加强对EICU患者的呼吸、循环、肝肾功能等进行全面系统的监测，并随时修改治疗方案1.2.2院内救治一体化救治组紧急处理中遵循损害控制原则：有创伤性休克的患者，将血压控制在80~90mmHg（限制性复苏），外在出血者紧急加压包扎止血；有腹腔内出血者（腹腔穿刺抽出不凝血液）在抗休克的同时紧急作剖腹探查手术经止血治疗后其它部位损伤重且病情不稳定者，暂缓作其它部位的手术，待病情稳定后，再作相应的手术一期做简略确定性手术，如迅速控制患者大出血、阻断污染，继续探清全面伤情，再按轻重缓急逐一完成手术手术原则为“抢救生命第一，保全器官第二”采取阶梯式救治法：（1）急诊抢救室就地抢救；（2）直接紧手术；（3）EICU脏器支持具体措施：（1）迅速制止外出血，尽可能彻底清创止血；（2）保持呼吸道能畅，保证供氧，必要时行气管插管或气管切开，（3）迅速建立有效的多条静脉通道，快速输液、输血，保证有效循环血量，积极抗休克；（4）早期预防性应用抗生素；（5）专科紧急处理1.3并发症的防治低体温、代谢性酸中毒和消耗性凝血功能障碍这一“致死性三联征”为多发创伤早期的主要威胁原因；最大程度减少和防止“致死性三联征”的出现，控制患者生理机能的进一步紊乱；二期再开展相关性手术，进入EICU进行高级生命支持和后继治疗。

1.4评估指标 包括患者的伤后就诊的时间、及时有效的治疗、生命体征、血常规、血生化检查、动脉血气分析、并发症的出现、以及并发症的严重程度和预后情况分析比较各组间各项指标量及率的变化与预后的关系1.5统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义2、 结果2.1一体化救治组和院内专科救治患者的一般情况（患者例数、男女例数、年龄）和损伤情况（损伤部位数目、创伤指数、CRAMS记分）的差异无统计学意义（P＞0.05），而两组间在就诊时间上一体化救治组明显优于院内专科救治组（P＜0.05）两组间在治疗后出现的并发症一体化救治组比院内专科救治组要少，且程度要轻，出现的死亡率低（P＜0.05），（见表1、表2）2.2对创伤急救的分析院前急救是指由受伤现场到达医院这段时间内的救治，常常起着关键性作用，院前急救在当今创伤急救医学中占有重要位置，它代表着社会和医院的应急处理能力，是现代创伤急救医疗体系的一个显著标志，也是创伤急救医疗体系建立和发展的主要目的院前急救治疗的及时有效与否对伤病员的生与死和预后。