肝硬化常见并发症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化常见并发症及临床诊治,丰都县人民医院内一科,敖智容,肝硬化是各种慢性进行性肝病的后期或终末期的表现，而腹腔感染、肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等并发症是导致患者死亡的主要原因，故正确诊断和及时处理这些并发症，是一个十分重要的环节11/12/2024,一、腹水,腹水是肝硬化失代偿期的表现，其产生与门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液漏、继发性醛固酮亢进症以及肾功能障碍、第三因子减少等因素有关腹水的存在易诱发自发性细菌性腹膜炎、水电解质严重紊乱和功能性肾衰肝硬化腹水的治疗应针对其发病机制采取综合措施：卧床休息、积极改善肝功能、保护肾功能、提高血浆白蛋白、减少水钠潴留等11/12/2024,（一）休息、饮食,应卧床休息，每日测量体重及腹围肝硬化时应给予高热量及适度的蛋白质饮食每日热量维持在8368J(2000eal)左右，蛋白质6070g，可维,持机体的氮质平衡伴发肝性脑病时，应给予低蛋白饮食(700mld，亦应补充氯化钾36gd，有明显低血钾症时，宜增至6 9gd低镁血症时，应补充门冬氨酸钾镁，因血钙向骨骼内转移，引起低血钙症致肌肉痉挛者，宜同时补钙，10葡萄糖酸钙或112谷氨酸钙10ml静滴。

11/12/2024,（三）维护肝功能，促进肝细胞再生,主要是支持疗法，如新鲜血制品白蛋白等促肝细胞生长因子是从人或哺乳动物胎肝或再生肝中分离的复合因子，仅对肝细胞DNA合成有促进作用，目前除用于重症肝炎外，亦用于肝硬化门脉高压症腹水及肝性脑病的治疗，每日200mg加于糖液250ml中静滴11/12/2024,（四）促进毒物代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡,以3种支链氨基酸组成的制剂(BCAA)，对纠正支链氨基酸芳香氨基酸比值失调作用较好有碱中毒首先用精氨酸(25)4080ml加于糖液中静滴，通过促进鸟氨酸循环清除氨也可以使用门冬氨酸尿氨酸祛氨抗昏迷治疗11/12/2024,三、消化道出血,食管胃底静脉曲张破裂所引起的大出血，是肝硬化患者常见并发症之一但也有可能是门脉高压性胃病、溃疡病、胃癌等原因所致的出血，特别是肝功能损害严重时，引起胃黏膜糜烂出血较为多见，鉴别有时十分困难，紧急内镜检查虽有帮助，但往往不能进行11/12/2024,（一）绝对静卧、禁食、密切观察血压、脉搏待出血完全停止后，可进食温凉流质11/12/2024,（二）,补充血容量,根据临床表现和最简便的检查(如动态血细胞压积、血红蛋白等)，判断出血程度。

根据出血量的多少，立即输入葡萄糖盐水、葡萄糖酐、血浆、浓缩红细胞或鲜血补充血容量，纠正低血容量性休克为抢救大出血的首要措施但切忌过量扩充血容量，否则会增加门脉压力，诱发再出血11/12/2024,（三）药物治疗,1.血管升压素小剂量持续静脉滴注，每分钟0.20.4u同时给予硝酸甘油，出血控制后，维持用药812小时停药11/12/2024,（三）药物治疗,2.生长抑素类似物天然的生长抑素(施他宁)，具有全部生长抑素的生物活性，血中半衰期仅l-3分钟，需微泵持续静脉滴注；人工合成的生长抑素奥曲肽，生物活性高，半衰期90分钟以上，可静脉注射、静脉滴注、肌内或皮下注射，连续2448小时11/12/2024,（三）药物治疗,3.口服凝血酶或去甲肾上腺素，口服去甲肾上腺素后，可迅速促使胃黏膜局部血管强烈收缩，从而达到止血目的凝血酶2000U加等渗盐水或牛奶口服，或经胃管灌注，严重者可每隔16小时重复使用11/12/2024,（四）三腔二囊管,采用三腔管进行胃底和食管气囊填塞术一般胃囊充气量约200ml，在胃气囊压迫后出血仍未停止的情况下，可考虑将食管气囊充气，充气量为100120ml，以压迫食管曲张静脉止血。

食管气囊应每隔68小时放气5分钟，出血停止2448小时后，可放掉囊内气体，但仍留管于胃内观察24小时11/12/2024,（五）内镜硬化剂和套扎止血,内镜下硬化剂注射及橡皮圈套扎已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸人性肺炎及食管穿孔经内镜曲张静脉套扎并发症较少，但治疗后复发出血率可达10左右11/12/2024,（六）其他,经上述措施后仍大量出血或反复出血者，应及早施行紧急手术对不能施行手术的可考虑经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术在采用一系列止血措施的同时，要考虑预防肝性脑病的措施，如抽吸胃内滞留血液、灌肠排除积血等，以防过多蛋白质在肠内变成氨而诱发肝性脑病11/12/2024,四、肝肾综合征,各种肝病晚期常并发肾脏血流动力学及肾功能异常，严重时出现少尿或无尿，以及内源性肌酐清除率降低，是为肝肾综合征至今对其原因还不十分清楚，但认为多种因素导致肾微循环障碍可以是肝肾综合征的主要原因感染、消化道出血、肝功能急剧恶化、强烈利尿、放腹水、门腔分流术等常为肾衰竭的诱因肝肾综合征的预防和处理：,11/12/2024,（一）尽量避免和及时清除各种诱发因素,如避免大量放腹水；不用有损肾脏和能降低心排血量及肾血流量的药物；慎用强烈利尿剂；积极防止消化道出血、感染、腹泻、呕吐；对少尿和严重低钠患者，根据病情控制入水量；及时纠正电解质紊乱、低血压；防止低血钾和碱中毒等。

11/12/2024,（二）扩充血容量,扩容是本病的主要治疗手段，以纠正肝肾综合征的有效动脉血容量充盈不足常用的扩容剂为新鲜血浆、510白蛋白、葡萄糖酐及自身腹水浓缩回输等11/12/2024,（三）扩容加腹腔穿刺大量排液,肝硬化门脉高压症肝肾综合征患者，常伴有难治性腹水，在扩容基础上，采用腹腔穿刺大量排液，即每日放腹水4-6L，并同时静滴5-10白蛋白40一50g，直至腹水消退，可缓解肝硬化难治性腹水及其并发的早期肝肾综合征11/12/2024,（四）改善肾局部微循环,常用小剂量多巴胺微泵静注，可增加肾血流量和肾小球滤过率，但最近认为其疗效不确切11/12/2024,（五）加强利尿剂用量,当少尿以至无尿时，可用25山梨醇125ml快速静滴，继用速尿40rag加入50葡萄糖液40ml静注，如仍无改善则不必再用11/12/2024,五、感染,肝硬化患者极易导致各种感染，其中最常见的为腹腔感染，其次为胃肠道和呼吸道感染，肠道细菌分布异常，细菌可能通过肠壁进入腹腔；或因肝硬化时肝静脉流出受阻，肝淋巴流量增加，肝血窦淤血、门脉压力升高等原因，使肠道内细菌、门静脉内细菌经门一体循环短路而不经肝脏直接进入体循环，造成菌血症，引起腹膜或全身其他部位的感染。

各种器械检查、各种穿刺、饮酒、饮食不当、受凉、广谱抗生素、皮质激素等免疫抑制剂长期应用等，均易造成感染机会感染是肝硬化病情加剧甚至导致死亡的原因之一，必须引起足够的警惕，应注重预防和早期发现、早期处理11/12/2024,五、感染,凡有发热、腹水增加、腹部压痛等症状和体征者应立即想到腹水感染之可能，腹水常规检查符合急性炎症(渗出液)或培养阳性，诊断即可成立但对不典型病例，必须及早发现下列线索，如肝硬化患者有不明原因发热或不同程度腹胀痛出现；肝硬化腹水患者突然休克；短期内黄疸明显上升甚至出现肝性脑病；腹水进行性增长或难治性腹水等，都要考虑有腹水感染的可能一般腹水常规白细胞数在250个以上，中性粒细胞占25以上有诊断意义，但也不能截然以此为界限，要结合临床症状体征及实验室检查综合考虑11/12/2024,五、感染,早期发现，及时采取综合措施，是控制感染、降低病死率的关键除一般护肝及支持治疗外，正确应用抗生素极为重要，应根据治疗反应及参考细菌药物敏感性试验，针对性地选择抗生素若无药敏试验，可先从这类患者的自发性腹膜炎多为大肠杆菌感染这一估计出发，经验性选择抗生素，同时慎重选用有损于肝、肾功能的抗生素。

长期应用抗生素对肝硬化患者特别容易诱发真菌感染，应及时观察预防，在应用抗生素的同时，用免疫调节剂可控制感染，如胸腺素等，使一些难以控制感染的患者得以生存11/12/2024,谢谢！,11/12/2024,。