《动物诊疗许可证》申请表.doc

《动物诊疗许可证》申请表申请单位或个人（签章） 申 请 日 期 株洲市畜牧兽医水产局印拟办诊所名称 法人代表拟办诊所地址 经济性质联系 邮编 联系人申请经营范围相片总人数 其中:管理人 员 技术负责人员 其他诊疗人员 其它员工人数姓名 性别 年龄 学历 技术职称 毕业院校 毕业时间从事兽医临床工作时间健康状况单位负责人技术负责人开处方兽医其他诊疗人员技术负责人经省农业厅法律法规考试情况其　 　　　中总面积 候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房营业面积(㎡)诊疗器械设备设施情况（此页由申请人填写）受理意见□ 受理□不予受理原因：受理人签字：年 月 日现场查验情况1、专业技术人员：2、选址、布局、设计： 3、诊室设置：候诊室□ 诊疗 室□　 化验室□ 手术室□ 药房□ 4、诊疗设施方面：诊断台□　 药品柜□　 手术台□　 器械柜□5、仪器设备：无影灯□ 高 压灭菌器□ 医用净化工作台□ 紫外灯□ 普通显微镜□ 变倍体显微镜□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 干燥箱□ 酸度计□ 电子天平□ 冰箱□ 输 液架□ 手术器械□6、防疫制度、医疗制度： 验收小组意见□ 合格。

□ 不合格原因：签字： 年 月 日审核意见签字： 年 月 日审定意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位印章）签字： 年 月 日发证日期 年 月 日 有效期 　年 月 日 发证人动物诊疗许可证编号 湘动诊许字第（ 　 ）号 领证人 年　 月 日。