医学培训 执业医师 冲刺内分泌.doc

代谢、内分泌系统 20分左右第一节 内分泌及代谢疾病概述一、二 内分泌的概念基本轴：下丘脑--垂体--传递命令---靶腺正反馈：靶腺接受激素，使生理过程不断加强，直至最终完成生理功能负反馈，靶腺分泌过多，抑制垂体、下丘脑分泌 三、内分泌器官的生理功能1、下丘脑：兼有神经细胞和腺体的特点 主要分泌：① 视上核细胞：血管加压素（抗利尿激素），但是储存在神经垂体内 ② 室旁核细胞：催产素（缩宫素）； ③ 下丘脑促垂体区分泌：促 X 激素释放激素（英文后缀多为RH）及少量抑制素 2、垂体：腺垂体：分泌作用于腺器官：促 X 腺激素（H）；负责分泌 分泌作用于外周组织的：生长激素（GH）泌乳素（PRL）、黑色素细胞刺激素（MSH） 神经垂体：储藏下丘脑分泌血管加压素（抗利尿激素）和催产素负责储存3、靶腺 （1）甲状腺：甲状腺上皮细胞分泌：甲状腺素T3、T4；作用-促进代谢，提高代谢率对保证产热和正 常物质代谢生长发育、神经系统等各器官系统功能有重大作用。

甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞）:分泌降钙素（CT），降低血钙和血磷；必考区分 （3）甲状旁腺 分泌甲状旁腺激素,是升钙降磷必考区分 （4）肾上腺：皮质：醛固酮（保钠排钾）、皮质醇（糖皮质激素）、性激素（主要为雄激素）； 髓质：分泌儿茶酚（由肾上腺素和去甲肾上腺素组成），α受体作用于血管，β受体作用于心脏肾上腺素用于强心，去甲肾上腺素用来升压 （5）性腺：分泌睾酮、 雌激素和孕激素 （6）胰岛：胰岛A细胞分泌胰高糖素胰岛B细胞分泌胰岛素（1型糖尿病） （7）肾脏：肾素（生成血管紧张素）、红细胞生成素、前列腺素 （8）胃肠道细胞分泌：略 （9）前列腺素：体内广泛存在，对脂肪及糖代谢、保护胃黏膜起作用 四、 定位诊断：影像学检查核磁共振五、治疗：1）内分泌功能减退：替代治疗，补充生理剂量的激素如有发热、应激等， 应加量2-3倍 2）内分泌功能亢进：手术切除第二节 下丘脑-垂体疾病 一、垂体腺瘤（一）、分类： 直径>10mm的称为大腺瘤；直径≤10mm的为微腺瘤。

二、泌乳素瘤（一） 临床表现 1、泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常见的功能性垂体腺瘤女性多见2、最典型的表现是闭经-泌乳3、增大的垂体瘤尤其是巨大的肿瘤可压迫、浸润邻近组织结构，出现头痛、偏盲型视野缺 损、视力下降、海绵窦综合征双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特 征性的表现二）诊断： 闭经泌乳 + 鞍区MRI检查三） 治疗：1、首选多巴胺激动剂药物（溴隐亭），长期使用副作用为骨质疏松药物就可治愈2、手术：经-鼻蝶窦垂体腺瘤切除术所有垂体手术都用这种方法三、生长激素分泌瘤（一） 临床表现 生长激素的促生长作用由生长介素IGF-1介导 激素过多：起病于青春期前增多的为巨人症； 起病于成人期的为肢端肥大症 激素过少：起病于青春期减少为侏儒症 （二）诊断： 葡萄糖负荷实验；既可以诊断也可检测 ① 葡萄糖负荷后血糖不能被分解到正常+血IGF-1也升高，提示病情有活动性 ② GH和IGF-1不仅用于巨人症和肢端肥大症的诊断，也用于治疗后病情的监测， （三）治疗 首选手术，手术方式为经鼻-蝶窦途径。

四、 腺垂体功能减退症（一）病因1、腺垂体功能减退症最常见的原因：各种垂体腺瘤本身2、引起继发性腺垂体功能减退的原因：外伤性的垂体柄的损伤二）临床表现：1、性腺减退出现最早、最普遍2、甲状腺、肾上腺功能出现减退的表示病情较重因素：感染； 肾上腺皮质功能（ACTH）减退时与生长激素(GH)缺乏协同作用，引起低血糖3、Sheehan（希恩）综合征：产后大出血引起的腺垂坏死其最常见的原因：产后大出血 它是腺垂体功能减退症最典型、最严重疾病 它最早影响的是生长激素，最早出现的症状：产后无乳汁分泌在这里最早影响是生长激素，不是性激素（二）诊断 垂体及靶腺激素测定；病因检测四） 治疗 替代治疗生理需要量 五、中枢性尿崩症（一） 病因： 抗利尿激素（又叫血管加压素）缺乏二） 临床表现： 多尿、烦渴和多饮（需饮与尿量相当的水，狂饮自来水） 和糖尿病鉴别：看尿的性质，中枢性尿崩症的尿是低渗、低比重尿。

低比重＜1.005，甚至1.001，尿渗透压＜血浆渗透压，都＜300mOsm／（kg·H20）三）诊断 必考1、确诊尿崩症的试验是：禁水试验（测定尿和血浆渗透压，早期升高为确诊）；2、鉴别尿崩症是肾性(周围性)还是中枢性：垂体后叶素试验注射血管加压素）（四）治疗： 必考1、首选去氨加压素（DDAVP，minirin，弥凝）：人工合成的加压素类似物2、氢氯噻嗪（双氢克尿塞）：对各种尿崩症都有一定作用，它是通过尿中排钠增多使钠耗竭，降低肾小球 滤过率、近端肾小管回吸收增加，使到达远端肾小管的原尿减少而减少尿量第三节 甲状腺疾病 一、甲状腺的解剖和生理（一）甲状腺解剖有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经；1、喉返神经 损伤一侧引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息2、喉上神经分内支和外支 （1）内支：管感觉，损伤会引起呛咳，误咽 （2）外支：管运动，损伤会引起声调变低。

男性音调低（二）甲状腺生理 1、甲状腺上皮细胞分泌T3T4甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素（T3T4）2、甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节3、甲状旁腺其主要靶器官：为骨和肾，分泌甲状旁腺素（PTH）它是升钙降磷的 二、甲状腺功能亢进症 必考（一）病因1、引起甲亢最常见的原因：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），女性多见其次是结甲2、引起Graves病的原因是：遗传的易感性和自身免疫功能的异常弥漫性无法手术（二）临床表现1、高代谢症状 ：怕热多汗、易饿多食 精神神经症状 ：双手、舌和上眼睑有细颤 心血管症状 ：脉压差增大甲亢容易并发的心律失常是房颤（手舌眼睑颤，心也颤） 消化系统：腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸常发生低血钾性周期性软瘫 女性月经量减少、不易受孕2、甲状腺肿大特点：1）呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。

但单纯性甲状腺肿（无T3T4增高）也是这个症状 2）肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质软、光滑、无痛、随吞咽动作上下移动肿 大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤 3、甲状腺眼征——浸润性突眼4、 其他：略5、 特殊类型的甲亢 1）甲状腺危象：感染、劳累、术前准备不充分就可以引起表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速2）淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐袭不明原因的消瘦，还有房颤这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢3）妊娠期甲亢 正常孕妇T3T4可以是正常的或轻度升高，所以用FT4、FT3（游离的FT4、FT3）来检测更为精确4）T3型甲亢 T3增高，T4不增高三）诊断与鉴别诊断1.甲亢的诊断 首选检查：FT3 FT4 （比T3 T4精确）、TSH检测FT3 FT4升高，TSH降低为甲亢）TSH比T3T4敏感 2.TSH受体抗体（TRAb）：是诊断Graves病的核心抗体，也是甲亢内科治疗首选停药指标它正常了才能 停药）3.甲状腺免疫球蛋白（STI）、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）检测预防是否复发。

白治了就复发了）4.用于鉴别桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢带O就是小日本）5.甲状腺摄131I功能试验： 一方便它可以诊断甲亢，另外一方面它可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄131I摄取率非常高，头2个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过50%，且高峰提前出现甲状腺炎的摄取率是不会升高的，是降低的四）甲亢的治疗1、药物治疗：（1）首选丙基硫氧嘧啶（PTU）,妊娠的也选它还有甲巯咪唑（MM）①作用机制：PTU能在抑制T3T4合成初始剂量PTU为300mg／d②不良反应：主要是粒细胞减少③停药指征：WBC低于3×109／L中性粒细胞低于1.5×109／L④用药疗程：疗程要长需1年半以上（18个月）2.复方碘溶液：甲亢病人一般不用，不但抑制合成，还抑制释放它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象时2、核素131 I治疗 它射出γ（伽马）射线 有三类人不能用：（1）孕妇不能用 （2）25岁以下的不能用 （3）严重突眼的不能用也就是重度Greas和结甲并发甲状腺肿不能用3、手术治疗 严重突眼不能用。

突眼只能用丙基硫氧嘧啶（PTU）1)手术指征：中度以上的甲亢手术治疗仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，但是严重突眼的和青年人不能手术Greas病就是有突眼2)术前准备：最重要的是药物准备 药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节 要求：（1）脉率＜90次／分以下 （2）基础代谢率<20% 碘剂 减少血液供应，可以使甲状腺缩小。