问诊的重要性.ppt

问 诊INQUIRYl 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集问诊是采集病史的重要手段问诊的重要性⒈ 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况以及对现病的诊断具有及其重要的意义⒉ 在某些疾病尤其是疾病的早期，问诊所得的资料能更早期地作为诊断的依据⒊ 在临床工作中有相当一部分疾病的诊断，仅是通过问诊即可以基本确诊⒋ 忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊问诊是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作,利于疾病的诊断和治疗问诊的方法与技巧主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人的不安心情，使病人能平静地、有条理地陈述患病的感受与经过1．问诊前先进行过渡性交谈建立良好的医患关系，缩短医患之间的距离2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问3．问诊先由简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题4．问诊时医生的态度要诚恳友善，对病人的回答不确切和不满意时，要耐心启发病人思考、回忆。

5．根据具体情况采用不同类型的提问，如一般性提问、直接提问和直接选择提问避免诱导性和暗示性提问，当病人回答的问题与医生的想法有距离时，不应诱导和暗示，以免病人默认医生的诱问而随声附和；避免责难性和连续性提问6．避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注地倾听病人的回答7．询问病史的每一部分结束时进行归纳总结8．避免使用有特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血、谵妄、里急后重、间歇跛行等9．注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况，如时间和病情之间的相关关系；诊断、治疗的详细情况等10．良好的仪表、礼节和友善的举止有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到亲切，容易获得病人的信任注意语言、语调、表情和身体语言的正确使用11．恰当运用一些评价赞扬与鼓励的语言，促使病人与医生的合作，使病人受到鼓励12．对病人的一些提问，当不清楚或不懂时，不能随便应付，不懂装懂，也不能简单回答“不知道”13．了解病人的期望与就诊的目的、要求，提供适当的信息或指导14．问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，告知患者下一步的诊疗计划问诊的内容问诊的内容即住院病历所要求的内容。

一般应包括以下内容：㈠．一般项目 ㈥．个人㈡．主诉 ㈦．婚姻史㈢．现病史 ㈧．月经史㈣．既往史 ㈨．生育史㈤．系统回顾 ㈩．家族史㈠．一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等㈡．主诉为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因⒈ 主诉应用一、二句话加以概括⒉ 应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对病人的诊断用语⒊ 结合病史分析，以选择出更贴切的 主诉㈢．现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生发展及演变现病史包括七大内容1．起病情况与患病的时间 ①．有的疾病起病急骤，有的疾病则起病缓慢②．疾病的起病常与某些因素有关③．如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录2．主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素3．病因与诱因应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因4．病情的发展与演变主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变5．伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

按一般规律在某病应该出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中以备进一步观察6．诊治经过就诊前已经接受过的其他医疗单位诊治时，则应询问已经做出的诊断，采取过什么治疗措施以及获得什么结果7．病程中的一般情况记述病人患病后精神、体力状况，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等㈣．既往史既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中㈤．系统回顾按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如系现病史以外的本系统疾病也应记述㈤．系统回顾（续）⒈ 头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑⒉ 呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难⒊ 心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿㈤．系统回顾（续）⒋消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血、便秘、黄疸。

⒌泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌 物⒍内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素 沉着、闭经㈤．系统回顾（续）⒎造血系统 皮肤苍白、头晕眼花、乏力、皮肤出血点、淤斑、淋巴结肿大、肝脾肿大⒏肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力⒐神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥⒑精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常 ㈥．个人史1．社会经历出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）受教育程度、经济生活和业余爱好等2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间3．习惯与嗜好起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉毒品 4．冶游史有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等㈦．婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况，夫妻关系等㈧．月经史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄记录格式：行经期（天） 初潮年龄---------------------LMP或绝经年龄 月经周期（天）3～6（天） 14－－－－－－1992年1月26日（或45岁）28～30 （天）㈨．生育史妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数。

㈩．家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康情况，应询问是否有患同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄特殊情况的问诊技巧㈠缄默与忧伤及时察觉 予以避免 理解安抚 等待 继续㈡焦虑与抑郁注意倾听 仔细观察 及时发现 专科 处理 ㈢多话与唠叨限定主题 巧妙引导 礼貌相待 诚恳 表达 ㈣愤怒与敌意坦然理解 不卑不亢 谨慎小心 保护 自己㈤多种症状并存把握关键 “一元论”思维 先器质、 后功能㈥文化程度低下或语言障碍通俗易懂 反复核实 家属帮忙 翻译 协助㈦危重、晚期患者简单问诊 随后补充 真诚关心 耐 心聆听㈧残疾患者特殊对待 家属代述 手势表情 书 面交流㈨老年人简单明了 通俗易懂 掌握进度 反复 核实㈩儿童举止表情 亲切和蔼 亲人代述 仔细 观察（十一）精神疾病患者多方采集 仔细聆听 收集材料 精神检查入 院 记 录姓名:李X X 出生地:广州市 性别:女 民 族:汉 年龄:54岁 入院日期:2002年4月2日 婚姻状况:丧偶 记录日期: 2002年4月2日 职业:家庭妇女 病史陈述者: 患者本人主诉:反复咳嗽咯痰5年,伴咯血3年现病史：患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色 脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50- 150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。

上述症状于 冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动 在37.5℃~39.6℃之间,但平时无潮热盗汗,应用“先锋 IV”，“止咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可 控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次 日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每 次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约5-10ml， 每次发病应用“止血药”等治疗后逐渐缓解2002年3月 31日（入院两天）受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血 三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦， 病后胃纳尚可，大小便正常既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎 、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外 伤史、无药物过敏史个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好 ，亦无接触化学药品及刺激性气体史 24岁结婚丈夫 生前体健，去年死于车祸月经生育史：月经15 3-4 02.3.25,育有一子家族史:家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况思考题l医生问诊的临床重要性在于：lA．绝大多数疾病经问诊即可确定诊断lB．仅为疾病检查提供线索lC 病史是病情诊断治疗的基础lD．通过问诊可以加强医生的基本训练lE．问诊重要性大于其它临床各科l下述问诊方法，哪一项是正确的？lA．问诊中可以经常做些疾病相关情况的引 导提示lB．可以对病人重复提问lC 避免使用有特定意义的医学术语lD．不要在问诊中核实病人陈述过去的不确 切病史lE．问诊时医生语音要严肃、锐利l下列哪项描述是诱问或逼问？lA．您哪里疼痛lB．您感觉哪儿不舒服lC．您什么时候开始发病的lD．多在什么情况下发病的lE 您上腹痛时向右肩放射吗下列叙述哪项是医学术语？lA．心跳lB 心悸lC．饱肚lD．拉肚子lE．喘气不止l问诊时，下列哪句话欠妥？lA．病了多久lB．您什么情况下疼痛加重lC 您的大便发黑吗lD．您感到哪里不舒服lE．您病后用过什么药物治疗l问诊时应避免下列哪项？lA．一般由主诉开始lB．先由简易问题开始lC．先进行过渡性交流lD．医生的态度要诚恳友善lE 使用特定意义的医学术语l问诊的概念是：lA．最主要的症状、体征及疾病演变过 程lB．最主要的症状及伴随症状lC．最主要的症状及主要诱因lD．最主要症状起病情况lE 最主要症状、体征及时间。