动脉血气分析的临床应用.ppt

动脉血气分析动脉血气分析及及 酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断西南医院呼吸内科西南医院呼吸内科熊熊 玮玮 8/30/20241l血气分析系指对血液中的血气分析系指对血液中的O2、、CO2和和pH值值的测定，以及由上述三项所衍生出的有关的测定，以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢及酸碱平衡的一系列指标的分析氧代谢及酸碱平衡的一系列指标的分析l人体为能正常进行生理活动，必须依靠人人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调节功能，血液的氢离子浓度维持一体的调节功能，血液的氢离子浓度维持一定的正常范围，使体内酸碱到达动态平衡定的正常范围，使体内酸碱到达动态平衡如果体内酸或如果体内酸或/和碱产生过多或缺乏，引起和碱产生过多或缺乏，引起血液氢离子浓度的改变，这就叫酸碱平衡血液氢离子浓度的改变，这就叫酸碱平衡失常，简称酸碱失衡失常，简称酸碱失衡一、定义一、定义8/30/20242二、动脉血气分析作用二、动脉血气分析作用 血气、酸硷失衡与临床多种疾病有关，血气、酸硷失衡与临床多种疾病有关，其正确的判断常常是治疗成功的关键其正确的判断常常是治疗成功的关键。

可以判断可以判断 ●呼吸功能呼吸功能 ●酸碱失衡酸碱失衡8/30/20243 (一一) 判断呼吸功能判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和型和Ⅱ型 1. 标准为海平面平静呼吸空气条件下：标准为海平面平静呼吸空气条件下： Ⅰ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2＜＜60mmHg PaCO2正常或下降正常或下降 Ⅱ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2＜＜60mmHg PaCO2＞＞50mmHg 8/30/202442.2.吸吸O2O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况种情况(1)(1)假设假设PaCO2PaCO2＞＞50mmHg50mmHg，，PaO2PaO2＞＞60mmHg60mmHg，可判，可判断为吸断为吸O2O2条件下条件下ⅡⅡ型呼吸衰竭型呼吸衰竭(2)(2)假设假设PaCO2PaCO2＜＜50mmHg50mmHg，，PaO2 PaO2 ＞＞60mmHg60mmHg，可计，可计算氧合指数，其公式为：算氧合指数，其公式为： 氧合指数氧合指数=PaO2/FiO2=PaO2/FiO2＜＜300 mmHg300 mmHg 提示：提示： Ⅰ Ⅰ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 8/30/20245举例举例: :鼻导管吸鼻导管吸O O2 2流量流量2L/min2L/min PaO PaO2 280 mmHg80 mmHg FiO FiO2 2＝＝0.210.21＋＋0.04×20.04×2＝＝0.290.29 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.29=80/0.29＜＜300mmHg 300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭 8/30/20246呼吸衰竭严重程度的判断呼吸衰竭严重程度的判断 轻度轻度 中度中度 重重度度PaO2(mmHg) >50 40~50 <40PaCO2(mmHg) >50 >70 >90 SaO2(%) >85 75~85 <75发发 绀绀 无或轻无或轻 有或明显有或明显 严重严重 神神 志志 清醒清醒 嗜睡、谵妄嗜睡、谵妄 昏迷昏迷8/30/20247(二二)判断酸碱失衡判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡四型四型和和混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡四型。

四型 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCOHCO3 3- -在酸碱失衡领域中应用，目前可判断在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新新的混合性酸碱失衡有的混合性酸碱失衡有五型 8/30/20248 1.单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常见有四型常见有四型 ●呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(呼酸呼酸) ●呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(呼碱呼碱) ●代谢性酸中毒代谢性酸中毒(代酸代酸) ●代谢性碱中毒代谢性碱中毒(代碱代碱) 8/30/202492.混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡 (Mixed Acid Base Disorders)(1) 传统认为有四型传统认为有四型●呼酸并代酸呼酸并代酸●呼酸并代碱呼酸并代碱●呼碱并代酸呼碱并代酸●呼碱并代碱呼碱并代碱8/30/202410(2)2)新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型●●混合性代酸混合性代酸( (高高AGAG代酸＋高代酸＋高ClCl- -性代酸性代酸) )●●代碱并代酸代碱并代酸 包括代碱并高包括代碱并高AGAG代酸代酸 代碱并高代碱并高ClCl- -性代酸性代酸●●三重酸碱失衡三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡8/30/202411三、常用的判断指标三、常用的判断指标 一〕常用的考核酸碱失衡的指标一〕常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 是指体液内氢离子浓度的负对数。

是指体液内氢离子浓度的负对数即：即：pH=log1/H+，是反映体液总酸度的指标，受，是反映体液总酸度的指标，受呼呼吸和代谢因素吸和代谢因素共同影响共同影响 正常值正常值: 动脉血动脉血7.35~ 7.45，平均值，平均值7.40，静，静脉血脉血pH较动脉血低较动脉血低0.03~0.05 pH<7.35时为酸血症；时为酸血症；pH>7.45时为碱血症时为碱血症8/30/202412l2．．PaCO2 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的CO2分子所产生分子所产生的压力称为的压力称为PaCO2 正常值：动脉血正常值：动脉血35~45mmHg，平均值，平均值40mmHg静脉血较动脉血高静脉血较动脉血高5~7mmHg 是衡量酸碱平衡是衡量酸碱平衡呼吸因素呼吸因素的唯一指标的唯一指标 当当PaCO2 >45mmHg时，应考虑为呼酸或代时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当碱的呼吸代偿；当PaCO2 <35mmHg时，应时，应考考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿虑为呼碱或代酸的呼吸代偿常用的考核酸碱失衡的指标常用的考核酸碱失衡的指标8/30/202413l3.HC03.HC03 3- -即即实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐(actual (actual bicarbonatebicarbonate，，AB)AB)，，是是指指隔隔绝绝空空气气的的血血液液标标本本在在实实验验条条件件下所测的血浆下所测的血浆HC0HC03 3- -值。

值 正正常常值值2222~27mmol/L27mmol/L，，平平均均值值24mmol/L24mmol/L，，动、静脉血动、静脉血HC0HC03 3- -大致相等大致相等 它它是是反反映映酸酸碱碱平平衡衡代代谢谢因因素素的的指指标标HC0HC03 3- - <22mmol/L<22mmol/L，，可可见见于于代代酸酸或或呼呼碱碱代代偿偿；； HC0HC03 3- - >27mmol>27mmol／／L L，可见于代碱或呼酸代偿可见于代碱或呼酸代偿常用的考核酸碱失衡的指标常用的考核酸碱失衡的指标8/30/202414l4.4.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate(standard bicarbonate，，SB)SB) 在标准条件下在标准条件下(PaCO(PaCO2 240mmHg40mmHg、、HbHb完全饱完全饱和、温度和、温度37℃)37℃)测得的测得的HC0HC03 3- -值 它是它是反映酸碱平衡反映酸碱平衡代谢因素代谢因素的指标。

的指标 正常值正常值2222~27mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L 正常情况下正常情况下AB=SBAB=SB；； AB↑>SB↑ AB↑>SB↑见于代碱或呼酸代偿；见于代碱或呼酸代偿； AB↓

它它是是反反映酸碱失衡映酸碱失衡代谢性因素代谢性因素的指标常用的考核酸碱失衡的指标常用的考核酸碱失衡的指标8/30/202416二〕常用判断低氧血症的参数二〕常用判断低氧血症的参数l1.氧氧分分压压(Pa02) 氧氧分分压压是是指指血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的氧氧分分子子 所所 产产 生生 的的 压压 力力 动动 脉脉 血血 氧氧 分分 压压 (Pa02)正正 常常 值值80~100mmHg，，其其正正常常值值随随着着年年龄龄增增加加而而下下降降，，预预计计Pa02值值(mmHg)=102-0.33X年年龄龄(岁岁)±10.0静静脉脉血血氧氧分分压压(PvO2)正正常常值值40mmHg，，不不仅仅受受呼呼吸吸功功能能影影响响而而且且可可受受循循环环功功能能影影响响呼呼吸吸功功能能正正常常的的病病人人，，当当休休克克微微循循环环障障碍碍时时，，由由于于血血液液在在毛毛细细血血管管停停留留时时间间延延长长、、组组织织利利用用氧氧增增加加，，可可出出现现动动脉脉血血氧氧分分压压正正常常，，而而静静脉脉血血氧氧分分压压明明显显降降低低因因此此在在判判断断呼呼吸吸功功能能时时，，一一定定要要用动脉血氧分压，决不能用静脉血氧分压替代。

用动脉血氧分压，决不能用静脉血氧分压替代8/30/202417l2.血血氧氧饱饱和和度度(Sa02) 是是指指血血红红蛋蛋白白实实际际上上所所结结合合的的氧氧含含量量被被全全部部血血红红蛋蛋白白能能够够结结合合的的氧氧除除得得的百分率血氧饱和度的计算公式为：的百分率血氧饱和度的计算公式为：l Sa02=〔〔氧氧合合血血红红蛋蛋白白/全全部部血血红红蛋蛋白白〕〕x100％％l动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度以以Sa02表表示示，，正正常常范范围围为为95％％~99％％，，动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度与与动动脉脉血血氧氧分分压压间间的的关系即是氧离曲线关系即是氧离曲线 常用判断低氧血症的参数常用判断低氧血症的参数8/30/202418 氧离曲线8/30/202419l动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2) 是指氧的化学结合量和物是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和依动脉血氧分压、血红蛋白理溶解量的总和依动脉血氧分压、血红蛋白和动脉血氧饱和度尚可以推算出理论上讲每和动脉血氧饱和度尚可以推算出理论上讲每克血红蛋白可结合克血红蛋白可结合1.39ml氧，但实际上每克血氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为红蛋白结合氧量为1.34ml。

故临床常用的动脉故临床常用的动脉血氧合量血氧合量(CaO2)由以下公式计算：由以下公式计算：CaO2=1.34ml/g ×Hb(g/100m1)XSaO2(％％)+0.003 ml/(mmHg·100m1) ×PaO2(mmHg)l按上述计算，在一般正常条件下每按上述计算，在一般正常条件下每100ml的血约的血约含含20ml氧 常用判断低氧血症的参数常用判断低氧血症的参数8/30/202420l3.氧合指数氧合指数 氧合指数氧合指数=PaO2／／FiO2，又称通气，又称通气/灌注指数，正常值为灌注指数，正常值为400~500mmHg l4.肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(P(A-a)02) 在正常生理在正常生理条件下，吸空气时条件下，吸空气时P(A-a)02为为10mmHg左右；吸左右；吸纯氧时纯氧时P(A-a)02正常不应超过正常不应超过60mmHgl5.肺内分流量肺内分流量(Qs/Qt) 正常人可存在小量解剖分正常人可存在小量解剖分流，一般不超过流，一般不超过3％常用判断低氧血症的参数常用判断低氧血症的参数8/30/202421四、阴离子隙的临床应用四、阴离子隙的临床应用 阴离子隙阴离子隙(AG)是是70年代应用于酸年代应用于酸碱失衡领域的。

其真实含义反映了未碱失衡领域的其真实含义反映了未测定阳离子测定阳离子(uC)和未测定阴离子和未测定阴离子(uA)之差 AG = Na+-(HCO3- + Cl-) 　　 AG升高的最常见原因是体内存在升高的最常见原因是体内存在过多的过多的uA, 即乳酸根、丙酮酸根、磷即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等当这些未测定阴离酸根及硫酸根等当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代子在体内堆积，必定要取代HCO3-，，使使HCO3-下降，称之为高下降，称之为高AG代谢性代谢性酸中毒〔代酸〕酸中毒〔代酸〕8/30/202422 血浆或细胞外电解质浓度血浆或细胞外电解质浓度 阳离子阳离子 (mmol/L) 阴离子阴离子(mmol/L) Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca++ 5 HPO4 2 Mg++ 2 SO4 1 有机酸有机酸 5 蛋白质蛋白质 16 合计合计 154 154 8/30/202423　　 临床重要意义就是临床重要意义就是AGAG升高代表了高升高代表了高AGAG代酸。

代酸AGAG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型六型酸碱失衡：酸碱失衡：①①高高AGAG代酸代酸②②代谢性碱中毒代谢性碱中毒( (代碱代碱) )并高并高AGAG代酸代酸③③混合性代酸混合性代酸④④呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (呼酸呼酸) )并高并高AGAG代酸代酸⑤⑤呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒( (呼碱呼碱) )并高并高AGAG代酸代酸⑥⑥三重酸碱失衡三重酸碱失衡(TABD)(TABD)8/30/202424AGAG在临床实际应用时，必须注意以下四点：在临床实际应用时，必须注意以下四点：(1)(1)计算计算AGAG时强调同步测定动脉血气和血电解质时强调同步测定动脉血气和血电解质2)(2)排除实验误差引起的假性排除实验误差引起的假性AGAG升高：因为升高：因为AGAG是根是根据据Na+Na+、、Cl-Cl-、、HCO3-HCO3-三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此, ,此此三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起AGAG假性升高假性升高3)(3)结合临床综合判断结合临床综合判断(4)AG (4)AG 升高的标准：升高的标准： AG AG 正常范围为正常范围为 8 8～～16 mmol16 mmol／／L L，但凡，但凡AGAG＞＞16 16 mmolmmol／／L L，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高AGAG代酸，特别代酸，特别是动态监测所得的所得的是动态监测所得的所得的AGAG意义更大。

　意义更大　8/30/202425 AG之之所所以以能能判判断断所所有有含含有有高高AG代代酸酸的的混混合合性性酸酸碱碱失失衡衡，，关关键键是是体体内内所所有有电电解解质质变变化化均均应应符符合合电电中中和和原原理理，，即即阴阴、、阳阳离离子子电电荷荷总总数数相相等等或或维维持持电电荷荷总总数数在在一一相相对对恒恒定定数数根根据据电电中和原理，可揭示以下规律：中和原理，可揭示以下规律：〔〔1〕高〕高AG代酸：代酸：Δ HCO3- ↓= Δ AG ↑；；〔〔2〕〕高高Cl-性性代代酸酸：： Δ HCO3- ↓ = Δ Cl- ↑ ，，呼呼碱引起的代偿性碱引起的代偿性HCO3-下降也符合此规律；下降也符合此规律；〔〔3〕〕代代碱碱：：Δ HCO3- ↑ = Δ Cl- ↓ ，，呼呼酸酸引引起起的的代偿性代偿性HCO3-增高也符合此规律增高也符合此规律8/30/202426 一旦ΔHCO3-↓≠ΔAG↑或ΔHCO3-↓≠ΔCl-↑ 均应考虑混合性酸碱失衡的可能 ①混合性代酸时,ΔHCO3-↓=ΔAG↑+ΔCl- ↑ ②代碱+高AG代酸时，ΔHCO3-≠ΔAG，其中ΔHCO3-与ΔAG差值局部应考虑为代碱； ③TABD时，影响HCO3-的因素有三种， 呼吸因素引起HCO3-变化符合ΔHCO3-↑=ΔCl-↓； 代碱引起HCO3-变化也符合ΔHCO3-↑=ΔCl-↓； 高AG代酸符合ΔHCO3-↓ =ΔAG↑。

三者混合在一起，必定是：ΔHCO3-≠ΔAG， ΔHCO3-≠ΔCl- ，ΔHCO3-=ΔAG+ΔCl-8/30/202427五、潜在五、潜在HCOHCO3 3- -的临床应用的临床应用 潜在潜在HCOHCO3 3- -(Potential bicarbonate)(Potential bicarbonate)是是8080年代提年代提出的概念出的概念 是指排除并存高是指排除并存高AGAG代酸对代酸对HCOHCO3 3- -掩盖作用之后的掩盖作用之后的HCOHCO3 3- - 用公式表示为用公式表示为: : 潜在潜在HCOHCO3 3- -＝实测＝实测HCOHCO3 3- -＋＋△AG△AG 其意义可揭示代碱＋高其意义可揭示代碱＋高AGAG代酸和三重酸碱失衡中代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在的代碱存在8/30/202428 要理解上述意义，必须牢记：要理解上述意义，必须牢记：●●●●高高高高ClClClCl- - - -性代酸性代酸性代酸性代酸 △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - -↓↓↓↓＝＝＝＝△Cl△Cl△Cl△Cl- - - -↑↑↑↑，，，，AGAGAGAG不变。

不变●●●●高高高高AGAGAGAG代酸代酸代酸代酸 △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - -↓↓↓↓＝＝＝＝△AG↑△AG↑△AG↑△AG↑，，，，ClClClCl- - - -不变●●●●代碱和呼酸时代碱和呼酸时代碱和呼酸时代碱和呼酸时 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合： △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - - ↑↑↑↑＝＝＝＝△Cl△Cl△Cl△Cl- - - -↓↓↓↓，，，，AGAGAGAG不变●●●●呼碱时呼碱时呼碱时呼碱时 △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - -代偿下降，符合：代偿下降，符合：代偿下降，符合：代偿下降，符合： △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - -↓↓↓↓＝＝＝＝△Cl△Cl△Cl△Cl- - - -↑↑↑↑，，，，AGAGAGAG不变 8/30/202429 根据上述代偿规律，呼酸型根据上述代偿规律，呼酸型根据上述代偿规律，呼酸型根据上述代偿规律，呼酸型TABDTABDTABDTABD时，呼酸引起的时，呼酸引起的时，呼酸引起的时，呼酸引起的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合： △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - -↑↑↑↑＝＝＝＝△Cl△Cl△Cl△Cl- - - -↓↓↓↓；；；； 高高高高AGAGAGAG代酸：代酸：代酸：代酸：△HCO△HCO△HCO△HCO3 3 3 3- - - -↓↓↓↓＝＝＝＝△AG↑△AG↑△AG↑△AG↑；；；； 代碱：代碱：代碱：代碱： △HCO △HCO △HCO △HCO3 3 3 3- - - -↑↑↑↑＝＝＝＝△Cl△Cl△Cl△Cl- - - -↓↓↓↓。

三者混合必符合三者混合必符合三者混合必符合三者混合必符合:△HCO:△HCO:△HCO:△HCO3 3 3 3- - - -=△Cl=△Cl=△Cl=△Cl- - - -＋＋＋＋△AG△AG△AG△AG 即即即即HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -变化反映了变化反映了变化反映了变化反映了: : : : ①①①①呼酸引起的代偿性呼酸引起的代偿性呼酸引起的代偿性呼酸引起的代偿性HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -↑↑↑↑ ②②②②代碱的原发代碱的原发代碱的原发代碱的原发HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -↑↑↑↑ ③③③③高高高高AGAGAGAG代酸的原发代酸的原发代酸的原发代酸的原发HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -↓↓↓↓ 由此可见，实测由此可见，实测由此可见，实测由此可见，实测HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -包括了高包括了高包括了高包括了高AGAGAGAG代酸时引起的代酸时引起的代酸时引起的代酸时引起的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -下降。

下降8/30/202430举例举例: :某病人的动脉血气及血电解质某病人的动脉血气及血电解质: :pH 7.40pH 7.40，，PaCOPaCO2 2 40 mmHg(5.33 kPa)40 mmHg(5.33 kPa)、、HCOHCO3 3- - 24 24 mmol/Lmmol/L、、K K+ + 3.8 mmol/L3.8 mmol/L、、NaNa+ + 140 mmol140 mmol／／L L、、ClCl- - 90 mmol90 mmol／／L L 分析分析: :AG=140-(24AG=140-(24＋＋90)=140-11490)=140-114 =26 =26＞＞16 mmol16 mmol／／L L，示高，示高AGAG代酸代酸 △AG △AG＝＝2626－－1616＝＝10 mmol10 mmol／／L L 潜在潜在HCOHCO3 3- -= =实测实测HCOHCO3 3- -＋＋△AG△AG =24 =24＋＋10=3410=34＞＞27mmol/L27mmol/L，示代碱，示代碱结论：代碱并高结论：代碱并高AGAG代酸。

假设不计算潜在代酸假设不计算潜在HCO3-HCO3-及及AGAG，必误认为无酸碱失衡必误认为无酸碱失衡8/30/202431六、酸碱失衡的判断方法六、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCO2PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pHpH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见一致意见 美国波士顿的美国波士顿的SchwartzSchwartz派主张用派主张用HCO3-HCO3-作为判断指标作为判断指标 丹麦哥本哈根的丹麦哥本哈根的AstrupAstrup派主张用派主张用BEBE作作为判断标准为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结但不管使用哪几项指标，其判断的结果根本上是一致的果根本上是一致的 8/30/202432下面主要介绍一下使用下面主要介绍一下使用pHpH、、PaCO2PaCO2、、HCO3-HCO3-指标指标的判断方法的判断方法1.1.首先要核实实验结果是否有误差首先要核实实验结果是否有误差 目前，临床上常用的血气分析仪绝大局部是目前，临床上常用的血气分析仪绝大局部是全自动血气分析仪，其各项参数值均是由仪器全自动血气分析仪，其各项参数值均是由仪器自动打印出来，一般不会出现误差。

自动打印出来，一般不会出现误差 8/30/2024332.2.分清原发与继发〔代偿〕变化分清原发与继发〔代偿〕变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO3-(1)HCO3-、、PaCO2PaCO2任何一个变量的原发变化均任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：可引起另一个变量的同向代偿变化，即： ● ●原发原发HCO3-HCO3-升高，必有代偿的升高，必有代偿的PaCO2PaCO2升高；升高； ● ●原发原发HCO3-HCO3-下降，必有代偿下降，必有代偿PaCO2PaCO2下降；下降； ● ●反之亦相同反之亦相同 8/30/202434(2)(2)原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：①①原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏碱或偏酸。

值是偏碱或偏酸②②HCOHCO3 3- -和和PCOPCO2 2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在③③ PaCOPaCO2 2和和HC0HC03 3- -明明显异常同时伴显异常同时伴pH正常，应考虑正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在有混合性酸碱失衡存在 8/30/202435l各类单纯型酸碱失衡的各类单纯型酸碱失衡的PaCOPaCO2 2与与HCOHCO3 3- - 变化变化——————————————————————————————————————————————l 呼酸呼酸 代碱代碱 代酸代酸 呼碱呼碱——————————————————————————————————————————————lPH ↓ ↑ ↓ ↑PH ↓ ↑ ↓ ↑lPaCOPaCO2 2 ↑↑ ↑ ↓ ↓↓ ↑↑ ↑ ↓ ↓↓lHCOHCO3 3- - ↑ ↑↑ ↓↓ ↓ ↑ ↑↑ ↓↓ ↓——————————————————————————————————————————————8/30/202436一般地说，单纯性酸碱失衡的一般地说，单纯性酸碱失衡的pHpH是由原发失衡是由原发失衡所决定的。

所决定的 如果如果 pH<7.40 pH<7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；，提示原发失衡可能为酸中毒； pH>7.40 pH>7.40，原发失衡可能为碱中毒原发失衡可能为碱中毒 举例：举例：pH7.32pH7.32、、HCOHCO3 3- -15mmol/L15mmol/L、、PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg分析：分析：PaCOPaCO2 230mmHg<40mmHg30mmHg<40mmHg，可能为呼碱；，可能为呼碱； HCO HCO3 3- -15<24mmol/L15<24mmol/L，可能为代酸，但，可能为代酸，但pH7.32<7.40pH7.32<7.40偏酸，偏酸， 结论：代酸结论：代酸 举例：举例：pH7.35pH7.35、、PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg、、 HCO HCO3 3- - 32mmol/L 32mmol/L分析：分析：PaCOPaCO2 260mmHg>40mmHg60mmHg>40mmHg，可能为呼酸；，可能为呼酸； HCO HCO3 3- - 32>24mmol/L32>24mmol/L，可能为代碱，但，可能为代碱，但pH7.35<7.40pH7.35<7.40偏酸，偏酸， 结论：呼酸。

结论：呼酸 8/30/202437l举例：举例：pH 7.45pH 7.45、、HCOHCO3 3- - 3232 mmol mmol／／L L、、PaCOPaCO2 2 48 48 mmHgmmHg 分析：分析： PaCO PaCO2 2 48mmHg48mmHg＞＞40 mmHg40 mmHg，可能为呼酸；，可能为呼酸；HCOHCO3 3- - 3232＞＞24 mmol24 mmol／／L L，可能代碱，但因，可能代碱，但因pH 7.45pH 7.45＞＞7.407.40偏碱偏碱 结论：结论：代碱代碱l举例：举例：pH 7.42pH 7.42、、HCOHCO3 3- - 1919 mmol/L PaCOmmol/L PaCO2 2 29 29 mmHgmmHg 分析：分析： PaCO PaCO2 2 29mmHg29mmHg＜＜40 mmHg40 mmHg，可能为呼碱；，可能为呼碱；HCOHCO3 3- - 1919＜＜24 mmol24 mmol／／L L，可能代酸，但因，可能代酸，但因pH 7.42pH 7.42＞＞7.407.40偏碱偏碱 结论：结论：呼碱呼碱8/30/2024383.3.分析单纯性和混合性酸碱失衡分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦根据上述代偿规律，一旦HCOHCO3 3- -和和PCOPCO2 2呈相反呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。

常见有以下三种情况 8/30/202439(1)PaCO(1)PaCO2 2升高同时伴升高同时伴HCOHCO3 3- -下降，肯定为呼酸并代酸下降，肯定为呼酸并代酸l举例：举例：pH7.22pH7.22、、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg、、HCOHCO3 3- - 20mmol/L20mmol/Ll分析：分析：PaCOPaCO2 250mmHg>40mmHg50mmHg>40mmHg，而，而HCOHCO3 3- - 20<24mmol20<24mmol／／L L，，结论：呼酸并代酸结论：呼酸并代酸2) PaCO(2) PaCO2 2下降同时伴下降同时伴HCOHCO3 3- -升高，肯定为呼碱并代碱升高，肯定为呼碱并代碱l举例：举例：pH7.57pH7.57、、PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg、、 HCO HCO3 3- -28mmol/L28mmol/Ll分析：分析：PaCOPaCO2 232mmHg<40mmHg32mmHg<40mmHg，而，而HCOHCO3 3- - 28>24mmol/L28>24mmol/L。

结论：呼碱并代碱结论：呼碱并代碱8/30/202440 (3) PaCO2和和HCO3-明显异常同时伴明显异常同时伴pH正常，应正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式用单纯性酸碱失衡预计代偿公式l举例：举例：pH7.37、、PaCO275mmHg、、 HCO3- 42mmol/Ll分析：分析：PaCO275mmHg明显大于明显大于40mmHg；；HCO3- 42mmol/L明显大于明显大于24mmol/L，但，但pH7．．37在正在正常范围内常范围内l提示：提示：有混合性酸碱失衡的可能有混合性酸碱失衡的可能8/30/202441(4)(4)局部混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性局部混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式酸碱失衡预计代偿公式 在临床上所见的混合性酸碱失衡，除在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一局部诊断了上述三种比较容易诊断，尚有一局部诊断较为困难，即它们可以较为困难，即它们可以PaCO2PaCO2与与HCO3-HCO3-同时升同时升高或者同时下降。

此时要正确认识混合性酸高或者同时下降此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、代偿公式、AGAG和潜在和潜在HCO3-HCO3-8/30/2024424.4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：正确使用公式必须要遵从以下步骤：①①必须首先通过动脉血必须首先通过动脉血pHpH、、PaCO2PaCO2、、HCO3-HCO3-三个三个参数，并结合临床确定原发失衡；参数，并结合临床确定原发失衡；②②根据原发失衡选用适宜公式；根据原发失衡选用适宜公式；③③将公式计算所得结果与实测将公式计算所得结果与实测HCO3-HCO3-或或PaCO2PaCO2相相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；酸碱失衡； ④ ④假设为并发高假设为并发高AGAG代酸的混合性酸碱失衡，那代酸的混合性酸碱失衡，那么应计算潜在么应计算潜在HCO3-HCO3-，将潜在，将潜在HCO3-HCO3-替代实测替代实测HCO3-HCO3-与公式计算所得的预计与公式计算所得的预计HCO3-HCO3-相比。

相比8/30/202443西南医院酸碱失衡预计值公式西南医院酸碱失衡预计值公式 代偿值预计公式代偿值预计公式 代偿时代偿时间间 代偿极限代偿极限代代 酸酸 PaCO2=40- PaCO2=40-〔〔24-HCO3-24-HCO3-〕〕×1.2±2 12-24×1.2±2 12-24小时小时 10mmHg 10mmHg代代 碱碱 PaCO2=40+(HCO3—24)×0.9±5 PaCO2=40+(HCO3—24)×0.9±5 55mmHg55mmHg呼酸呼酸 急急 性性 HCO3-=24+( PaCO2-40)×0.07±1.5 HCO3-=24+( PaCO2-40)×0.07±1.5 几几分钟分钟 30mEq/L 30mEq/L 慢慢 性性 HCO3-=24+( PaCO2-40)×0.4±3 3- HCO3-=24+( PaCO2-40)×0.4±3 3-5 5天天 45mEq/L 45mEq/L呼碱呼碱 急急 性性 HCO3-=24-(40- PaCO2)×0.2±2.5 HCO3-=24-(40- PaCO2)×0.2±2.5 几几分钟分钟 18mEq/L 18mEq/L 慢慢 性性 HCO3-=24-(40- PaCO2)×0.5±2.5 2- HCO3-=24-(40- PaCO2)×0.5±2.5 2-3 3天天 15mEq/L 15mEq/L8/30/202444新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡原发失衡 原发变化原发变化 代偿反响代偿反响 预计代预计代偿公式偿公式 代偿极限代偿极限 代酸代酸 HC03- ↓ PC02 ↓ PC02 =1.5 × HC03- +8±2 10mmHg 代碱代碱 HC03- ↑ PC02 ↑ Δ PC02 =0.9 × ΔHC03- ±5 55mmHg 呼酸呼酸 PC02 ↑ HC03- ↑ 急性：代偿引起急性：代偿引起HC03- ↑3~4mmHg 30mmol/L 慢性：慢性： ΔHC03-=0.35 × ΔPC02 ±5.58 42~45mmol/L 呼碱呼碱 PC02 ↓ HC03- ↓ 急性：急性： Δ HC03- =0.2 × ΔPC02 ±2.5 18mmol／／L 慢性：慢性： Δ HC03- =0.49 × Δ PC02土土1.72 12~15mmol／／L8/30/202445 在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。

限 所谓代偿极限，即为机体发挥最大代所谓代偿极限，即为机体发挥最大代偿能力所能到达的代偿值各型酸碱失衡预偿能力所能到达的代偿值各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限假设超过此极限，计代偿公式均有代偿极限假设超过此极限，不管不管pHpH正常与否均应判断为混合性酸碱失衡正常与否均应判断为混合性酸碱失衡8/30/202446 ●●代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡主要经主要经肺脏肺脏代偿，时间快，无代偿，时间快，无急慢性之分急慢性之分●●呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡病人主要是病人主要是肾脏肾脏代偿，因肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需最大代偿能力发挥需3 3～～5 5天，因此在临床上对天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于呼吸性酸碱失衡按时间小于3 3天或大于天或大于3 3天，分天，分成急慢性呼酸和呼碱急慢性呼酸或呼碱之间成急慢性呼酸和呼碱急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡其中慢性呼碱程度大于急性呼吸性酸碱失衡其中慢性呼碱代偿程度最大代偿程度最大 8/30/202447 举例：举例：pH7.39pH7.39、、PaCO270mmHgPaCO270mmHg、、HCO3-41mmol/LHCO3-41mmol/L分析：分析：①PaCO2 70①PaCO2 70＞＞40 mmHg40 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 HCO3-41 HCO3-41＞＞24mmol/L24mmol/L可能为代碱可能为代碱 pH 7.39 pH 7.39＜＜7.407.40，偏酸性，，偏酸性， 提示：可能为呼酸提示：可能为呼酸 ② ②假设用单纯性酸碱失衡公式计算：假设用单纯性酸碱失衡公式计算： △HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 △HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58 =0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58 预计预计HCO3-=24HCO3-=24＋＋10.5±5.58 10.5±5.58 =34.5±5.58=28.92 =34.5±5.58=28.92～～40.0840.08 实测实测HCO3-41HCO3-41＞＞40.08mmol/L40.08mmol/L，提示代碱存在，提示代碱存在结论：呼酸并代碱结论：呼酸并代碱 8/30/202448 举例举例:pH7.53:pH7.53、、PaCO239mmHgPaCO239mmHg、、HCO3-32mmol/L HCO3-32mmol/L 分析分析:HCO3-32:HCO3-32＞＞24 mmol24 mmol／／L,L,提示有代碱可能，提示有代碱可能，按代碱公式计算按代碱公式计算:△PaCO2=0.9×△HCO3-±5 :△PaCO2=0.9×△HCO3-±5 =0.9×(32-24)±5 =0.9×(32-24)±5 =7.2±5 mmHg =7.2±5 mmHg预计预计PaCO2=PaCO2=正常正常PaCO2PaCO2＋＋△PaCO2△PaCO2 =40 =40＋＋7.2±5=47.2±5 7.2±5=47.2±5 =52.2 =52.2～～42.2 mmHg42.2 mmHg实测实测PaCO2 39 mmHgPaCO2 39 mmHg＜＜42.2 mmHg42.2 mmHg提示：呼碱成立提示：呼碱成立 虽然此时虽然此时PaCO2 39 mmHgPaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的根底上合并相对呼碱。

可诊断为原发代碱的根底上合并相对呼碱 8/30/202449 举例举例: :pH7.39pH7.39、、PaCOPaCO2 224mmHg24mmHg、、HCOHCO3 3- -14 mmol/L14 mmol/L分析分析: :HCOHCO3 3- -1414＜＜24mmol/L24mmol/L，，PaCOPaCO2 22424＜＜40 mmHg40 mmHg pH 7.39 pH 7.39＜＜7.40,7.40,提示代酸存在提示代酸存在 按代酸预计代偿公式计算：按代酸预计代偿公式计算： PaCO PaCO2 2=1.5×HCO=1.5×HCO3 3- -＋＋8±28±2 =1.5×14 =1.5×14＋＋8±28±2 =21 =21＋＋8±28±2 =29±2 =29±2＝＝2727～～31 mmHg31 mmHg 实测实测PaCOPaCO2 22424＜＜27mmHg27mmHg提示提示: :呼碱存在。

虽然呼碱存在虽然pH 7.39pH 7.39在正常范围内，仍在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸可诊断为呼碱并代酸8/30/2024505.5.结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的为使诊断符的诊断，有时难免有错误的为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查合病人的情况，必须结合临床、其它检查及屡次动脉血气分析的动态观察及屡次动脉血气分析的动态观察 8/30/202451 举例举例:pH 7.45:pH 7.45、、PaCO2 52 mmHgPaCO2 52 mmHg、、HCO3-35 mmol/LHCO3-35 mmol/L分析分析: :根据动脉血气分析结果，判断为：根据动脉血气分析结果，判断为： HCO3- 35 HCO3- 35＞＞24 mmol/L24 mmol/L，可能为代碱，可能为代碱 PaCO2 52 PaCO2 52＞＞40 mmHg(5.33 kPa)40 mmHg(5.33 kPa)，可能为呼酸，可能为呼酸 pH7.45 pH7.45＞＞7.407.40，偏碱，偏碱结论结论: :代碱代碱 假设按代碱公式计算：假设按代碱公式计算：预计预计PaCO2PaCO2＝正常＝正常PaCO2PaCO2＋＋△PaCO2△PaCO2＝＝4040＋＋0.90.9〔〔35-2435-24〕〕±5±5＝＝49.9±549.9±5＝＝44.944.9～～54.9 mmHg54.9 mmHg实测实测PaCO2 52 mmHgPaCO2 52 mmHg在此代偿范围内。

在此代偿范围内结论结论: :代碱代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善故应判断为呼酸并代碱，也可称之治疗后，病情有明显改善故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2CO2排出后碱中毒〔排出后碱中毒〔post post hypercapnic akalosishypercapnic akalosis〕8/30/202452 必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、预计代偿公式、AGAG和潜在和潜在HCO3-HCO3-具体步骤为：具体步骤为：①①先用预计代偿公式计算出先用预计代偿公式计算出HCO3-HCO3-抑或抑或PCO2PCO2代偿范代偿范围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡；围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡；②②计算计算AGAG，判断是否并发高，判断是否并发高AGAG代酸；代酸；③③计算潜在计算潜在HCO3-HCO3-，揭示代碱并高，揭示代碱并高AGAG代酸和代酸和TABDTABD中中的代碱存在。

即判断并发高的代碱存在即判断并发高AGAG代酸的混合性酸碱代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在失衡中代碱存在，必须计算潜在 HCO3- HCO3-，用潜在，用潜在 HCO3-HCO3-替代实测替代实测 HCO3- HCO3-与预计代偿公式计算所得的与预计代偿公式计算所得的预计预计 HCO3- HCO3-相比，假设潜在相比，假设潜在 HCO3- HCO3-大于预计大于预计 HCO3-HCO3-，即可判断并发代碱存在；，即可判断并发代碱存在；④④结合临床综合分析判断结合临床综合分析判断8/30/202453酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡综合判断步骤l I、根据病史推断酸碱失衡lII、根据体征推断酸碱失衡lIII、根据化验检查推断酸碱失衡：lA．分析常规检验资料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等〕lB、分析血电解质检查资料：l1、HCO3- ：〔1)如升，考虑代碱和代偿性呼酸l (2)如降，考虑代酸或代偿性呼碱l2、K+： (1)如升，考虑酸血症l (2)如降，考虑硷血症8/30/2024543、、C1-，， (1)如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱 (2)如降，考虑代碱或代偿性呼酸如降，考虑代碱或代偿性呼酸4、阴离子间隙、阴离子间隙(AG)5、潜在、潜在HCO3- IV、分析血气酸硷指标测定值：核实酸碱数、分析血气酸硷指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否适据有否技术上的错误，查核代偿程度是否适宜，记住各类酸碱失衡时代偿限值。

宜，记住各类酸碱失衡时代偿限值酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡综合判断步骤8/30/202455七、样品的采集与保存七、样品的采集与保存 要获得准确的血气与要获得准确的血气与pH测定结果，除了测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可无视的重要环节样本的采集与保存是一个不可无视的重要环节 临床上常可见到因样品采集与保存不当造临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差成比仪器分析偏差更大的误差 8/30/2024561. 1. 样品的采集样品的采集 ⑴⑴样品采集的主要要求：样品采集的主要要求：●●合理的采血部位合理的采血部位●●严密隔绝空气严密隔绝空气●●病人处于安静状态下的抗凝血病人处于安静状态下的抗凝血●●抽血后立即送检抽血后立即送检●●病情许可病情许可, ,最好停止吸氧最好停止吸氧3030分钟分钟 后再采取后再采取, ,否那么应注明吸氧浓度否那么应注明吸氧浓度 8/30/202457⑵⑵采血部位与方法：采血部位与方法： 采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免以免PaCO2PaCO2下降。

首选的采血部位是动脉，如股下降首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可动脉、桡动脉或肱动脉均可 ● ●为防止肝素对血样的稀释而影响血气结果，为防止肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐 ● ●目前临床上常用消毒肝素液目前临床上常用消毒肝素液( (用生理盐水配用生理盐水配成成1000 U/ml) 2 ml1000 U/ml) 2 ml湿润注射器内壁并充满死腔湿润注射器内壁并充满死腔( (肝素含量约为肝素含量约为4040～～50 U)50 U) ● ●动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用或足跟，但目前临床上较少采用8/30/2024582.2.样品的保存样品的保存 采血后应尽快进行测定采血后应尽快进行测定 原那么上样品应在抽取后原那么上样品应在抽取后2020分钟内进行测分钟内进行测定，如果需要放置，那么应置于碎冰块中〔定，如果需要放置，那么应置于碎冰块中〔0℃0℃〕或放置冰箱内，最好不超过两小时。

〕或放置冰箱内，最好不超过两小时 8/30/202459 谢 谢8/30/202460。