课件-肺结核64091讲义整理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺结核,,,,肺结核,1,（一） 世界结核病现状,全球有1/3的人口既约20亿人感染了结核菌，发达国家50岁以上占大多数，而发展中国家小于50岁的结核发病率占3/4每年发生新病人约800万全球现有结核病人2000万，每年死于结核病者300万，大部分在发展中国家一） 世界结核病现状,2,（二）我国结核病的 现状,1，高感染率,年结核分枝杆菌感染率位0.72%，感染人口约5.5亿主要表现城市疫情高于农村2，高肺结核患病率,3，高耐药率,初始耐药率 18.6% 获得性耐药率 46.5%,初始耐多药率 7.6% 获得性耐多药率 17.1%,,,（二）我国结核病的 现状,3,4，死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核5，递降率低,6，中青年患病多,7，地区患病率差异大,,,4，死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核4,50年代初INH问世标志抗结核化疗时 代的到来，是人类与结核病斗争中的,里程碑,由于耐药结核菌的产生，结核菌与,人类,免疫,缺陷病毒,(HIV)的双重感染以及结核病控制规则的不完善，使全球结核病疫情呈明显上升趋势。

1993年WHO发布了全球结核病紧急状态宣言,WHO制定和启动特别项目积极推行全程督导短程化学治疗（DOTS）50年代初INH问世标志抗结核化疗时 代的到来，是人类与结核,5,我国肺结核疫情（每10万人口）,年代 患病率 涂阳患病率 1979 717 187 1984／1985 550 156 1990 523 134,1979－1990,每年平均递（％） 2.8 3.0,,,我国肺结核疫情（每10万人口）,6,[病因和发病机制],一、结核菌,属于分支杆菌，生长缓慢，涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5％－12％来苏接触2－12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。

将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类,,,[病因和发病机制],7,,感染途径,结核菌主要通过呼吸道传播传染源主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰传染的次要途径是经消化道进入体内其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见,感染途径,8,易感人群,机体自然抵抗力,获得性特异性抵抗力,,,易感人群,9,结核病在人群中的传播,影响传染性的因素,1, 患者排出结核分枝杆菌的多少2, 空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况3, 接触的密切程度和时间长短4,个体免疫力的状况,,,结核病在人群中的传播,10,化学治疗对结核病传染性的影响,化学治疗前,痰涂阳患者的细胞负荷为10,6,—10,7,/mL,化学治疗2周后 减少至原有菌量的5% 化学治疗4周后 减少至原有菌量的0.25% 化学治疗后结核菌活力减弱或丧失化学治疗对结核病传染性的影响,11,人体的反应性,,免疫与变态反应 ：人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性， 获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。

结核病的免疫主要是细胞免疫,,,人体的反应性,12,,结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应此时如用结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及,13,病理,,结核病的基本病变 结核菌侵入人体后引起炎症反应，结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质病理,14,,,,渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润,渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下,,,课件-肺结核64091讲义整理,15,变质为主的病变（干酪样坏死）常发生在渗出或增生性病变的基础上当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死变质为主的病变（干酪样坏死）常发生在渗出或增生性病变的基础上,16,,,结核病变的转归,,,吸收,纤维化,钙化和骨化,恶化,,,,,结核病变的转归,17,,,结核病灶的播散,,1、经淋巴管带至肺门淋巴结,2、进入血循环向全身播散,3、肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。

4、肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎结核病灶的播散,18,,,临床类型,肺结核分为五型,Ⅰ型 原发型肺结核,Ⅱ型 血行播散型肺结核,Ⅲ型 浸润型肺结核,Ⅳ型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）,Ⅴ型 结核性胸膜炎,,,临床类型,19,,,原发型肺结核,,当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶,多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎,原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死,肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征,,,原发型肺结核,20,,,原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人,症状多轻微而短暂,X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,,,,原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城,21,,,血行播散型肺结核,,多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶（如泌尿生殖道的干酪样病灶）溃破到血管引起血行播散型肺结核,22,,,急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。

X线显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺,,,急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，,23,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,24,,,亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部,临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，X线检查时才发现此时病灶多较稳定或已硬结愈合亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免疫力较高，少量结核菌分,25,,,,浸润型肺结核,,原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡只有当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）,,与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）浸润型肺结核,26,,,1、续发型肺结核以浸润型最为常见，,2、多为成年患者3、临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异4、病灶多在锁骨上下、X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊1、续发型肺结核以浸润型最为常见，,27,,,4、当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散。

5、浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎6、干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”4、当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液,28,,,慢性纤维空洞型肺结核,,肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核,29,,,1、病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源2、X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影纵隔向病侧牵引邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）1、病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带,30,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,31,,,肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。

当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈；反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺原性心脏病等肺结核的演变过程就是人体与结核菌相,32,,,结核性胸膜炎,,,结核性胸膜炎,33,,,临床表现,一、,症状,（,一）,、全身性症状：,表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经临床表现,34,,,（,二,）呼吸系统症状,1、,咳嗽、咳痰 ：,一般有干咳或只有少量粘液痰,2、咯血 ： 约1／3病人有不同程度咯血,3、,胸痛：,当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重4、,呼吸困难,,,慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难二）呼吸系统症状,35,,,二、,体 征,,早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音,,,二、体 征,36,,,因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音,,当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊,而对侧可有代偿性肺气肿征。

因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶,37,,并发症,,脓气胸、肺气肿、自发性气胸、肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭、结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等课件-肺结核64091讲义整理,38,,,实验室和其他检查,,,实验室和其他检查,39,,,结核菌检查,,1、痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据2、痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）,,,结核菌检查,40,,,若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社会传染源痰菌量较少（每毫升1万条以下），可用集菌法培养法,聚合酶链反应（PCR）方法,结核菌抗原和抗体检测,,,若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社,41,,,影像学检查,胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助影像学检查,42,,,活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓度不一） 、干酪性肺炎、空洞,,非活动性病变：增殖性病灶、纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰）,,,活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模,43,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,44,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,45,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,46,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,47,,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,48,,,结核菌素（简称结素）试验,旧结素（old tuberculin，OT）,纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）,〈5 mm 阴性,5-9mm 弱阳性,10-19mm 阳性,〉20mm或出现水疱坏死 强阳性,,,结核菌素（简称结素）试验,49,,,阳性:,1、强阳性常表示为活动性结核病,2、阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病,3、3岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病,4、2年内从〈10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，可认为有新感染,,,阳性:,50,,,阴性:,1、没有结核菌感染,2、结核菌感染4周内,3、应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳,4、严重结核病、各种重危患者,5、淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰,,,阴性:,51,,,纤维支气管镜检查,,,纤维支气管镜检查,52,,,诊 断,,痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。

X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法,,,,诊 断,53,,,肺结核分为五型,Ⅰ型 原发型肺结核,Ⅱ型 血行播散型肺结核,Ⅲ型 浸润型肺结核,Ⅳ型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）,Ⅴ型 结核性胸膜炎,,,肺结核分为五型,54,,,病变范围及空洞部位,,按右、左侧，分上、中、下肺野记述右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下一侧无病变者，以“（一）”表示,,,病变范围及空洞部位,55,,,痰结核菌检查,,痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查痰结核菌检查,56,,,活动性及转归,进展期：,应具备下述一项：,1、新发现的活动性病灶2、病变较前恶化、增多3、新出现空洞或空洞增大4、痰菌阳性,好转期：,备下述一项为好转：,1、病变较前吸收2、空洞闭合或缩小3、痰菌转阴,稳定期：,病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次）达6个月以上；如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性一年以上,,,活动性及转归,57,,,诊断举例：,浸润型肺结核（上0中）／（上）涂（＋）,进展期,,,诊断举例：,58,,,鉴别诊断,,,鉴别诊断,59,,,肺癌,中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。

周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断,,,肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴,60,,,肺炎,细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，血象高， 病变多位于下肺，在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失肺炎 细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外,61,,,肺脓肿,下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效,,,肺脓肿下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别后者起病较急,62,,,慢性支气管炎,,老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性慢性支气管炎,63,,,支气管扩张,,支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。

支气管扩张,64,,,其他发热性疾病,,,,其他发热性疾病,65,,,预 防,,,预 防,66,,,治疗,,抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，传统的休息和营养疗法都只起辅助作用治疗抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，传统,67,,,化疗原则,早期、联用、适量、规律和全程,,,化疗原则 早期、联用、适量、规律和全程,68,,,异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂,,,异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂69,,,常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,,药名 每日剂量 主要副反应,异烟肼 0.3 周围神经炎偶有肝功害,利福平 0.45-0.6* 肝功损害，过敏反应,链霉素 0.75-0.1△ 听力障碍、眩晕、肾功损害,吡嗪酰胺 1.5-2.0 胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，,关节痛,乙胺丁醇 0.75-1.0** 视神经炎,对氨水杨酸钠 8-12*** 胃肠道不适，过敏反应、肝功损害,,,常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,70,,,化 疗方法 ：,“标准”化疗 短程化疗,间歇用药 督导用药,,常规化疗：使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。

短程化疗：强化期可用三联HRZ、四联HRZS（E）、五联HRZSE，巩固期可用三联HRZ、二联HR，疗程6－9个月,,,化 疗方法 ：,71,,,常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,,药名 每日剂量 主要副反应,异烟肼 0.3 周围神经炎偶有肝功害,利福平 0.45-0.6* 肝功损害，过敏反应,链霉素 0.75-0.1△ 听力障碍、眩晕、肾功损害,吡嗪酰胺 1.5-2.0 胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，,关节痛,乙胺丁醇 0.75-1.0** 视神经炎,对氨水杨酸钠 8-12*** 胃肠道不适，过敏反应、肝功损害,,,常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,72,,,化疗方案,初治病例,2S（E）HRZ／4HR,2S（E）HRZ／4H,3,R,3,,2S,3,（E,3,）H,3,R,3,Z,3,／4H,3,R,3,2HSP（E）／10HP（E）1HS／11H,2,S,2,化疗方案,73,,,复治病例,2S（E）HRZ／4HR 初治规则治疗失败的病人，,可用2S,3,H,3,R,3,Z,3,E,3,／6H,3,R,3,E,3,。

慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用,,,,复治病例2S（E）HRZ／4HR 初治规则治疗失败的病人，,74,,,化疗方案,1，初治涂阳肺结核治疗方案,2EHRZ/4HR,2E,3,H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,2，,2、复治涂阳肺结核治疗方案 2HRZSE/4—6HRE,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,,3，初治涂阴肺结核治疗方案,2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3,,,,,化疗方案,75,,,对症治疗,毒性症状；干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生,,,对症治疗毒性症状；干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜,76,,,咯血,病人安静休息、消除紧张情绪， 年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药,咯血较多，应采取患侧卧位,脑垂体后叶素,纤维支气管镜下止血,支气管动脉栓塞,手术,注意保持呼吸道的通畅，以防窒息,,,咯血,77,,,手术治疗,对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除,,,手术治疗对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧,78,,,预 防,,,预 防,79,,,为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。

卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合有效化学药物治疗（简称化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，抓好发现病人、正确治疗和卡介苗接种，这些措施十分重要,,,为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切,80,,,,,,课件-肺结核64091讲义整理,81,。