《伤口愈合新进展与美容缝合技术》课件.pdf

内容提要内容提要 伤口愈合新进展伤口愈合新进展 1 瘢痕形成的原因及干预措施瘢痕形成的原因及干预措施 2 美容缝合技术美容缝合技术 3 皮瓣皮瓣 4 伤口愈合新进展伤口愈合新进展 伤口的特性伤口的特性 急性创伤 慢性创伤 •外科手术伤口 •创伤 •烧伤 • 糖尿病足溃疡 •下肢静脉性溃疡 • 动脉腿部、足部 溃疡 • 外科手术污染 • 长手术时间 • 延误处理的创伤 • 细胞坏死或异体组织 •细胞坏死或异体组织 (通常组织处于缺氧状 态） •时间长 •创伤面积大或深 •处于易感染区域 类型类型 特性特性 外科手术切口外科手术切口 表皮层 真皮层 皮下脂肪 筋膜、肌肉 层次层次 组织组织/ /修补特性修补特性 —— 皮下组织皮下组织 •主要成分为脂肪，也含有较多纤维组织 •分布到皮肤的血管、淋巴管和神经由皮下组织中通过 •通常需要14天完全愈合 •皮下组织含丰富水份 组织组织/ /修补特性修补特性 —— 皮肤皮肤 •覆盖人体外表面，主要分为两层，表皮、真皮 •原则上真皮是皮肤的支撑结构真皮血供丰富，对创伤敏感，而表皮无血供，含极少水份 •本质上7-10天愈合，但是再长的时间也不能使其张力完全恢复。

伤口愈合的过程伤口愈合的过程 • 炎症炎症期期：： – 此阶段约为1~5天,组织无足够的抗张强度,其对合主要依靠缝合材料 • 增生期：增生期： – 此阶段约为5~14天,胶原开始沉积,使伤口的抗张力强度迅速增加 • 成熟期：成熟期： – 术后14天时，伤口的抗张力强度是最终的25%40~50天时，亦只能达正常50%，伤口的最后只能达到正常组织抗张力强度的80%左右 创口一期愈合的阶段创口一期愈合的阶段 渗出性渗出性/炎症炎症 增生期增生期 重塑期重塑期  0-5 天天  仅靠仅靠缝合材料将创口 保持在关闭状态  缝线 – 抗拉强度高  5- 14 天天  胶原逐渐取代缝线稳 定创口  缝线- 抗拉强度高  7-14 天天-1 年年  缝合材料变得不 相关  异物-副作用 创口二期愈合的阶段创口二期愈合的阶段 渗出渗出 (炎症炎症) 增生期增生期 重塑期重塑期 周周 月月 天 组织的不同愈合时间引导组织修复材料的选择组织的不同愈合时间引导组织修复材料的选择 14-28 days 7-14 days 7-14 days 8-12 weeks *Minimum healing times shown here are for healthy individuals without medical complications. 14-28 天天 7-14 天天 7-14 天天 8-12 周周 周周 5-7 天天 5-7 天天 创口愈合的阶段创口愈合的阶段 ECM = 细胞外基质; MMP = 金属蛋白酶; TIMP = 金属蛋白酶组织抑制因子 Enoch S and Leaper DJ. Surgery. 2008;26:31-37. 0.1 0.3 1 3 10 30 100 300 创口产生后天数创口产生后天数 (对数对数) 进一步合成细胞外基质 MMP和TIMP活性 IV 重塑和疤痕形成 最大反应最大反应 V 疤痕成熟 中性粒细胞 细胞吞噬 淋巴细胞 巨噬细胞 II 炎症期 细胞外基质形成 血管生成和肉芽组织 形成 再内皮化 凝血 血小板活化 I 止血 一个或多者阶段的异常可能导致慢性创口的形成 这些阶段的异常可能导致肥厚性疤痕和疤痕 疙瘩的形成 III 增生期 细胞和生长因子细胞和生长因子 瘢痕形成的原因及干预措施瘢痕形成的原因及干预措施 怎样获得良好的伤口愈合怎样获得良好的伤口愈合 1、切口设计合理 2、手术操作精细、微创 3、科学的缝合技术 —合理选择缝合材料 —采用先进的皮下缝合皮下缝合技术 —合理采用缝合表皮方法 —合理选用敷料 整形外科医生最关注术后瘢痕；整形外科医生最关注术后瘢痕； 且病人对于术后“无痕”期待较高且病人对于术后“无痕”期待较高 •瘢痕形成的原因包括: •整形外科医生的本职就是实现术后“无痕” –基因、瘢痕体质 –病人的健康状况 •吸烟会对伤口愈合有负面效果 •营养不良不利于伤口愈合 –手术类型及技巧 –手术部位 •有些部位较易形成瘢痕 对瘢痕的忧虑对瘢痕的忧虑 整形美容手术整形美容手术 其他外科手术其他外科手术 高高 低低 容易形成瘢痕的部位容易形成瘢痕的部位 可以看出，前胸和后背是容易形成 瘢痕的部位 9.7% 1.2% 2.4% 47.2% 3.4% 36.6% 0.5% 瘢痕形成机理瘢痕形成机理 17 缝线产生组织反应 感染 供血不足 炎症 伤口有张力 伤口愈合不好 形成瘢痕 整形外科医生可以带来良好的伤口愈合效果整形外科医生可以带来良好的伤口愈合效果 •虽然“好”的瘢痕并不存在，但是还是可以区分好坏 18 坏坏 •很明显 •会疼痛或发痒 •伤口突出 •组织变硬 •瘢痕宽 •与周围肌肤颜色差异大 •不规则 好好 •不明显 •无痛感 •伤口平整 •组织柔软 •瘢痕细 •颜色与周围肌肤相近 •线型 影响瘢痕效果的外科手术因素影响瘢痕效果的外科手术因素 19 影响瘢痕效果的外科手术因素外科手术因素包括: •无创操作无创操作 •手术切口的方向手术切口的方向: 与张力方向平行 • 缝线的选择缝线的选择 –缝线材质：丝线通常带来较严重瘢痕 –可吸收缝线的张力支撑时间 –根据组织愈合周期选择不同张力周期的可吸收缝线，减少伤口异体残留 –皮肤层的不可吸收缝线需尽快拆除 缝线数量的使用缝线数量的使用 –足够的缝线数量以达到伤口减张 –长度适度减少组织穿越拉伤 –适度的打结长度节约手术时间 无创操作无创操作 1. 切开真皮随意或由于刀钝多次反复，用不锋利的剪刀反复切开真皮随意或由于刀钝多次反复，用不锋利的剪刀反复 碾锉，挤压真皮组织碾锉，挤压真皮组织 2. 电刀反复电凝，灼烧真皮；或由于采用福尔马林等消毒剂电刀反复电凝，灼烧真皮；或由于采用福尔马林等消毒剂 熏蒸电刀等反复使用的手术器械，不经擦洗将消毒剂带入熏蒸电刀等反复使用的手术器械，不经擦洗将消毒剂带入 伤口伤口 3. 手术为止血或牵拉使用血管钳反复钳夹真皮组织手术为止血或牵拉使用血管钳反复钳夹真皮组织 手术切口方向与张力方向平行手术切口方向与张力方向平行 瘢痕干预措施瘢痕干预措施 •减少皮肤层次的张力 在众多形成瘢痕特征和影响瘢痕宽度的因素中，张力，是首要因 素。

1983年,R.C.Wray的一项研究表明，伤口对合所需张力与一年后瘢 痕的形成宽度呈现明显的相关性 •皮下（真皮层）无异物残留 在 缝合材料的选择上可以考虑可吸收缝合线的使用，减少皮下异 物残留，从而减轻瘢痕的形成 缝合材料对比缝合材料对比 可吸收缝合材料可吸收缝合材料 名称 材料 抗拉力强 度 组织反 映 操作性 结牢 靠性 吸收时间 胶原（普通镀铬） 牛肌腱 差 +2 差 差 2周以上 肠线 动物胶元 差 +4 差 差 2周以上 蛋白线 动物胶元 差 +3 差 差 2周以上 抗菌薇乔 聚糖乳酸+三氯生 抗菌涂层 好 +1 好 好 2个月 普迪思 聚二氧六环酰胺 好 +1 一般 一般 6个月 单乔 Polyglicaprone 25 一般 +1 好 好 3个月 缝合材料对比缝合材料对比 不可吸收缝合材料不可吸收缝合材料 名称 材料 编制 组织反映 可操作性 结牢靠性 丝线 丝 多股 ＋4 好 好 爱惜良 尼龙 单股 ＋2 一般 一般 尼龙 尼龙 单股 ＋2 好 一般 普理灵 聚丙烯 单股 ＋1 一般 好 爱惜邦 聚酯 多股 ＋2 好 好 不锈钢 不锈钢 单股 ＋1 差 好 美容缝合技术美容缝合技术 •用可吸收线缝合脂肪，防止出现死腔 •用不可吸收缝线或可吸收缝线对皮肤进行缝合 一般一般缝合原则缝合原则 美容整形手术的基本原则美容整形手术的基本原则 •无菌手术原则 •爱护组织和微创操作原则 •无张力或减张缝合原则 – 根据不同组织愈合周期选择不同张力的缝线 •精确缝合 – 等距缝合 •无死腔原则 •保证组织血供及彻底止血原则 间断缝合法间断缝合法 •方法： –每缝一针即打结，缝线互不相连 –缝合时进针角度应与皮面垂直，稍多带些皮下组织，使创缘平整并稍外翻 –针距4mm，边距2mm –拆线时，各线一一剪除，抽出 •优点： –容易、简单、危险小 •缺点： –如果缝得太表浅，可导致伤口缝合缘内翻，缝合张力大时，可形成蜈蚣样缝线瘢痕 •缝线选择： –不可吸收缝线 •聚丙烯（普理灵PROLENE） •尼龙线（爱惜良ETHILON) 连续缝合 间断缝合 缝线污染可以增加感染的风险缝线污染可以增加感染的风险 29 优势优势 •张力分布更好，组织扭曲更少 •缝合更快，缩短手术时间 •费用更低 •材料更少，降低异物的引入 劣势劣势 •如果有缝线断裂，则创口关闭失败的风险增 加 优势优势 • 可以用于关闭不规则区域 • 可以将感染扩散的风险降到最低，允许 拆除被感染的缝线 • 如果只有一针缝线断裂，创口关闭失败 的风险更低 劣势劣势 • 线结增加异物材料和并发症的风险 • 耗时 水平褥式缝合水平褥式缝合 •方法： –缝针距伤口边缘0.5－1mm垂直刺入皮肤并深达缺损深处，穿过深部缺损，以相等的边距从伤口对侧缘穿出 –再于同侧以相等边距进针，垂直刺入皮肤并深达缺损深处，穿过深部缺损，以相等的边距从伤口对侧缘穿出 –双重方结系之 •优点： –降低伤口张力，关闭死腔，并进一步加强伤口边缘外翻 •缺点： –属于绞窄缝合，其张力可压窄组织。

因此在背部、臀或胸部张力较大时采用 •缝线选择： 不可吸收缝线: 聚丙烯（普理灵PROLENE）/尼龙线（爱惜ETHILON) 垂直褥式缝合垂直褥式缝合 •方法： –缝针距伤口边缘0.5－1cm垂直刺入伤口深处，然后通过伤口基底，从伤口对侧缘穿出（穿出的边距与进针相等） –再返转针的方向，从伤口的同侧，边距更近一些(0.1－0.3cm)刺入皮肤，这时缝针及缝线仅表浅地穿过真皮并从另一侧等距离穿出 –拉紧缝线，使伤口边缘靠拢，同时消除死腔使伤口边缘外翻 •优点： –可以加强有明显张力的皮肤外翻，以及关闭因深部组织缺损而形成的死腔 –对创缘的血运影响较小 •缺点： –是一种缝合线上有明显张力的减张缝合，容易产生瘢痕 –缝线选择：不可吸收缝线—聚丙烯（普理灵PROLENE）尼龙线（爱惜良ETHILON) 连续锁边缝合法连续锁边缝合法 •方法： –从一侧边缘进针，另一侧边缘穿出，针线从绕的线圈内穿出 –拉紧缝合线再缝下一针，连续锁边缝合数针，不必打结 •优点： –缝合较快，省时间 •缺点： –如一断裂，可使较长一段线松脱 –缝合结束后不能进行修正 •缝线选择： –不可吸收缝线 •聚丙烯（普理灵PROLENE） •尼龙线（爱惜良ETHILON) 埋没垂直褥式缝合法埋没垂直褥式缝合法 •方法： — 垂直褥式埋没缝合法 （浅筋膜及真皮层减张缝合） • 优点： — 缝合外观如“倒梯形”，两侧切 口严密 对合， 并轻度外 翻 — 包含较多真皮及皮下组织，有效地将伤口张力分散至周围 皮肤中 — 线结位于浅筋膜深面，真皮层内亦无异物，降低感染，炎 症反应，伤口裂开等风险，有助于减少瘢痕的形成 • 缝线选择： — 抗菌薇乔（可吸收线） 改良埋没垂直褥式缝合改良埋没垂直褥式缝合 改良埋没垂直褥式缝合改良埋没垂直褥式缝合 • 原理： — 在缝合前修正伤口，减掉部分脂肪和皮下组织 使伤口呈梯形 — 缝合时，真。